Хірургічне лікування аденоми простати (операції передміхурової залози)

Показання до хірургічного лікування випливають з клінічної картини: поступове збільшення кількості залишкової сечі, завзята інфекція, рецидивні напади затримки сечі, рясна гематурія, множинні камені запростатіческого простору, різке почастішання нічного сечовипускання, що порушує сон, - всі ці симптоми вказують на необхідність операції. Затягувати хірургічне лікування не рекомендується, так як буде прогресивно погіршуватися ниркова функція.

Протипоказаннями до операції є важкі форми печінкової або серцевої недостатності, тромбоз вінцевих судин серця, аневризма аорти, далеко зайшли форми атеросклерозу мозкових судин, легеневе серце. Багато з цих протипоказань є тимчасовими і хворий може бути підготовлений до операції відповідним лікуванням.

Вибір методу операції не повинен бути шаблонним; кожному хворому показаний свій метод хірургічного втручання.

В даний час застосовують такі типи хірургічного лікування.
1. двухмоментное операція по Федорову - Хольцову. Ця операція показана ослабленим хворим з поганою ниркової функцією, коли потрібне тривале дренування. Перший етап - накладення надлобкового свища на термін, необхідний для поліпшення ниркової функції (від трьох тижнів до шести місяців). Другий етап - чреспузирная енуклеація аденоми. Недолік цього типу операції - тривалість перебування з дренажем.

2. Одномоментная чреспузирная аденомектомія по Фрейеров (рис. 15). Ця операція відрізняється простотою підходу; летальність при ній знизилася до 1,8% (по А. Я. Абрамяном). Останнім часом вона доповнена рядом прийомів, спрямованих до забезпечення гемостазу шляхом накладення швів на краю простатичного ложа або ушивання ложа. Гемостаз при цій операції забезпечується також застосуванням катетера з балоном типу Померанцева - Фолея (рис. 16). Зменшення крововтрати веде також до зменшення кількості таких післяопераційних ускладнень, як сепсис або ниркова недостатність [Уокер (К. Walker)].

Мал. 15. Операція Фрейера (зліва внизу - схеми видалення аденоми): 1 - вказівний палець лівої руки введений в пряму кишку і піднімає аденому догори; вказівний палець правої руки введений у внутрішнє отвір сечовипускального каналу (зліва вгорі - схема введення пальця через операційне отвір в черевній стінці і сечовому міхурі); 2 - аденома передміхурової залози, вид зверху, в центрі аденоми - внутрішній отвір сечівника; 3 - вказівний палець правої руки рухом вперед розриває коміссуру; 4-7 - етапи виділення аденоми з капсули: зліва (4), збоку (г), ззаду (6); виділення нижнього полюса до сечівника, який надривають (7); 8 - аденома виділена і видалена, видно її ложе.

Мал. 16. Гемостатичний катетер з балоном типу Померанцева-Фолея.

Мал. 17. Операція Харріса - Гринчака з ушиванням ложа: 1 - накладення гемостатических швів; 2 - накладення поперечного шва на ложе; 3 - накладення другого поперечного шва, який закриває ложе передміхурової залози.

