ГРВІ у новонароджених - РОЗДІЛ 1

Складають велику частку респіраторної патології новонароджених, який визначається не тільки постійною циркуляцією вірусів у навколишньому середовищі, а й особливостями специфічного імунітету у дітей даного возраста. Противірусні антитіла, пасивно отримані від матері, зберігаються в периферичної крові дитини лише перші дні життя. Активно синтезовані специфічні антитіла циркулюють 1-2 тижні. Місцевий імунітет, який забезпечується «секреторними» антитілами, у новонароджених низький.

Патогенез. Розрізняють 5 основних фаз розвитку захворювання: репродукція вірусів в чутливих клітинах; вирусемия; ураження органів і систем (дихальної, ЦНС, печінки, нирок), обумовленого виборчої чутливістю клітин до даного вірусу; бактеріальні ускладнення; фаза зворотного розвитку хвороби.

Функціональна і морфологічна незрілість бронхолегеневої системи, анатомічна вузькість бронхів у новонароджених є причиною порушення їх прохідності, освіти ателектазів, набряку легень та дедалі більшої дихальної недостатності. Порушення, що виникають в легенях, погіршують умови оксигенації крові та ведуть до розвитку гіпоксії, респіраторного ацидозу, гіперкапнії, гіпонатріємії.

У першу добу від початку захворювання відзначається різка судинна реакція слизової оболонки носа і придаткових пазух з подальшими дистрофічними змінами в епітеліальних клітинах, злущування. Циркуляторні розлади в підслизовому шарі проявляються у вигляді набряку, стаза, крововиливів, що сприяє проникненню вірусів в більш глибокі тканини з подальшим розвитком вірусемії і токсикозу, розладом центрального і периферичного кровообігу.

Порушення цілісності епітелію дихальних шляхів в поєднанні з гіподінаміческой розладами в легких сприяє активації бактеріальної флори і розвитку вірусно-бактеріальної пневмонії, яка спостерігається у 20-50% дітей в залежності від етіології респіраторної інфекції.

Клінічна картина. Гострі респіраторні вірусні захворювання у новонароджених зберігають основні клінічні риси, властиві дітям більш старшого віку, проте мають свої особливості.

Грип А2. Новонародженим властиво важкий перебіг грипу. Початок захворювання гострий. Різко погіршується загальний стан, виникає збудження, порушується сон, зменшується активність смоктання. У дітей з набряклими проявами внутрішньочерепної родової травми можуть виникнути судоми, напади апное, асфіксії. Можливе підвищення температури тіла.

У недоношених збудження буває дуже короткочасним, змінюється потім млявістю, адинамією, м'язової гіпоксією, гіпорсфлексіей. Підвищення температури тіла у недоношених зустрічається рідко. Відзначаються тахікардія, приглушеність серцевих тонів. Виразні симптоми порушення периферичного кровообігу: ціаноз, акроціаноз, мармуровість шкіри.

Катаральні явища у верхніх дихальних шляхах виникають зазвичай не відразу (на 2-3й день від початку захворювання) і проявляються слизовими, а потім слі-зистой-гнійними виділеннями. Часті гіперемія зіва, короткочасний кашель. У легенях - жорстке дихання, сухі, свистячі хрипи, псркуторно визначають тимпаніт або коробковий опеньок легеневого звуку. Рентгенологічно виявляють посилення кровонаповнення легенів у вигляді звичайного судинного рисунка, тіні артеріальних і венозних стовбурів. Коріння легких зберігають свою структуру.

При середньо важкому перебігу грипу А2 симптоми інтоксикації, зміни в серцево-судинній системі і ЦНС менш виражені. Захворювання частіше розвивається поступово (особливо у недоношених): погіршується загальний стан, зменшується активність смоктання, катаральні явища у верхніх дихальних шляхах помірні і нетривалі (3-5 днів). При легкому перебігу грипу відзначаються лише нерезкая млявість, утруднення носового дихання.

Тривалість грипу А2 коливається від 6 до 23 днів в залежності від тяжкості захворювання.

Грип В. У новонароджених зустрічається рідко. Перебіг хвороби, як правило, важкий. Початок раптовий: виражений токсикоз, різке занепокоєння, можливе виникнення судом, підвищення температури тіла навіть у недоношених, характерна блідість шкірних покривів, тахікардія, приглушеність тонів серця, у частини хворих - збільшення розмірів печінки. Катаральні явища у верхніх дихальних шляхах виникають на 2-3-й день від початку хвороби і іноді супроводжуються астматичним синдромом. Тривалість грипу У 7-21 день в залежності від тяжкості захворювання.

