Гемофілія етіологія і патогенез, клініка та діагностика

Гемофілія - ​​вроджена форма кровоточивості, в основі якої лежить дефіцит одного з трьох антигемофилический факторів: фактора VIII, або антигемофилический глобуліну А (гемофілія А, або класична гемофілія), фактора IX, або антигемофилический глобуліну В (гемофілія В), фактора XI, або попередника тромбопластина плазми (гемофілія С).

Найчастіше (у 80-90% випадків) спостерігається гемофілія А, значно рідше (в 10-15% випадків) гемофілія В і ще рідше (в 5% випадків) гемофілія С.

Гемофілія А і гемофілія В - рецесивно успадковані, зчеплені з підлогою (Х-хромосомою) захворювання; хворіють чоловіки, жінки є кондукторами. Генетичні дефекти характеризуються порушенням нормального синтезу факторів VIII і IX. Дефіцит фактора XI (гемофілія С) - аутосомно рецессивно успадковане захворювання; хворіють як чоловіки, так і жінки.

Вроджена відсутність при гемофілії одного з факторів (VIII, IX або XI) призводить до порушення процесу згортання крові в 1-й фазі-фазі тромбопластінообразованія. В результаті сповільнюється процес згортання, що проявляється крововиливами та кровотечами.

Клінічна картина гемофілії

Клініка різних видів гемофілії ідентична. У більшості хворих перші ознаки захворювання проявляються в дитячому віці (як правило, до кінця першого року життя) у вигляді кровотеч, що виникають внаслідок травм, іноді дуже незначних (після видалення або прорізування зубів, гоління, незначних ударів).

Крововиливи в шкіру, підшкірну основу і м'язи зазвичай носять характер більш-менш виражених синців або гематом. Особливе місце серед них займають заочеревинні гематоми. які виникають поволі, з появою болю в поперековій і клубової областях, симулюючи іноді гострі хірургічні захворювання черевної порожнини.

При гемофілії спостерігаються кровотечі з слизових оболонок (шлунка і кишок, з ясен, рідше з нирок і носові кровотечі), внаслідок чого нерідко розвивається постгеморагічна анемія.

Перебіг гемофілії характеризується періодичністю - зміною періодів загострення ремісіями різної тривалості (від декількох тижнів до декількох місяців і навіть років). Зазвичай гемофільні кровотечі виникають при зниженні рівня антигемофильного глобуліну менше 15% при гемофілії А і В і менше 30% - при гемофілії С. Хвороба протікає важче в дитячі і юнацькі роки, нерідко закінчується смертю. До зрілого віку доживає не більше 25% хворих. З віком (зазвичай з третього десятиліття) перебіг хвороби стає більш м'яким, кровотечі спостерігаються значно рідше.

Лабораторні ознаки гемофілії: різке подовження показників загальної системи згортання активності крові (часу згортання, толерантності плазми до гепарину, часу рекальціфікчціі, R, К1 і К2 тромбоеластограмми, каолінкефалінового часу), порушення ауто-коагулограми, зниження тесту генерації тромбопластину, споживання протромбіну, дефіцит факторів VIII , IX і XI.

При геморагічному васкуліті клінічна картина інша, виявляються ознаки тромбогеморрагического синдрому (дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові).

У період кровотеч проводять активну диференційовану гемостатичну терапію. При гемофілії А повторно переливають свежецітратной (не більше однієї доби давності, так як легко руйнується фактор VIII) кров або антигемофільних плазму по 500 мл (1-2 л на добу в залежності від тяжкості кровотечі). Крім того, можна вводити внутрішньовенно кріопреципітат по 1-2 дози (400-800 ОД) 1-2 рази на добу.

При гемофілії В та С застосовують кров і плазму з терміном зберігання 3-4 дня і препарат РРSВ (або інші концентрати фактора IX). Введення РРSВ слід «прикривати» малими дозами гепарину (1500-2500 ОД на 1 дозу), так як через домішки активованих факторів IX і X він може викликати тромбози і синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Г. А. ДАШТАЯНЦ (1973), крім цього, рекомендує також вводити амінокапронову кислоту (6-12 г) і фібриноген (від 2 до 6 г).

Прогноз навіть при порівняно легких формах гемофілії серйозний. Хворі перебувають під постійним диспансерним наглядом, їм проводять профілактичні курси лікування.

Профілактики гемофілії як такої не існує. Можна говорити про профілактику поширення гемофілії і про профілактику кровотеч.

Профілактика поширення гемофілії включає медико-генетичну консультацію, на якій дають рекомендації. Як відомо, від шлюбу хворого на гемофілію зі здоровою жінкою можуть народитися жінки-кондуктори. Профілактику поширення захворюваності здійснюють шляхом визначення статі плоду у внутрішньоутробний період; при виявленні плода жіночої статі доцільний аборт. При наявності сімейного анамнезу жінкам не рекомендується мати дітей, так як в 50% випадків може народитися хвора на гемофілію і в 50% випадків - жінка-кондуктор.

Для попередження гемофіліческіх кровотеч слід дотримуватися щадний режим, що виключає будь-які пошкодження або фізичні напруги. Будь-яке оперативне втручання (навіть екстракцію зуба) виробляють в спеціалізованих лікувальних установах на тлі масивної гемостатичної терапії після попередньої підготовки і підвищення відсутніх факторів згортання крові до 50% і більше.

Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985 р