4. Ретролобковая аденомектомія (рис. 18) вперше запропонована А. Т. Людський і розроблена міллінов (Т. Millin). Операція ця тривалий час конкурувала з операцією Харріса. В даний час її застосовують рідше через спостерігалися ускладнень - до 15% (А. Я. Абрамян). У огрядних людей виробляти цю операцію важко і тому її краще зовсім не робити. Хворого укладають в положення Тренделенбурга з розведеними ногами; підхід до передміхурової залози через вертикальний або поперечний надлобковий розрізи. Очеревина відводиться вгору. Не слід травмувати позаділонную клітковину; її відводять вниз і латерально, уникаючи оголення задньої поверхні лобкового зчленування. Для цієї операції необхідні хороше освітлення, відсмоктування крові, широке розведення країв рани. Великі вени, що лежать в фасції на передній стороні передміхурової залози, розсікаються між лігатурами. Власну капсулу простати розкривають поперечним розрізом на 1 см нижче шийки сечового міхура. Аденому простати видаляють з капсули частково довгими кривими ножицями, частково пальцем, виділяючи її аж до стінки сечового міхура; перетином центральній частині сечовипускального каналу у самій шийки сечового міхура видаляють пухлину. Для попередження обструкції після аденомектоміі січуть манжетку слизової оболонки з задньої дуги шийки сечового міхура. Гемостаз забезпечують діатермією, а також накладенням постійного шва на рану в простатичної капсулі; Останнім дуже важливо. Після ретельного гемостазу через сечовипускальний канал в міхур вводять катетер № 18-22 по Шарьеру з великими отворами на кінці. Над катетером пошарово вшивають рану, в нижній її кут на 48 годину. вводять гумовий випускник. Пузир промивають гарячим фізіологічним розчином і заповнюють на одну годину 3,8% розчином лимоннокислого натрію.

Мал. 18. Операція Лідського - міллінов (зліва вгорі схема розрізу для доступу до аденомі): 1 - розріз капсули передміхурової залози; 2-3 - виділення аденоми [передньої і бічних поверхонь (2), середньої частки (3)]; 4 - резекція шийки сечового міхура; 5 - гемостаз шийки сечового міхура; 6 - введення постійного катетера; 7 - накладення шва на розріз капсули; 8 - другий поверх швів, що занурює попередній.

Мал. 19. Промежностная аденомектомія по Янгу: 1 - дугоподібний розріз шкіри і підшкірної клітковини промежини (зліва вгорі - схема розрізу для доступу до аденомі); 2 - перетин центрального сухожильного тяжа позаду цибулини сечівника; 3 - розсічення сечівника над катетером у вершини передміхурової залози видно трактор Янга, підготовлений для введення в сечовий міхур (зліва - загальний вид трактора Янга у відкритому і закритому вигляді); 4 - розсічення капсули аденоми (справа внизу - положення трактора в сечовому міхурі); 5 - перший момент виділення лівої бокової частки аденоми; 6 - останній момент виділення обох часток аденоми.

5. Промежностную аденомектомію по Янгу (рис. 19) в даний час майже не застосовують через небезпеку виникнення ускладнень: нетримання сечі, промежинних свищів, імпотенції. Виникнення цих ускладнень при промежинним підході цілком зрозуміло, тому що аденому видаляють через зону каудальной простати, тісно пов'язаної з волокнами зовнішнього сфінктера.

6. трансуретральної резекції частіше проводять електрохірургічним методом, застосовують її при порушеннях відтоку сечі з сечового міхура, обумовлених аденомою або раком простати, склерозом або пухлиною шийки сечового міхура. Протипоказання: звуження сечовипускального каналу, що виключає можливість проводити інструмент в сечовий міхур, недостатня ємність сечового міхура, виражена ниркова недостатність.

Трансуретральную електро резекцію можна проводити під місцевою анестезією з премедикацией, епідуральним знеболенням, внутрішньовенним наркозом, а також під інгаляційним наркозом. Операція полягає в висічення тканин, що звужують шийку сечового міхура; її виробляють спеціальним інструментом - резектоскопом. Він являє собою ендоскопічний прилад, забезпечений рухомим петлеподібним електродом, за допомогою якого зрізують напівциліндричні шматки патологічної тканини. Електрорезекція проводять під безперервним струмом рідини через промивну систему. З цією метою рекомендується використовувати ізотонічні розчини глюкози, сечовини [А. М. Няньковскій, мадзу (R. Madsen)].

