Характеристики мікробного обсіменіння піхви у жінок з моно- і мікст-інфекції, що передаються

Характеристики мікробного обсіменіння піхви у жінок з моно- і мікст-інфекції, що передаються статевим шляхом

Ключові слова: захворювання, що передаються статевим шляхом, генітальні інфекції, мікробна забрудненість, біотоп піхви

Часто генитальная інфекція буває обумовлена декількома патогенними факторами - вірусами, мікробами, грибами, найпростішими, сапрофитной Аутофлора, які викликають схожі за клінічним перебігом, але різні по патогенезу та методів лікування захворювання [6,9,20].

Мікст-інфекція обумовлена різними (двома або більше) мікроорганізмами з єдиним патогенезом, в розвиток якого вносить свій внесок кожен з інфекційних агентів. Мікст-нфекція не просто сума впливів двох мікроорганізмів, а результат їх складної взаємодії з можливим залученням до процесу сапрофітної аутофлори. При цьому формуються нові мікробіоценози, в яких селектіруются персистирующие штами і, як наслідок, розвивається хронізація інфекції. Мікст-інфекція є серйозною проблемою для діагностики і лікування, оскільки зростає патогенність кожного із збудників, що супроводжується супресивними змінами в клітинному, гуморального і інтерферонову ланках імунітету [3,4,8].

Аналіз результатів численних бактеріологічних досліджень в гінекології, вироблених за останні 50 років, виявив зміну збудників запальних захворювань органів малого таза. У 40-60-ті роки XX століття провідне місце займав стрептокок (31,4%); в 60-70-ті роки - стафілокок (54,5%). З 80-х років XX століття більшість дослідників одностайні в думці, що провідним ініціатором є асоціації неспороутворюючих грамнегативних (бактероїди, превотелла, фузобактерии) і грампозитивних анаеробних мікроорганізмів (пептострептококки і клостридії), аеробної грамнегативної (кишкова паличка, клебсієла, протей, ентеробактерії) і рідше грампозитивної мікробної флори (стрептокок, ентерокок, стафілокок) [5].

Метою нашого дослідження служило визначення частоти і характеру мікробної засіяні піхви у жінок репродуктивного віку з моно і мікст-інфекції, що передаються статевим шляхом.

Матеріал і методи. Нами були обстежені 150 жінок, у яких діагностовано такі генітальні інфекції, як хламідіоз, трихомоніаз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, гонорея, кандидоз, гарднерельоз. Обстежений контингент був розділений на 3 групи: I групу склали 72 жінки з моноінфіцірованіем, II - 48 пацієнток з мікстінфіцірованіем 2 збудниками, III - 30 хворих з поєднанням 3 і більше генітальних інфекцій.

Посів вагінального виділення проведений у 131 жінки з 150 пацієнток - 87,3%. З 72 хворих I групи даний метод дослідження здійснено у 63 (87,5%), з 48 жінок II групи - у 44 (91,7%) і з 30 пацієнток III групи - у 24 (80%).

Бактеріологічне дослідження вагінального виділення проводили з використанням аеробного техніки [2,7].

Стафілококи висівали на желточносолевом і кров'яному агарі з подальшим виділенням через 24 години на скошеному агарі.

Стрептококи висівали на агар з 5% крові і на бульйон з глюкозою, через 24 години пересівали в пробірки на агар з сироваткою і на бульйон з кров'ю в пробірках, далі чистота культури перевірялася на скошеному агарі.

Кишкову паличку висівали на середовище Ендо, з подальшим виділенням чистої культури на скошеному агарі.

Протей висували на середовище Ендо і Плоскірєва, через 24 години виділяли окремі колонії на комбіновану середу Рассела, скошений агар.

