Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця - кардіологія в щоденній практиці

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця полягає в реваскуляризації міокарда - відновлення порушеного кровопостачання ділянок міокарда, а також в лікуванні виниклих ускладнень ІХС: аневризм серця, тромбозів, недостатності клапанів і т. Д. Реваскуляризація міокарда, як і фармакотерапія ішемічної хвороби серця, переслідує три основні цілі : поліпшення прогнозу захворювання, зменшення симптомів хвороби і поліпшення якості життя пацієнта.

Методи реваскуляризації міокарда:

прямі (пряма реваскуляризація) - відновлення кровотоку по природним, вже існуючим шляхам (тобто коронарних артерій);

непрямі (непряма реваскуляризація) - створення додаткових шляхів кровотоку в обхід уражених артерій.

Найбільш поширений метод прямої реваскуляризації - черезшкірне втручання на коронарних артеріях, непрямий - коронарне шунтування. У кожного методу реваскуляризації є свої переваги і недоліки, а також показання та протипоказання. Основними факторами, що визначають вибір того чи іншого методу, є вираженість симптомів, характер ураження і індивідуальний серцево-судинний ризик. З хірургічної точки зору важливий фактор - технічна можливість виконання втручання, що має на увазі не тільки необхідну обладнання, а й характер ураження коронарних артерій. Крім того, при виборі методу реваскуляризації враховують супутні захворювання, а також бажання самого пацієнта. Рішення про необхідність і способі хірургічного лікування ІХС зазвичай приймають спільно кардіологи і кардіохірурги.

• Основні показання до реваскуляризації міокарда:

стеноз стовбура лівої коронарної артерії;

еквівалент стенозу стовбура лівої коронарної артерії - гемодинамічно значущі стенози передньої міжшлуночкової артерії і огинаючої артерії;

гемодинамічно значущі стенози магістральних судин.

• Основні протипоказання до реваскуляризації міокарда:

дифузне ураження коронарних артерій;

стеноз однієї або двох коронарних артерій без вираженого проксимального звуження передньої міжшлуночкової артерії, при наявності легких симптомів стенокардії або відсутності адекватної медикаментозної терапії;

прикордонні стенози коронарних артерій (крім стовбура лівої коронарної артерії) і відсутність ознак ішемії міокарда при неінвазивному дослідженні;

гемодинамически незначущі стенози; високий ризик періопераційних ускладнень і смерті;

онкологічні захворювання (протипоказання оцінюють індивідуально, з урахуванням обраного методу реваскуляризації).

Перераховані вище протипоказання враховують, як правило, при чрескожних втручаннях на коронарних артеріях і при коронарного шунтування. Але для інших методів реваскуляризації, наприклад лазерної, деякі з протипоказань, навпаки, стають показаннями.

Черезшкірні втручання на коронарних артеріях

Впровадження в практику чрескожних втручань на коронарних артеріях відкрило новий розділ медицини - инвазивную кардіологію. З 1977 року, коли A. Gruentzig вперше виконав катетерного дилатацію коронарних артерій, кількість подібних операцій зростає, досягаючи, за останніми даними, понад 1 млн в рік. Цей метод лікування ІХС не вимагає тривалої госпіталізації, проводиться під місцевою анестезією, що істотно знижує витрати на лікування і час реабілітації.

Розвиток нових технологій в цій галузі дало можливість проводити маніпуляції на коронарних артеріях під контролем інтрасосудістого ультразвуку, що значно підвищує якість втручання і знижує можливість періопераційних ускладнень.

Черезшкірні втручання на коронарних артеріях включають в себе наступні основні маніпуляції, що відновлюють кровотік по ураженим артеріях:

балонна ангіопластика коронарних артерій;

ендопротезування (стентування) коронарних артерій;

безпосереднє інтрасосудістое вплив на атеросклеротичної бляшки.

Балонна ангіопластика коронарних артерій

Метод полягає в роздуванні балона-катетера в області стенозу коронарної артерії.

