Хірургічна обробка ран

Лікування свіжих ран починається з профілактики ранової інфекції, тобто з проведення всіх заходів, що запобігають розвитку інфекції.
Будь-яка випадкова рана - первинно-інфікована, тому що мікроорганізми в ній швидко розмножуються і викликають нагноєння.
Випадкова рана повинна бути піддана хірургічної обробки. В даний час для лікування випадкових ран застосовується оперативний метод лікування, тобто первинна хірургічна обробка ран. Будь-яке поранення повинен бути підданий ПХО рани.
За допомогою ПХО ран може бути вирішена одна з наступних 2-х завдань:

1. Перетворення бактеріально забрудненої випадкової або бойової рани в практично асептичну операційну рану ( «стерилізація рани ножем»).

2. Перетворення рани з більшою зоною ушкодження навколишніх тканин в рану з малою зоною ушкодження, більш просту за формою і менш забруднену бактеріально.

Хірургічна обробка ран - це оперативне втручання, яке полягає в широкому розтині рани, зупинці кровотечі, висічення нежиттєздатних тканин, видалення сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції і створення сприятливих умов для загоєння рани. Розрізняють два види хірургічної обробки ран - первинну і вторинну.

Первинна хірургічна обробка рани - перший оперативне втручання з приводу пошкодження тканин. Первинна хірургічної обробки рани повинна бути одномоментною і вичерпної. Вироблена в 1-у добу після поранення, вона називається ранньої, на 2-у добу - відстроченої, через 48 годин з моменту поранення - пізньої.

Розрізняють такі види хірургічної обробки ран:

· Повне висічення рани в межах асептичних тканин, що дає можливість при успішному виконанні загоєння рани під швами первинним натягом.

· Розсічення рани з видаленням нежиттєздатних тканин, чим створюються умови для неускладненого загоєння рани вторинним натягом.

Туалет рани проводиться при будь-якому пораненні, але як самостійне захід проводиться при незначних поверхневих різаних ранах, особливо на обличчі, на пальцях, де інші методи зазвичай не застосовуються. Під туалетом рани мається на увазі очищення, за допомогою марлевого кульки, змоченого спиртом або іншим антисептиком країв рани і її окружності від бруду, видалення пристали сторонніх часток змазування країв рани йодонатом і накладення асептичної пов'язки. Необхідно врахувати, що очищаючи

окружність рани, слід здійснювати рух від рани зовні, а не навпаки, щоб уникнути занесення вторинної інфекції в рану. Повний висічення рани з накладенням первинного або первинно відстроченого шва на рану (тобто проводиться операція - первинна хірургічна обработкарани). Висічення рани грунтується на вченні про первинну інфікованості випадкової рани.

1 етап - висічення і розсічення країв і дна рани в межах здорових тканин. Слід зазначити, що розсікає ми рану не завжди, а січуть майже завжди. Розсікає в тих випадках, коли потрібно провести ревізію рани. Якщо рана розташована в області великих м'язових масивів, наприклад: на стегні, то иссекаются все нежиттєздатні тканини, особливо м'язи в межах здорових тканин разом з дном рани, шириною до 2 см. Не завжди це вдається виконати досить повно і строго. Цьому заважає іноді звивистий хід рани або функціонально важливі органи і тканини, розташовані по ходу раневого каналу. Рана після видалення промивається розчинами антисептиків, проводиться ретельний гемостаз і не слід промивати антибіотиками - алергізація.

2 етап - рана пошарово вшиваються із залишенням дренажів. Іноді ПХО рани перетворюється в досить складну операцію і до цього треба бути готовим.

Кілька слів про особливості ПХО ран, що локалізуються на обличчі і кисті. На обличчі і кисті широка ПХО ран не проводиться, тому що ці області мають мало тканин, а нас цікавлять косметичні міркування після операції. На обличчі і кисті досить мінімально освіжити краю рани, зробити туалет її і накласти первинний шов. Особливості кровопостачання цих областей дозволяють це зробити. Показання до ПХО рани: в принципі все свіжі рани повинні піддаватися ПХО. Але багато що залежить і від загального стану хворого, якщо хворий дуже важкий, перебувати в стані шоку, то ПХО відстрочується. Але якщо у хворого сильна кровотеча з рани, то, незважаючи на тяжкість його стану ПХО проводиться.

Там, де по анатомічним труднощів не вдається повністю посікти краю і дно рани, слід провести операцію розсічення рани. Розсічення при сучасній його методиці зазвичай поєднують з видаленням нежиттєздатних і явно забруднених тканин. Після розтину рани з'являється можливість її ревізії та механічної очистки, забезпечується вільний відтік виділень, поліпшується крово- і лімфообіг; рана стає доступною аерації і лікувальним впливам протибактеріальними засобами, як введеними в

порожнину рани, так і особливо тими, які циркулюють в крові. В принципі розсічення рани має забезпечити її благополучне загоєння вторинним натягом.