Техніка операції: резектоскоп з обтуратором вводять в сечовий міхур; обтуратор видаляють, а на його місце після часткового наповнення міхура вводять електрод і оптичну систему; приєднують вводи освітлювального і коагулюючого струму, а також промивної системи; струм високої частоти включають (оператор, або помічник) за допомогою ножної педалі в момент зворотного руху електрода. Зрізані тканинні циліндри видаляють зворотним струмом рідини. При значній кровотечі кровоточать ділянки коагулюють за допомогою спеціального електрода-валика. Для досягнення позитивного результату роблять від 10 до 50 зрізів. Після електрорезекції в сечовий міхур вводять на 3 7 днів постійний катетер, через який 3-4 рази на день промивають сечовий міхур.

Найбільш частим ускладненням трансуретральної резекції є кровотеча. Крім електрокоагуляції з метою гемостазу застосовують гемотрансфузії, в більш важких випадках може виникнути необхідність епіцистостомії з тампонадою шийки або аденомектоміі.

Для профілактики кровотечі рекомендується застосовувати локальну гіпотермію шляхом охолодження промивної рідини (+ 2 °) з додаванням до неї судинозвужувальних речовин (адреналіну, норадреналіну). При використанні для наповнення і промивання сечового міхура дистильованої або водопровідної води можуть спостерігатися зрушення електролітного рівноваги, внутрішньосудинний гемоліз. Описані випадки олігурії і анурії.

Похибки в техніці операції можуть призвести до перфорації стінки сечового міхура; при цьому спостерігається невідповідність кількості введеної і витікаючої рідини під час промивання сечового міхура. Якщо операцію проводять під місцевою анестезією, хворий при перфорації стінки міхура відчуває гострий біль внизу живота. Лікування цього ускладнення: термінове накладення надлобкового свища з дренуванням околопузирного простору.

Після трансуретральної електрорезекції в разі пошкодження зовнішнього сфінктера сечового міхура може спостерігатися нетримання сечі, що може зажадати складних пластичних операцій.

Всі методи хірургічного лікування аденоми простати чреваті ускладненнями. Особливо небезпечні і завжди смертельні емболії легеневого стовбура. Раннє вставання є профілактикою цих ускладнень. Грізне ускладнення - вторинне септичний кровотеча з простатичного ложа. Воно виникає зазвичай на 7-10-й день після операції. На 2-3-й добі після аденомектоміі сеча очищається від домішки крові. Якщо цього не відбувається і домішки крові зберігається на 4-5-е добу, то це ознака запального процесу в ложі і провісник можливого септичного кровотечі. Якщо промивання сечового міхура гарячим фізіологічним розчином або розчином азотнокислого срібла не зупиняють кровотечі, показана тампонада ложа, гемотрансфузія.

Гарячкові стану в перші дні після операції нерідко супроводжують аденомектоміі. Тривале підвищення температури до 38-39 °, приголомшливі озноби свідчать про пієлонефриті або тромбофлебіті околопростатіческого простору і вимагають активного лікування антибіотиками і хіміопрепаратами. Стриктури заднього відділу сечівника розвиваються в 3-6% випадків. Вони швидко ліквідовуються бужуванням і рідко рецидивують. Нетримання сечі при правильно проведеної чреспузирной аденомектоміі не зустрічається. Розвиток цього ускладнення вказує на пошкодження краниального відділу простати і пов'язаних з нею волокон зовнішнього сфінктера; потрібне тривале лікування бужуванням, промиванням сечового міхура в найближчі терміни після операції, пізніше масаж простати, фізіотерапія. Довгостроково незагойні надлобкового сечові свищі вимагають хірургічного видалення з пошаровим ушиванням тканин. Лонний остеит (остеохондрит, періостит, остеопороз, паностіт) - це локалізований остеопороз обох лонних кісток. Його виникнення пов'язують із поєднаним впливом травми, інфекції та нейротрофічних розладів в тазових кістках, що призводять до їх демінералізації (А.Я. Абрамян). Остеит проявляється різким болем в лонном зчленуванні, верхніх відділах стегон, високою температурою.

Лікування: постільний режим, тривале застосування кортикоидов в поєднанні з антибіотиками; кортизон по 50 мг 2 рази на день, АКТГ по 25-30 мг щодня, загальна доза 500-750 мг.