Хірургічна стерилізація в лапароскопічної гінекології

загальні положення

Стерилізація - одна з перших процедур гінекологічної лапароскопії, вперше виконана в 1941 р Стерилізація представляє хірургічну операцію, що зумовлює відсутності запліднення в силу неможливості транспорту яйцеклітини з фолікула в матку. Слід відрізняти стерилізацію від кастрації (видалення гонад). Остання також призводить до стерильності, але викликає порушення гормональної функції. Жінкам, які не користуються будь-яким методом контрацепції, стерилізацію виконують під час першої фази менструального-оваріального циклу, тобто до можливого настання лютеїнової фази.

Серед інших методів контрацепції хірургічна стерилізація має ряд переваг:
1. Відсутність побічних ефектів, супутніх медикаментозної, внутрішньоматкової і бар'єрної контрацепції.
2. Високий ступінь надійності.
3. Відсутність незручностей, пов'язаних з необхідністю регулярного застосування різних контрацептивів.
4. Економічна доцільність методу.

Показання до стерилізації - бажання повного запобігання запліднення. Медичні показання вторинні, вони включають всі протипоказання для настання вагітності поряд з непереносимістю інших методів контрацепції.

Відповідно до Основного законодавством Укаїни про охорону здоров'я громадян, медична стерилізація може бути проведена лише за письмовою заявою громадянки не молодше 35 років або має не менше двох дітей. При наявності медичних показань та згоди пацієнтки стерилізацію допустимо робити незалежно від віку та наявності дітей.

Показання перераховані у відповідному наказі МОЗ України та включають 55 нозологічних форм. Медичні показання встановлює комісія в складі не менше 3 фахівців: акушера-гінеколога, лікаря тієї спеціальності, до області якої належить основне захворювання пацієнтки, і керівника лікувального закладу. При наявності показань пацієнтці видають висновок з повним клінічним діагнозом, завірене підписами фахівців і печаткою установи.

Медичну стерилізацію жінок, визнаних недієздатними і страждають психічними захворюваннями, здійснюють тільки на підставі судового рішення. З точки зору гуманності питання про стерилізацію розумово відсталих пацієнток спірне. Обговорення цієї комплексної проблеми не відноситься до тематики даного керівництва, вона розглянута в спеціальній літературі.

Пацієнткам, які бажають провести медичну стерилізацію, необхідно роз'яснити, що відновлення прохідності маткових труб після будь-якого способу стерилізації не гарантоване.

За даними американських лікарів, 2-3% жінок, які перенесли хірургічну стерилізацію, через 2-3 міс. шкодують про це. Тому в США після заяви пацієнтки про бажання провести цю операцію лікарі відкладають оперативне втручання на місяць для прийняття жінкою остаточного рішення.

Стерилізацію не слід робити жінкам, які не впевненим або хто сумнівається в необхідності процедури. За даними літератури, існує кілька відносних протипоказань, пов'язаних з ускладненнями і недоліками методу. Прохання про проведення стерилізації в даних випадках повинна бути відхилена.

відносні протипоказання
1. Спайки після множинних попередніх лапаротомий.
2. Виражене ожиріння.
3. Захворювання серця і легенів, службовці протипоказанням до накладенню ПП.

Згідно з наказом МОЗ РФ, медичну стерилізацію проводять в установах державної або муніципальної системи охорони здоров'я, які отримали ліцензію на зазначений вид діяльності.

Оперативна техніка

У практичній роботі слід розрізняти метод стерилізації та хірургічний доступ. Обидва ці чинники впливають на ефективність процедури, вид і частоту ускладнень.

Доступ до маткової труби може бути забезпечений лапаротомією, мінілапаротомія, лапароскопией, задній кольпоцеліотоміей і гистероскопией. У цьому розділі ми розберемо лапароскопічний варіант стерилізації.

Метод стерилізації. Труби можуть бути видалені хірургічно (частково або повністю) або схильні до оклюзії шляхом коагуляції або накладення механічних кліпс, фіксаторів, заглушок.