Результати та обговорення. У наших дослідженнях були висіяні штами грампозитивних (Staphylococcus aureus - S. aureus, Staphylococcus epidermidis - S. epidermidis, Streptococcus faecalis - St. faecalis, Streptococcus agalactiae - St.agalactiae) і грам негативних мікро (Enterobacter aerogenes - E.aerogenes, Klebsiela pneumonia - K. Pneumonia, Proteus vulgaris - P. vulgaris, Proteus mirabilis - P. mirabilis, Pseudomonas, Escherichia coli - E. сoli). Перш ніж приступити до розгляду кількісних даних (табл. 1) відзначимо, що в ній представлені тільки штами мікроорганізмів зі ступенем обсіменіння (КУО / мл) 104 і вище.

Як видно з представлених даних, з 131 жінок, у яких був проведений посів вагінального виділення, зростання мікроорганізмів відзначений в 136 спостереженнях, тобто отримано 136 штамів. У 38 хворих зростання мікроорганізмів не спостерігалося. Таким чином, кількість штамів на одну болючу для всього обстеженого контингенту склало 1,04. При розгляді даного показника по групах встановлено, що в I групі на 63 пацієнток було отримано 62 штаму, у II - у 44 жінок висіяно 43 штаму, що в обох випадках при розрахунку кількості штамів на 1 спостереження становить менше 1. І тільки в III групі , при асоціації 3 і більше генітальних інфекцій, у 24 хворих відзначено зростання 31 штаму - 1,3 на одну жінку.

Відсутність зростання патогенних штамів в I групі відзначено у 19 пацієнток з 63 (30,2%), в II групі - у 15 з 44 (34,1%), а в III - лише у 4 з 24 (16,7%) . Таким чином, зі зростанням кількості асоційованих генітальних інфекцій зростає і ступінь мікробного обсіменіння.

Грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми серед всього обстеженого контингенту висівали приблизно з однаковою частотою - 47,8% і 52,2% відповідно. Зазначена тенденція зберігалася і в клінічних групах. Так в I групі у 63 обстежених жінок висіяно 32 штаму Гр + мікроорганізмів і 30 штамів Гр. У II групі розглядаються показники склали 20 і 23 відповідно. І тільки в III групі відзначена тенденція до превуалірованію Гр мікрофлори - 18 штамів проти 13.

Частота висіяних штамів зі ступенем обсіменіння (КУО / мл) 104 і вище представлена в порядку спадання: грампозитивнімікроорганізми - S. aureus - 16,2%, S. epidermidis - 12,5%, St. faecalis - 11,8%, St.agalactiae - 7,3%; грамнегативні - E. Сoli - 13,2%, E.aerogenes - 9.6%, K. Pneumonia - 8,1%, P. vulgaris - 8,1%, Pseudomonas - 7,3%, P. mirabilis - 5,9 %.

Серед грампозитивнихмікроорганізмів лідируючі позиції для всього обстеженого контингенту займав Staphylococcus aureus - 16,2%, а грамнегативних - Escherichia coli - 13,2%.

Результати мікробіологічного методу дослідження: кількість і частота окремо взятих штамів мікроорганізмів у жінок з генітальними інфекціями

Зазначені особливості не суперечать даним, отриманим при вивченні кількості і частоти моно і комбінованого мікробного обсіменіння серед всього обстеженого контингенту (табл. 2).

Результати культурального методу дослідження: кількість і частота моно і комбінованого мікробного обсіменіння

Як видно з представлених даних, відсутність зростання патогенних штамів мало місце у 38 жінок з 131 обстеженої, що склало 29,0%. Зростання 1 мікроба встановлено у 50 пацієнток - 38,2%, а асоціація 2 збудників відзначена у 43 пацієнток - 32,8%. Зазначені дані, за відсутності достовірних відмінностей, розподілилися приблизно в рівних пропорціях: у 1/3 жінок - немає зростання патогенних штамів, у 1/3 - висіяв 1 штам, у 1/3 - 2 штаму.

Таким чином, вивчення кількості і частоти штамів мікроорганізмів у жінок з генітальними інфекціями показало, що зростання кількості асоційованих генітальних інфекцій супроводжується зростанням ступеня мікробного обсіменіння з превуалірованіем Гр мікрофлори. У той же час зростання кількості асоційованих генітальних інфекцій супроводжується зниженням частоти відсутності зростання патологічних штамів.

