Хімічні опіки стравоходу

Тяжкість пошкодження стінки стравоходу і вираженість резорбтивної дії визначаються як хімічної природою прийнятого речовини, його концентрацією, консистенцією, кількістю, так і тривалістю контакту реагенту зі стінкою травного тракту, наповненням їжею шлунка, а також загальним станом організму потерпілого. Все це в підсумку дає ту чи іншу клінічну картину опіку стравоходу, і визначає результат захворювання.

Серед речовин, що володіють прижигающим (коррозівного) дією, виділяють наступні групи:

• їдкі кислоти і кіслотоподобние речовини (органіческіе- оцтова кислота, і мінеральні - сірчана, соляна, азотна та ін.);
• їдкі луги та щелочеподобние речовини (каустична сода, їдкий калій, нашатирний спирт, силікатний клей і ін.);
• окислювачі (пергідроль, перманганат калію та ін.);
• інші (солі важких металів, йодна настоянка і ін.).

Шкідлива дія їдких лугів обумовлено наявністю в них гідроксильних іонів, які при контакті з тканинами викликають омилення жирів і руйнування білків з утворенням лужних альбуминатов.

Під впливом лугу тканини втрачають свою структуру, розріджується, представляючи собою драглисту масу (колліквационний некроз, «м'яке омертвіння»), слабо перешкоджає подальшому проникненню в глибину і руйнівній дії ще вільних гідроксильних іонів лугу. Струп утворюється м'який і пухкий, легко травмується, що нерідко викликає рясні кровотечі.

Залежно від глибини ураження тканин розрізняють ступеня:

• легка - виявляються пошкодженими тільки поверхневі шари епітелію на більшій або меншій ділянці стравоходу;
• середня - характерні більш глибокі зміни. Розвиваються некрози, які місцями поширюються на всю глибину слизової оболонки стравоходу;
• важка - некроз захоплює слизову оболонку, підслизовий і м'язовий шари стравоходу.

Запалення і репаративний процес стінки стравоходу після хімічної травми в цілому підкоряються загальним закономірностям перебігу ранового процесу.

Розрізняють такі фази (стадії) морфологічних змін в стінці стравоходу після опіку:

• альтерація - пошкодження тканин (перші години);
• гострі запальні прояви (перші 2 10 діб);
• відторгнення некротичних мас і освіту виразок (7-18-е добу);
• грануляції (10-30-е добу);
• рубцювання (1 місяць і більше).

При цьому слід врахувати, що протягом запального і репаративного процесів в стінці стравоходу після опіку має ряд особливостей, обумовлених ступенем тяжкості і просторістю пошкодження, впливом агресивної мікрофлори стравоходу, а також станом загального та місцевого імунного статусу організму.

За патологоанатомічним змінам, що залежать від часу, що пройшов з моменту опіку стравоходу, умовно виділяють чотири стадії:

1) гіперемія, набряк слизової оболонки;
2) некроз і виразки;
3) освіту грануляцій;
4) епітелізація або рубцювання.

Діагноз - опік стравоходу - не викликає сумніву відразу після збору анамнезу, вираженість пошкоджень стравоходу уточнюється при ФГЕС і рентгенографії.

Лікування опіку стравоходу. В даний час накопичений значний досвід лікування хворих з хімічним опіком стравоходу.

Комплекс заходів на госпітальному етапі проводиться токсикологами і реаніматологами адекватно ступеня тяжкості опіку і загального стану пацієнта:

• зондове промивання шлунка;
• знеболювання;
• інфузійно-трансфузійна терапія;
• профілактика гнійно-септичних ускладнень;
• спазмолітики;
• харчування і загальнозміцнююча терапія.

Ускладнення. У гострому періоді опіку можуть розвинутися важкі ускладнення: шок, колапс, дихальна недостатність, стравохідно-шлункова кровотеча, стравохідно-респіраторний свищ, а також перфорація стравоходу і шлунка з розвитком гнійного медіастиніту і перитоніту.

Способи профілактики рубцевого стенозу стравоходу після опіку. Серед пацієнтів з хімічним опіком стравоходу тяжкого ступеня формування рубцевого звуження стравоходу відзначається в 15-70% випадків.

На наш погляд, доцільно розглянути способи профілактики рубцевого стенозу стравоходу після хімічного опіку не за належністю до того чи іншого фармакологічного класу, а по переважному механізму попередження формування звуження.

Механічний вплив на стінку стравоходу. Мета ранньої (профілактичної) дилатації стравоходу, на відміну від пізньої (лікувальної), розтягує і розриває рубець, полягає в направленому просторовому моделюванні зростання сполучної тканини, що заміщає дефект стінки стравоходу таким чином, щоб утворюється рубець стінки стравоходу не викликав звуження просвіту органу.

Бужування і баллонированию - періодичне антеградное або ретроградний введення в просвіт стравоходу зонда, бужа або ендоскопа (бужування) або роздування повітрям або рідиною балона, введеного в просвіт стравоходу (баллонированию) з метою формування созревающей сполучної тканини у вигляді муфти заданого діаметра.