Операцію частіше виконують через два доступи. Перший (10-міліметровий) троакар для лапароскопа вводять Параумбілікально, другий (5-міліметровий) - в лівій або правій клубової області, відступивши від spina iliaca anterior superior у напрямку до надлобковій складці на 3-4 см. Інший варіант - введення другого троакара по середньої лінії на 1/3 відстані між пупком і лоном.

При спаечном процесі в черевній порожнині або інших технічних труднощах вводять третій троакар.

Найбільш часто вживані способи хірургічної стерилізації:
1. Електрохірургічний.
2. Механічна оклюзія маткових труб.

Вибір методу залежить від технічної оснащеності відділення, досвіду хірурга і стану маткових труб.

1. електрохірургічний стерилізація може бути виконана в монополярному або біполярному режимі.
а. Монополярний режим. Маткову трубу захоплюють дисектор на відстані не менше 2 см від кута матки і виробляють електрокоагуляцію. Для досягнення необхідного ефекту слід використовувати інструмент з вузькими браншамі, що зменшує площу зіткнення і збільшує щільність струму.

Маткову трубу після коагуляції перетинають, не пошкоджуючи її брижі. Маніпуляцію повторюють з протилежного боку. У момент подачі напруги слід уважно контролювати стан інструменту, троакара і навколишніх органів для профілактики опіку тканин. Найбільш небезпечно випадкове утворення альтернативної ланцюга і включення в неї петлі кишечника. Подальша перфорація представляє реальну загрозу для життя хворого.

б. Біполярна коагуляція - більш безпечна, але і більш тривала методика лапароскопічної стерилізації. Потік струму обмежений тканинами, захопленими інструментом, однак при цьому одномоментно коагулюють тільки невеликі ділянки. Зазвичай хірург коагулює маткову трубу в 2 або 3 місцях, неодноразово захоплюючи її біполярним затискачем без подальшого перетину труби.

В іншому варіанті операції трубу після одноразової коагуляції перетинають ножицями.

2. Механічна стерилізація. В даний час це найбезпечніший метод штучного створення непрохідності маткових труб.
а. Стерилізація за допомогою спеціальних кілець. У черевну порожнину вводять аплікатор з браншамі для захоплення маткової труби і надітим на нього еластичним кільцем. В середньому відділі маткову трубу захоплюють інструментом і затягують в просвіт аплікатора. Кільце зісковзує на петлю труби і віджимає її.

Стерилізація за допомогою кілець

Цю методику не слід застосовувати при набрякла, фіксованих і фіброзіроваться трубах, так як можливо прорізування тканин з виникненням кровотечі. При проведенні кільцевої стерилізації в 1-5% випадків відбувається розрив труби з наступних причин:

1. Труба заповнює аплікатор занадто щільно.
2. Труба ущільнена в результаті запалення.
3. Кільце накладено занадто близько до матки.
4. Близько труб присутні спайки.

Кровотеча внаслідок розриву труби можна зупинити шляхом накладення додаткового кільця на куксу труби або електрокоагуляції.

б. Стерилізація за допомогою кліпс. Через велику кількість невдач прості металеві дужки (наприклад, судинні) непридатні для стерилізації. Лише створення спеціальних видів дужок дозволило досягти успіху. Для проведення стерилізації визнані ефективними тільки дужки Хулка і Філші.

Стерилізація за допомогою кліпс

Дужка Хулка зроблена з пластику, закривається на металеву пружину (скоба з пружиною). Дужка Філші - титанова скоба, покрита з внутрішньої сторони силіконом. Ділянка маткової труби під кожною з цих дужок атрофується через певний час.

У черевну порожнину вводять 10-міліметровий троакар і аплікатор. На фаллопієву трубу, відступивши 2-3 см від кута матки, накладають дві 8-міліметрові кліпси. Маткову трубу між ними перетинають ножицями. Кліпування без перетину менш надійно, так як можливі прорізування кліпси і реканализация фаллопиевой труби. Важливо, щоб дужка лежала під правильним кутом до труби і перекривала весь її просвіт. Якщо цього не відбувається, дужка може зміститися або просвіт труби може бути не повністю перекритий.