Перейдемо до розгляду чутливості до антибіотиків висіяних патогенних штамів (табл. 3).

Розподіл чутливості до антибіотиків в залежності від мікробного обсіменіння

Коротко відзначимо антибіотики, які були використані в наших дослідженнях. З групи макролідів ми використовували еритроміцин, азитроміцин і джозамицин. Зазначений підхід обумовлений хімічної класифікацією макролідів, яка передбачає поділ препаратів на 3 групи, в залежності від числа атомів вуглецю в лактонному кільці. Еритроміцин - 14-членний, азитроміцин - 15-членний (азаліди), джозаміцин - 16-членний.

Цефалоспорини, що відносяться до βлактамам, представлені були цефазоліном (I покоління), зинацеф (II покоління), цефтриаксон (III покоління), цефепіму (IV покоління).

Аміноглікозиди, основне клінічне значення яких полягає в їх активності щодо грамнегативних бактерій, були представлені гентамицином (II покоління) і амікацином (III покоління).

До групи пеніцилінів були включені АУГМЕНТИН (амоксицилін / клавуланат) і амоксиклав (ампіцилін / сульбактам).

З хінолонів перевага була віддана ципрофлоксацину (II покоління) і моксифлоксацину (IV покоління).

Тетрацикліни були представлені полусинтетическим препаратом доксициклином.

Сульфаніламіди, найстаріші з класів антибактеріальних препаратів, що втратили за останні десятиліття своє значення і мають дуже обмежені показання до застосування. Сульфаніламіди по активності значно поступаються сучасним антибіотиків і в той же час характеризуються високою токсичністю. Більшість клінічно значущих бактерій в даний час стійкі до сульфаніламідів. З урахуванням зазначеного нами використовувався комбінований препарат сульфаниламида з триметопримом - сульфаметоксазол / триметоприм (котрімоксазол).

Як видно з представлених даних, препаратами вибору при терапії мікробної обсіменіння у жінок з генітальними інфекціями служать цефалоспорини II покоління (зинацеф), III покоління (цефтриаксон), IV покоління (цефепім). У певній ситуації допускається призначення амикацина і ципрофлоксацину.

Необхідно відзначити, що отримані нами результати не дозволяють рекомендувати какойлібо конкретний антибіотик для емпіричного призначення терапії патогенних штамів при урогенітальному інфікуванні. Комплекс антимікробної терапії при генітальних інфекціях, що супроводжуються зростанням умовно мікрофлори, вимагає крім специфічних препаратів призначення 23 антибіотиків різних груп.

Так, характерною особливістю етіології запальних захворювань нижнього відділу урогенітального тракту в останні роки є превалювання мікстінфекція (більш ніж в 67% випадків). Монокультури аеробних і анаеробних мікроорганізмів вдається отримати вкрай рідко, значно частіше виділяються різні за складом мікробні асоціації [11].

Ще більш виражені зміни вагінального біотопу зазначає В.Л. Тютюнник і співавт. яким відзначена значна бактеріальна забрудненість, в основному мікстінфекція, що включає більше трьох мікроорганізмів, найбільш частим учасником спільнот є стрептококи, стафілококи [10].

Змішані інфекції або інфекції, що розвинулися на тлі вираженого дисбалансу мікроценозу піхви, спостерігаються в 20-30% випадків клінічно виражених інфекцій піхви. Близько 50% порушень складу мікроценозу піхви протікають без клінічних проявів. Слід зазначити, що вплив безсимптомних форм захворювання на репродуктивне здоров'я жінок чи не більш значуще, ніж при наявності скарг, так як вони залишаються невиявленими і, отже, без лікування [1].

Зазначені особливості обґрунтовують необхідність в процесі терапії генітальних інфекцій обліку стану умовно мікрофлори піхви, яке було порушено в наших дослідженнях у 71% пацієнток.