Ендопротезування (стентування) коронарних артерій

Після ангіопластики ураженої ділянки артерії в цю область встановлюють ендопротез - стент, який представляє собою металеву перфоровану трубочку (циліндр), що вводиться в просвіт судини в згорнутому вигляді і розкривається в цільовому місці. Своєю назвою стент зобов'язаний англійському стоматолога Ч. стента, вперше створив і застосував його на практиці.

Стент є механічною перешкодою для стенозирования, притискає розшароване при ангіопластики інтиму артерії, розширюючи просвіт артерії сильніше, ніж при ангіопластики.

Застосування стентів значно покращує результати лікування, знижує ризик несприятливих наслідків операції: рестеноз коронарних артерій спостерігається на 30% рідше, ніж при ангіопластики, отже, зменшується необхідність в повторній реваскуляризації цільової артерії.

Безпосередній вплив на атеросклеротичної бляшки

Для безпосереднього впливу на атеросклеротичних бляшку застосовують різноманітні інтрасосудістие методи: випалювання лазером, руйнування спеціальними бурами, зрізання бляшки атеротоміческім катетером і ін.

• Показання для чрескожних втручань на коронарних артеріях:

гемодинамічно значущі стенози в одній або декількох коронарних артеріях, доступні для катетерних технологій;

оклюзії коронарних артерій невеликий давності (до 3-6 місяців);

порушення прохідності коронарних шунтів;

гострий коронарний синдром (після невдалого тромболізису або замість нього).

• Протипоказання для чрескожних втручань:

ураження стовбура лівої коронарної артерії, при якому краще коронарне шунтування (проте в ряді клінічних ситуацій можливі ангіопластика і стентування стовбура);

обмежені технічні можливості, наприклад відсутність стентів при потенційну необхідність їх застосування;

анатомічні особливості ураження - протяжні оклюзії, виражений кальциноз, дифузне ураження коронарних артерій;

аневризма лівого шлуночка, що вимагає хірургічного лікування, особливо в поєднанні з внутрішньосерцевих тромбозом; наявність протипоказань до коронарної ангіографії.

• Переваги чрескожних втручань на коронарних артеріях

Більш короткий у порівнянні з коронарним шунтуванням період реабілітації, обумовлений відсутністю порожнинної операції і необхідності застосування штучного кровообігу, як наслідок - ускладнень, пов'язаних з ними.

При вдалих втручаннях їх безпосередня клінічна ефективність велика: зменшується частота виникнення нападів, аж до їх повного зникнення, знижується функціональний клас стенокардії, поліпшується скорочувальна функція міокарда, що в комплексі призводить до зменшення обсягу медикаментозного лікування, підвищенню толерантності до фізичних навантажень і поліпшення якості життя пацієнтів .

• Недоліки чрескожних втручань на коронарних артеріях

Питання про запобігання рецидиву ІХС після чрескожних втручань залишається зараз невирішеним. За різними даними частота рецидивів коливається від 32 до 40% протягом 6 місяців після операції. Рестеноз виникають у зв'язку з проліферацією гладком'язових клітин в області ангіопластики і / або судинного тромбозу. Частоту рецидивів (рестенозов і реокклюзій цільових коронарних артерій) істотно знижує ендопротезування (стентування) коронарних артерій, особливо стенти з лікарським покриттям (паклітаксел, сиролімус, еверолімус і ін.), Що перешкоджає проліферації і утворенню тромбів.

Залишається необхідність досить тривалої антитромбоцитарної терапії.

• Віддалені результати чрескожних втручань на коронарних артеріях: черезшкірні втручання мають перевагу перед фармакотерапією ІХС протягом декількох років після втручання. У міру збільшення термінів відмінності зникають.

Метод полягає в створенні нових шляхів кровотоку (шунтів) в обхід стенозированного ділянки коронарної артерії. Дистальний кінець шунта підшивають до коронарної артерії нижче стенозированного ділянки (дистальний анастомоз), проксимальний - безпосередньо до аорти (проксимальний анастомоз).