Парагрип. Зустрічається на протязі всього року в вигляді спорадичних випадків і окремих спалахів. Розрізняють I, II, III і IV типи парагріппозних вірусів. Найбільш часто у новонароджених захворювання обумовлено вірусом парагрипу III типу. Спалахи серед новонароджених, викликані цим штамом парагрипу, швидко поширюються, навіть якщо в крові дітей є віруснеітралізующіе антитіла.

Парагріппозная інфекція у новонароджених на відміну від грипозної характеризується вираженим катаральним синдромом в органах дихання і слабкими симптомамиінтоксикації. Температурна реакція зазвичай відсутня, захворювання починається зі слизових, а потім гнійних виділень з носа. Риніт виражений протягом 2-3 тижнів. Характерно наявність вологого кашлю. Кашель і рясні виділення з носа сприяють виникненню сригіваній і блювоти. Тривалість захворювання на парагрип 11-40 днів в залежності від тяжкості інфекції.

Аденовірусна інфекція. Збудниками захворювання можуть бути аденовіруси типу 1-4. Найбільш частою причиною інфекції є аденовірус типу 3. Для аденовірусної інфекції характерно малосимптомний перебіг, але можливі раптове початок, різке погіршення загального стану, виражені катаральні явища у верхніх дихальних шляхах і кишковий синдром.

Характерно тривалий, іноді хвилеподібний перебіг. У запальний процес залучаються дихальні шляхи, що супроводжується лімфоїдної гіперплазією стінок бронхів з наступною їх деформацією, звуженням просвіту. Це є причиною кашлю, нападів асфіксії. При ураженні шлунково-кишкового тракту захворювання починається з катарального запалення верхніх дихальних шляхів, потім приєднуються відрижки, блювота, здуття кишечника, рідкий стілець. Нормалізація стільця настає в міру ліквідації катарального синдрому.

Аденовірусна інфекція у новонароджених на відміну від дітей більш старшого віку і дорослих людей не супроводжується утворенням плівчастих кон'юнктивітів і збільшенням периферичних лімфатичних вузлів. Тривалість аденовірусної інфекції у новонароджених 10-37 днів в залежності від тяжкості хвороби.

Респіраторно-синцитіальних (PC) вірусна інфекція. Відрізняється дуже великим діапазоном клінічних проявів: від легких і стертих форм захворювання до важких, що протікають з вираженим катаральним компонентом, вологим кашлем, великою кількістю дрібних вологих хрипів в легенях і розвитком дихальної та серцево-судинної недостатності. Характерні повторні напади нав'язливого кашлю, бронхіоліт з астматичним синдромом. Поряд з ураженням епітелію бронхів PC-вірус токсично діє на легеневу тканину, викликаючи в ній набряклі зміни. Велика кількість в'язкого слизу порушує дренажну функцію бронхів, сприяє виникненню вогнищ ателектазу і емфіземи. Характерним для РС-вірусної інфекції є наявність проліферативних процесів в інтерстиціальної тканини легенів. На рентгенограмі це виражається появою ретикулярної мережі (облакообразние вогнища затемнення), що не спостерігається при інших вірусних захворюваннях. Бронхиолит може зникнути швидко, але у частини дітей він поєднується з пневмонією. Тривалість перебігу PC-вірусної інфекції у новонароджених 5-15 днів.

Ентеровірусні інфекції. До них відносять ECHO і Коксакі. Основний шлях передачі - фекально-оральний, рідше - повітряно-крапельний. Коксакі-інфекції у новонароджених протікають по типу енцефаломіокардіта. Вірус Коксакі має тропізм до міокарда. Захворювання протікає дуже важко, ними бурхливу течію із різко вираженою інтоксикацією, блювотою. Може виникнути діарея.

Клінічні і рентгенологічні ознаки міокардиту проявляються не відразу. На перший план спочатку виступають явища наростаючої серцево-судинної недостатності. Енцефаломіокардіт може протікати блискавично і протягом декількох годин привіт до летального результату. Патоморфологическая картина характеризується клітинної інфільтрацією, набряком і некрозом міокарда. Відзначається дилатація порожнин серця. Характерні серозний менінгіт, вогнищевий або дифузний енцефаліт, вогнища некрозу і крововиливів у внутрішніх органах. Виникнення діареї у новонароджених частіше пов'язано з вірусом ECHO-18.