Якщо пацієнт знаходиться в стані травматичного шоку перед хірургічною обробкою рани проводять комплекс протишокових заходів. Тільки при триваючому кровотечі допустимо виконати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні протишокової терапії.

Обсяг оперативного втручання залежить від характеру поранення. Колоті і різані рани з незначними ушкодженнями тканин, але з утворенням гематом або кровотечею підлягають тільки розсічення з метою зупинки кровотеч і декомпресії тканин. Рани великих розмірів, обробку яких можна зробити без додаткового розтину тканин (наприклад, великі дотичні рани), підлягають тільки иссечению, наскрізні та сліпі рани, особливо з осколкові переломи кісток, - розсічення і висічення.

Найбільш істотними помилками, які допускають при здійсненні хірургічної обробки ран, є зайве висічення незміненій шкіри в області рани, недостатнє розсічення рани, яка позбавляє можливості зробити надійну ревізію раневого каналу і повне висічення нежиттєздатних тканин, недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі, туга тампонада рани з метою гемостазу, застосування для дренування ран марлевих тампонів.

Терміни ПХО ран. Найбільш оптимальні терміни для ПХО це перші 6-12 год. Після поранення. Чим раніше надходить хворий і чим він вперше почав здійснювати ПХО рани, тим сприятливіші результат. Це рання ПХО ран. Часовий фактор. В даний час дещо відійшли від поглядів Фрідріха, який обмежив термін ПХО 6 годинами від моменту поранення. ПХО, проведена через 12-14 ч. Це зазвичай вимушена обробка в зв'язку з пізнім надходженням хворого. Завдяки застосуванню антибіотиків ми можемо подовжити ці терміни, навіть до кількох діб. Це пізня ПХО ран. У тих випадках, коли ПХО рани проводиться пізно, або посічені не всі нежиттєздатні тканини, то на таку рану годі й накладати первинні шви, або НЕ ушивать таку рану наглухо, а залишити хворого під наглядом в стаціонарі на кілька днів і якщо в подальшому дозволить стан рани, то вшити її наглухо.
Тому розрізняють:

· Первинний шов. коли шов накладається відразу ж після поранення і ПХО ран.

· Первинно - відстрочений шов, коли шов накладається через 3-5-6 днів після поранення. Шов накладається на попередньо оброблену рану до появи грануляцій, якщо рана хороша, без клінічних ознак інфекції, при загальному хорошому стані хворого.

· Вторинні шви, які накладаються не для попередження інфекції, а щоб прискорити загоєння інфікованої рани.

Серед вторинних швів розрізняють:

а) Ранній вторинний шов, накладається через 8-15 днів після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з рухомими, нефіксованим краями без наявності рубців. Грануляції при цьому не січуться, краю рані не мобілізуються.

б) Пізній вторинний шов через 20-30 днів і пізніше після поранення. Цей шов накладається на гранулюючу рану з розвитком рубцевої тканини після видалення рубцевих країв, стінок і дна рани і мобілізації країв рани.

а) при наскрізних ранах (напр. кульових)

б) при дрібних, поверхневих ранах

в) при ранах на кисті, пальцях, особі, черепі не проводиться висічення рани, а виробляється туалет і накладаються шви

г) при наявності гною в рані

д) в разі, якщо повне висічення не можливо, коли до складу стінок рани входять анатомічні утворення, цілість яких необхідно щадити (великі судини, нервові стовбури і т.п.)

е) при наявності у постраждалого шок.

Вторинна хірургічна обробка рани проводиться в тих випадках, коли первинна обробка не дала ефекту. Показаннями до вторинної хірургічної обробки рани є розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної), гнійно-резорбтивна лихоманки або сепсису, викликаного затримкою тканинного виділень, гнійними затекло, навколоранева абсцесом або флегмоною.

Обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. Повна хірургічна обробка гнійної рани на увазі висічення її в межах здорових тканин. Часто, однак, анатомічні та оперативні умови (небезпека пошкодження судин, нервів, сухожиль, суглобових сумок) дозволяють виконати лише часткову хірургічну обробку такої рани. При локалізації запального процесу по ходу раневого каналу останній широко (іноді з додатковим розтином рани) розкривають, видаляють скупчення гною, січуть осередки некрозу. З метою додаткової санації рани проводять її обробку пульсуючим струменем антисептика, променями лазера, ультразвуком низької частоти, а також вакуумування. В подальшому застосовують протеолітичні ферменти, вугільні сорбенти в поєднанні з парентеральним введенням антибіотиків. Після повного очищення рани, при хорошому розвитку грануляцій, допустимо накладення вторинних швів. При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка проводиться найбільш радикально, а рану НЕ вшивають. Обробку рани завершують дренуванням її однією або декількома силіконовими дренажними трубками і накладенням швів на рану.