Вплив на запально-репаративний процес. Перебіг запально-репаративного процесу в стінці стравоходу після хімічного опіку залежить від інтенсивності лейкоцитарної інфільтрації, агресивності приєдналася інфекції, стану трофіки навколишніх тканин і організму в цілому, термінів відторгнення некротизованих тканин, швидкості і вираженості гранулювання, рубцювання і епітелізації опікової поверхні.

З метою придушення запальної реакції запропоновано велику кількість препаратів. На окрему увагу заслуговує питання використання ендокринних препаратів кори надниркових залоз.

Клейові аплікації (МК-8 та ін.) Прискорюють відділення некротичних тканин. Це обумовлено стійким з'єднанням препарату з білками слизу, освітою вологонепроникній плівки. Цікавою є місцеве використання лазерного опромінення потужністю 10-150 мВт / смг.

Лазерна енергія шляхом іонізації руйнує слабкі електрохімічні зв'язку в колоїді оборотно, в зв'язку з чим запропоновано після опромінення проводити зрошення поверхні розчином индигокармина, що закріплює іонізаційну стан.

Це призводить до прискорення відторгнення, поліпшенню умов дренування опікової поверхні. З метою профілактики стенозу стравоходу запропоновано застосовувати гіпербаричної оксигенації.

Ферменти (лидаза, ронидаза і інші), що містять гіалуронідазу, викликають розпад гіалуронової кислоти, яка є основним «цементуючим» речовиною сполучної тканини, і тим самим зменшують її в'язкість.

Це збільшує проникність тканин, полегшує рух рідини в міжтканинних просторах, гальмує розвиток рубця, сприяючи розм'якшенню і частковому розсмоктуванню вже утворилася рубцевої тканини.

Однак дія гіалуронідази має оборотний характер, і при зменшенні її концентрації вяжость гіалуронової кислоти відновлюється. У зв'язку з цим ми вважаємо, що ферментотерапію більш виправдано застосовувати з лікувальною метою на тлі механічного розтягування вже сформованого рубцевого звуження.

Вважається, що несприятливий вплив агресивної мікрофлори стравоходу є одним з провідних факторів, що підтримують езофагіт. У зв'язку з цим запропоновано значну кількість методик місцевої антибактеріальної терапії, як ізольованою, так і в поєднанні з іншими варіантами впливу.

Найбільш перспективним, на наш погляд, є раннє профілактичне самобужірованіе з озонованим маслом, що дозволяє досягти хороших результатів у 98% випадків.

Метод полягає в наступному: при наявності ендоскопічного підтвердження виразково-некротичного езофагіту пацієнтам з 5-7-х діб після опіку проводиться профілактика розвитку РСП, що включає прийом всередину озонованого рослинного масла по 1 чайній ложці 3 рази на добу за 30 хвилин до їжі в поєднанні з сеансами раннього превентивного самобужірованія стравоходу еластичним зондом зовнішнім діаметром 1,1-1,2 см 2-3 рази на добу.

При цьому в стаціонарі пацієнт протягом декількох днів під контролем лікаря навчається самобужірованію, яке продовжує після виписки щодня протягом 2-б місяців з періодичними езофагоскопічної і рентген-контрольними оглядами. Перфорацій і кровотеч при профілактиці за запропонованою методикою не спостерігалося.

Методи лікування рубцевих стриктур стравоходу. Бужування в даний час залишається головним методом лікування рубцевих стенозів стравоходу.

Існує кілька різних методів бужирования Рубцевих стенозов стравоходу, заснованих на механічному розтягуванні рубцевої тканини, які можна розділити на наступні групи з урахуванням способу проведення бужа: наосліп ортоградне; ортоградне під контролем ФГС; за нитку ретроградно або ортоградне; по струні-провіднику або нитки.

Найбільше ускладнень у вигляді перфорацій стравоходу буває при ортоградне сліпому бужировании. Для того щоб уникнути ускладнень, потрібно враховувати протипоказання до проведення бужування цим методом: стеноз стравоходу менше 0,6 см; наявність пре-стенотического розширення стравоходу; період менше трьох місяців з моменту опіку.

Найбільш перспективним і часто вживаним є бужування по струні. Вибір оптимального методу бужування нерідко є важким завданням для хірурга. Цей вибір залежить від багатьох факторів: ступеня стенозу стравоходу, зони його розташування і протяжності. Велике значення має часовий фактор-час після отримання опіку стравоходу.

Часто при проведенні бужирования доводиться поєднувати різні види бужування. Але не завжди вдається провести бужирование перерахованими способами, це пов'язане з високим ризиком перфорації стравоходу, особливо у хворих, які перенесли раніше операції на стравоході. У цих випадках показано оперативне лікування.

Найбільш часто виконувані втручання: пластика тонкої і товстої кишки, транехіатальная пластика шлункової трубкою з великої кривизни шлунка, пластика тонкою кишкою з елементами мікросудинної хірургії.

Ю.А. Пархісенко, В.В. Булинін