Для шунтування використовують венозні трансплантати (аутів) і артеріальні (внутрішні грудні артерії, променеві артерії, шлунково-сальникові, нижні надчеревній). При цьому для деяких артеріальних трансплантатів (наприклад, внутрішньої грудної артерії) частіше за все не потрібно створювати проксимальний анастомоз - кровотік здійснюється безпосередньо з русла артерії. Артеріальні трансплантати мають переваги перед венозними: вони практично не схильні до ризику дисфункції протягом багатьох років після операції.

Обсяг коронарного шунтування визначається кількістю уражених артерій, що постачають кров'ю життєздатний міокард. Кожна ишемизированную зона повинна бути реваскулярізірована. Шунтування підлягають магістральні артерії і їх великі гілки першого порядку діаметром не менше 1,5 мм. Відновлення кровопостачання в зоні постінфарктного кардіосклерозу в більшості випадків вважається недоцільним.

Коронарне шунтування зараз можна здійснювати і в умовах штучного кровообігу, і без нього - на працюючому серці. В останні роки все більшого поширення набуває так зване міні-інвазивне шунтування з використанням малих доступів і спеціальної хірургічної техніки, що дозволяє істотно скоротити терміни реабілітації пацієнта і знизити кількість ускладнень.

• Показання до коронарного шунтування:

при стенокардії ФК I-II

стеноз стовбура лівої коронарної артерії;

еквівалент стенозу лівої коронарної артерії: гемодинамічно значущі стенози передньої міжшлуночкової артерії і огинаючої артерії;

проксимальний стеноз передньої міжшлуночкової артерії понад 70%, ізольований або в поєднанні зі стенозом будь-якої великої гілки (правої коронарної артерії або гілки лівої коронарної артерії);

при стенокардії ФК III-IV

стеноз стовбура лівої коронарної артерії;

еквівалент стенозу лівої коронарної артерії - гемодинамічно значущі стенози передньої міжшлуночкової артерії і огинаючої артерії;

двухсосудістое поразку з фракцією викиду менше 50% або очевидної ішемією міокарда;

однососудістое поразку з великою зоною ішемізованого міокарда;

рефрактерна до медикаментозного лікування стенокардія;

медикаментозна терапія не забезпечує контроль стенокардії;

неінвазивні методи демонструють широку поширеність зони ішемії;

висока ймовірність успіху при допустимому ризику періопераційних ускладнень;

згоду пацієнта (за наявності медичних показань) на цей метод реваскуляризації після отримання вичерпної інформації про ризик ускладнень.

• Протипоказання до коронарного шунтування:

дифузне ураження коронарних артерій;

відмова пацієнта від втручання.

2. Значне порушення функції лівого шлуночка (ФМ менше 35%, КДД в ЛШ понад 25 мм рт. Ст.) Не є протипоказанням, однак погіршує прогноз операції.

3. Перенесений інфаркт міокарда не є протипоказанням.

4. Недоцільно рекомендувати коронарне шунтування пацієнтам, у яких ризик періопераційної смерті перевищує розрахункову щорічну смертність.

Основні причини рецидивів ІХС після коронарного шунтування: прогресування атеросклерозу з ураженням нових (нешунтірованних) коронарних артерій, а також коронарного русла, розташованого дистальніше функціонуючого шунта; дисфункція шунтів (частіше венозних).

• Результати коронарного шунтування

Коронарне шунтування покращує прогноз захворювання тільки в наступних клінічних ситуаціях:

наявність стенозу стовбура лівої коронарної артерії;

проксимальні стенози трьох основних коронарних артерій;

стеноз двох магістральних артерій, одна з яких передня міжшлуночкової артерія;

дисфункція лівого шлуночка.

В інших клінічних ситуаціях коронарне шунтування не має переваг перед фармакотерапією за впливом на прогноз захворювання, однак має значні переваги щодо поліпшення якості життя.

• Показання до хірургічного лікування при наявності аневризми лівого шлуночка: всі перераховані вище фактори для стенокардії в поєднанні з важкими шлуночковими порушеннями ритму серця; тромбозом лівого шлуночка; серцевою недостатністю другого ступеня і вище (по NYHA).