Система дренажів дозволяє в післяопераційному періоді промивати порожнину рани антисептиками і активно дренувати рану при підключенні вакуум-аспірації. Активне аспіраційно-промивний дренування рани дозволяє значно скоротити терміни її загоєння.

Таким чином, первинна та вторинна хірургічна обробка ран має свої показання до проведення, терміни виконання і обсяг хірургічного втручання.

Операція в гранулирующей і містить гній рані

У перші дні після поранення

Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться з використанням антибактеріальних засобів, імунотерапії, загальнозміцнюючу терапії, протеолітичних ферментів, антиоксидантів, ультразвуку та ін. Ефективно лікування поранених в умовах гнотобіологіческой ізоляції (див. А при анаеробної інфекції - із застосуванням гіпербаричної оксигенації

Серед ускладнень ран виделяютранніе: пошкодження органів, первинні кровотечі, шок (травматологічний або геморагічний) і пізні: сіроми, гематоми, ранні та пізні вторинні кровотечі, ранова інфекція (пиогенная, анаеробна, рожа, генералізована - сепсис), розбіжність країв рани, ускладнення рубців (гіпертрофічні рубці, келоїди)

До ранніх ускладнень відносяться первинні кровотечі, поранення життєво важливих органів, травматичний або геморагічний шок.

До пізніх ускладнень відносяться ранні і пізні вторинні кровотечі; сіроми - скупчення ранового ексудату в ранових порожнинах, які небезпечні можливістю нагноєння. При утворенні сіроми необхідно забезпечити евакуацію і відтік рідини з рани.

Ранові гематоми утворюються в ранах, закритих швом, внаслідок неповної зупинки кровотечі під час операції або в результаті ранніх вторинних кровотеч. Причинами таких кровотеч можуть бути підйоми артеріального тиску або порушення в системі гемостазу у пацієнта. Ранові гематоми теж є потенційними

вогнищами інфекції, крім того, стискаючи тканини, призводять до їх ішемії.
Гематоми видаляють за допомогою пункції або відкритої ревізії рани.

Некрози оточуючих тканин - розвиваються при порушенні мікроциркуляції у відповідній області за операційної травматизації тканин, неправильному накладення швів та ін. Вологі некрози шкіри необхідно видаляти через небезпеку їх гнійного розплавлення. Поверхневі сухі некрози шкіри не видаляють, так як вони грають захисну роль.

Раневая інфекція - її розвитку сприяють некрози, сторонні тіла в рані, скупчення рідини або крові, порушення місцевого кровопостачання і загальні фактори, що впливають на перебіг ранового процесу, а також висока вірулентність рановий мікрофлори. Розрізняють пиогенную інфекцію, яка викликається стафілококом, синьогнійної палички, кишковою паличкою та ін. Аеробами. Анаеробну інфекцію, в залежності від виду збудника, підрозділяють на неклостридиальную і клострідіальном анаеробну інфекцію (газову гангрену і правець). Рожа - вид запалення, що викликається стрептококом та ін. Через укушені рани в організм може проникати вірус сказу. При генералізації ранової інфекції може розвинутися сепсис.

Розбіжності країв ран зустрічаються при наявності місцевих або загальних факторів, що ускладнюють загоєння, і при занадто ранньому видаленні швів. При лапаротомії розбіжність рани може бути повним (евентрація - вихід назовні внутрішніх органів), неповним (зберігається цілісність очеревини) і прихованим (зберігається шкірний шов). Розбіжність країв рани усувається оперативним шляхом.

Ускладнення рубцювання ран можуть бути у вигляді освіти гіпертрофованих рубців, що з'являються при схильності до надмірного утворення рубцевої тканини і частіше при розташуванні рани перпендикулярно до лінії Лангера, і келоїдів, які на відміну від гіпертрофованих рубців мають особливу структуру і розвиваються за межі кордонів рани. Такі ускладнення можуть призвести не тільки до косметичних, але і до функціональних дефектів. Хірургічна корекція келоїдів часто призводить до погіршення місцевого статусу.

Для вибору адекватної тактики лікування при описі стану рани необхідна комплексна клінічна і лабораторна оцінка багатьох чинників, при цьому враховується:

· Локалізація, розмір, глибина рани, захоплення підлягають структур, таких як фасції, м'язи, сухожилля, кістки та ін.

· Стан країв, стінок і дна рани, наявність і вид некротичних тканин.

· Кількість і якість ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).

· Рівень мікробної контамінації (обсіменіння). Критичним рівнем є значення 105 - 106 мікробних тіл на 1 грам тканини, при якому прогнозується розвиток ранової інфекції.

· Час, що минув з моменту поранення.