Післяопераційний період. Пацієнтка встає до кінця першої доби, тоді ж дозволяють прийом рідкої їжі. Медикаментозну терапію при гладкому перебігу не призначають. Госпітальний період після операції становить 1 3 діб. Працездатність відновлюється через 7-10 днів. 3% жінок в подальшому хочуть відновити репродуктивну функцію. Найбільш часта причина - повторне заміжжя після смерті чоловіка.

Ускладнення та їх профілактика
1. Опіки навколишнього тканини при електрохірургічний методі стерилізації. Запобігають ці ускладнення, дотримуючись таких правил:
а. Строгий контроль за справністю електроінструментів.
б. Візуалізація всіх етапів операції.
в. Адекватний ПП.

2. Кровотеча з судин брижі маткових труб. Для запобігання цьому ускладненню необхідно акуратно накладати бранши затиску і обережно розсікати маткові труби ножицями.

3. Зісковзування кліпс при механічному способі стерилізації. Це ускладнення тягне за собою можливість настання вагітності. Для профілактики доцільно використовувати спеціальні моделі кліпс або доповнювати клипирование перетином маткових труб.

результати

Хірургічна стерилізація - найбільш ефективний метод контрацепції. Однак можливі технічні невдачі (неможливість виконання процедури) і безпосередньо невдачі методу (настання вагітності).

Частота настання вагітності (як невдачі стерилізації) приблизно однакова для всіх методів. Щорічно вагітність після стерилізації настає у 0,3-1% жінок.

Важливо провести диференціальну діагностику між так званою лютеїнової фазою вагітності (коли запліднення настає до проведення стерилізації), технічними невдачами (неадекватна процедура) і безпосередньо неефективністю методу, коли операція була виконана точно і адекватно.

Лютеиновая фаза вагітності - причина 45-48% невдач. Її діагностують практично відразу ж після проведення стерилізації. Як правило, вона виникає при виконанні стерилізації в другій половині менструального циклу.

хірургічні невдачі

Хірургічні невдачі - причина 30-50% всіх неефективних стерилизаций. Вони зустрічаються найбільш часто після операцій, виконаних недосвідченими хірургами, і мають наступні причини:
1. Помилкове прийняття круглої зв'язки матки та інших структур за маткову трубу.
2. Виконання процедури тільки з одного боку.
3. Неадекватна коагуляція без перетину, коли внутрішні шари труби залишаються інтактними.
4. Неправильне накладення дужок або кілець (наприклад, на ампулу труби або ріг матки).
5. Неправильне накладення дужок косим способом або без замикання замочка.

невдача методу

Невдача методу пов'язана з самою операцією, вона неминуча у певної частини пацієнток. Досить важко часом диференціювати невдачу методу від хірургічної невдачі. Навіть при правильному накладення дужки і кільця можуть зісковзувати з труби, бути або неякісними, або нещільно закритими.
Можливі реканализация коагульованої або перев'язаною труби, а також формування свища, що часто призводить до ектопічної вагітності.

Жоден з методів хірургічної стерилізації не гарантує абсолютної надійності. Реканализацию маткових труб і відповідно невдачу операції у вигляді настання вагітності при монополярной коагуляції спостерігають з частотою 2,6-3,7 на 1000 втручань, при біполярної - 1,1 на 1000, при механічних методах - 1-6 на 1000 втручань.

відновлення

Близько 1-3% жінок, які перенесли хірургічну стерилізацію, хочуть відновити репродуктивну функцію. Успіх трубного реанастомоза залежить від протяжності і локалізації зруйнованого ділянки труби. Ефективність висока, якщо дефект розташований в перешеечной частини, а довжина залишився нормального ділянки більше 5 см. Не рекомендується виконувати реанастомоз, якщо довжина залишився ділянки труби менше 3 см.

Деструкція труби менш виражена після клипирования і стерилізації за допомогою кілець, найбільш виражена після електрокоагуляції. Л. Ліскін і співавт. в 1985 р виявили, що в результаті реанастомоза вагітність наступає в 80-90% випадків після клипирования, в 70-80% після накладення кілець і в 25- 68% після електрокоагуляції.

Для відновлення репродуктивної функції в більшості випадків необхідна складна реконструктивна операція. Навіть використання мікрохірургічної техніки не гарантує відновлення прохідності маткових труб.