Патогномонічні симптоми відсутні, внаслідок цього розлади шлунково-кишкового тракту розцінюються як наслідок інших причин. Дані про тривалість ентеровірусних інфекцій відсутні,

Діагноз. ГРВІ у новонароджених діагностують на підставі даних вірусологічного і серологічного методів дослідження. Найбільш інформативні серологічні дослідження - визначення титру специфічних антитіл в парних сироватках крові. Підвищення концентрації специфічних антитіл більш ніж в 3 рази в порівнянні з вихідним рівнем є важливим діагностичним критерієм. Певну інформацію про характер захворювання може дати експрес-діагностика з відповідним вірусним антигеном.

Лікування. Необхідно проводити з урахуванням патогенетичних механізмів захворювання і включати відновлення прохідності дихальних шляхів, ліквідацію серцево-судинної недостатності, нормалізацію внутрішнього середовища організму, вплив на збудників захворювання і супутню бактеріальну флору. Велике значення має дотримання лікувально-охоронного режиму, що включає правильне живлення, зігрівання, створення оптимальної температури і вологості в палатах кувезах з урахуванням тяжкості, (рази захворювання і функціональної зрілості дитини, Перед кожним годуванням хворого з ГРВІ необхідно відсмоктування виділень із верхніх дихальних шляхів. при різко вираженою ексудації і наявності рясних виділень з носа використовують пеногасітслі: кисень в суміші зі спиртом (96% спирт в розведенні 1: 3). Застосовують відволікаючу терапію: гірчичники на область грудної клітини, гарячі ванни. Проводять кисневу терапію: поміщають дитину в кисневу палатку па 30-40 хв 3-4 рази на добу, здійснюють подачу кисню через носовий катетер до і після годування; поміщають хворого в кувез з подачею кисню 35-40 % концентрації (3-4 л / хв). Змішаний або метаболічний ацидоз коригують введенням глюкозощелочних розчинів (4% або 5% розчин бікарбонату натрію з 10-20% розчином глюкози внутрішньовенно струменево або крапельно). Обсяг введеного бікарбонату натрію розраховують за величиною метаболічного компонента КОС крові (BE) (див. Асфіксія новонароджених).

При явищах серцево-судинної недостатності внутрішньовенно вводять 0,05 мл 0,06% розчину коргликона в 25 мл 10-20% розчину глюкози.

При набряку легенів застосовують дегідратаційні кошти - фуросемід всередину, внутрішньовенно, внутрішньом'язовий з розрахунку 2-3 мг на 1 кг маси тіла 1 раз на добу в поєднанні з 0,5% розчином ацетату калію всередину. Як сечогінний і бронхолітичну засіб (при обструктивному синдрому) використовують також 2,4% розчин еуфіліну - 0,1 мл / кг 2-3 рази на день внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При тяжкому перебігу ГРВІ у новонароджених показані кортикостероїди. Преднізолон призначають в дозі 1-2 мг / кг на добу протягом 7-10 діб з обов'язковим зниженням початкової дози.

З огляду на значну роль вторинної бактеріальної флори в патогенезі гострих респіраторних вірусних захворювань, майже всім новонародженим показані антибіотики у віковому дозуванні. Тривалість антибіотикотерапії визначається тяжкістю стану і наявністю ускладнень.

До засобів специфічного лікування відносять специфічний гамма-глобулін зі збільшеним титром антитіл. Препарат вводять внутрішньом'язово в дозі 1 мл через 2-3 дні; на курс 3-5 ін'єкцій. Препарат ефективний у ранні терміни захворювання. Інтерферон людський лейкоцитарний вводять інтраназально по 4 краплі кожні 2 ч. Ефективний перші два дня від початку захворювання.

Профілактика. Суворе дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму в пологовому будинку, стаціонарах патології новонароджених та недоношених: строгий масочний режим зі зміною масок 4 рази на добу; своєчасна ізоляція хворих дітей; відсторонення від роботи персоналу з катаральними явищами верхніх дихальних шляхів; відсторонення хворих матерів від годування грудьми.

Доцільним є введення з профілактичною метою контактним дітям інтерферону по 2 краплі кожні 2 години протягом перших 2-3 днів. Позитивний ефект дає введення специфічного гамма-глобуліну 1-2 рази по 1 мл.

З метою як профілактики, так і лікування ГРВІ можна використовувати комплекси вітамінів-метаболітів (B1, B2, В6 B12, ліпоєва кислота) в вікових дозах (в порошках або ректальних супозиторіях); курс 7-10 днів.