Гнійний оментіт у дітей, як ускладнення після апендектомії

Незважаючи на те, що в ХХ столітті в хірургії були зроблені величезні кроки вперед, проте проблема ранньої діагностики та лікування хірургічної інфекції в черевній порожнині і в даний час ще далека від вирішення.

У дитячому віці гострий апендицит є найпоширенішим запальним захворюванням черевної порожнини. Відмічається часто невідповідність клінічних проявів до наявних змін червоподібного відростка вказують на складність діагностики гострого апендициту в дитячому віці і актуальність цього питання і в даний час. Прийнята в минулому активна хірургічна тактика в яких неможливо виключити запальних змін у відростку дозволила значно мінімізувати число його ускладнених форм, а також летальності при ньому майже в 100 разів. Однак і структура післяопераційних ускладнень при цьому зазнала змін в бік відносного збільшення питомої ваги спаєчних процесів в черевній порожнині і пов'язаних з ними ускладнень (1,2,4).

У черевній порожнині для локалізації та усунення запальних процесів еволюційно передбачені свої місцеві захисні механізми, одним з яких є великий сальник. Він здійснює регулюючі функції для підтримання сталості середовища в абдомінальній порожнині. Завдяки своїй високій пластичної здатності і рухливості він швидко відмежовує осередки інфекції з подальшим фагоцитозу їх за рахунок гістіоцитів та інших макрофагів (3).

Пролонговану взаємодія запаленого відростка з закутує його великим сальником може привести до декомпенсації захисних імунологічних властивостей останнього і вторинного залучення його в процес поширення інфекції. Зниження його функціональної ефективності може сприяти активізації інфекційних процесів в черевній порожнині від вялопротекающего запально-дистрофічного течії до вираженого гнійно-фібринозного раз-литого перитоніту. Завданням дитячого хірурга в ході операції при гострому апендициті є не тільки виконання апендектомії, але також і в оцінці стану і змін в прилеглих до відростка органах, санації черевної порожнини. Прагнення хірурга мінімізувати операційну травму в основному зводиться до зменшення розмірів доступу і тривалості операції, що може привести до недооцінки запальних змін в сусідніх з відростком органах і, зокрема, великому сальнику. Залишений в черевній порожнині «змінений» сальник в післяопераційному періоді може сприяти підтримці активності запально-передаються статевим шляхом в ній. У минулому столітті в хірургії отримали свій активний розвиток багато інноваційні технології, які характеризуються високодіагностічностью та малоінвазивної.

Гострий вторинний оментіт супроводжує будь-яке запалення, що протікає в черевній порожнині, і визначає подальший розвиток спайкового і інфільтративно-передаються статевим шляхом в до- і після-операційному періоді. Так, ускладнення гострого апендициту в доопераційному періоді становлять 43,9%. В їх структурі 15,7% припадає на відмежований перитоніт і поєднання відокремленого і розлитого перитоніту. Постопераційний оментіт становить 4,52% по відношенню до числа всіх дітей, яким виконана апендектомія з резекцією великого сальника. До теперішнього часу залишаються спірними і до кінця не вивченими питання тактики лапароскопічного лікування гострих доопераційний вторинних оментітов у дітей, визначення рівня і раціонального вибору методу резекції великого сальника в залежності від ступеня його залучення в осередок запалення, з урахуванням найменшої травматичності для організму дитини. Інтраопераційна профілактика розвитку спаєчних процесів в черевній порожнині і розвиток абсцесів в черевній порожнині в постопераційному періоді має особливу актуальність, оскільки для ліквідації спайок нерідко доводиться вдаватися до повторного хірургічного втручання, яке завдає організму дитини значну додаткову травму.

Метою роботи є вивчення можливості зниження частоти виникнення післяопераційних ускладнень, пов'язаних з розвитком вторинного оментіта, у дітей з деструктивними формами гострого апендициту.

Попутна резекція ділянки великого сальника при апендектомії була виконана у 54 хворих. У віддалених відростках цієї групи хворих відзначалися виражені деструктивні зміни, ускладнені в 56% перфорацією.

Розвитку внутрішньочеревних післяопераційних абсцесів у 4 хворих передувала аппен-дектомія з приводу перфоративного апендициту. При всіх чотирьох випадках перев'язка сальника зроблена полінітью. Під час розтину черевної порожнини видалені плаваючі в гною лавсанові вузли. Після виявлення післяопераційних ускладненні, нами розроблена методика резекції великого сальника при гнійних оментітах.Методіка полягала в наступному: при невеликій резекції сальника зупинка кровотечі проводилася коагулятором, а при великої резекції перев'язка сальника мононитки. За даною методикою резекція сальника при гнійному оментіте проведена 25 разів, причому в післяопераційному періоді не спостерігалося ускладнень.

При апендектомії з резекцією ділянки великого сальника використовували доступи: Волковича-Дьяконова - 46. серединний і нижньо-серединний - 8. Посіви випоту брали у 41 хворого: в 14 - зростання флори ніхто не почув, в інших зазначалося наявність умовно-патогенної кишкової флори (Е .соli, Str. epidermidis і т.д.). В післяопераційному періоді проводили антибіотикотерапію, електрофорез з антибіотиками або КСІ, ЛФК).

Перебіг післяопераційного періоду у 2 хворих, оперованих з приводу деструктивного апендициту, ускладнилося розвитком ранньої спайкової кишкової непрохідності, яка вимагала релапаротомии з розтином спайок.

Активна інформованість населення про своєчасність лікарського огляду при болях в животі сприяє зниженню числа ускладнених форм гострого апендициту. Використання коагулятора і мононитки при перев'язці больще сальника сприяло зниженню освіти міжкишкових абсцесів в післяопераційному періоді.