Функціональні проби печінки 2

Функціональні проби печінки засновані на лабораторних і частково на радіонуклідних методах дослідження; вони відображають стан органу в цілому, характеризують окремі його функції або цілісність структурних елементів.

Поняття "функціональні проби печінки" в останні роки розширилося і поглибилося. Поряд з традиційними лабораторними тестами в даний час вони включають ферменти сироватки крові, а також (з деякими застереженнями) маркери вірусів гепатиту А і В і імуноглобуліни.

Запропоновано кілька класифікацій функціональних проб печінки, зокрема розподіл проб по чутливості: високочутливі, помірно чутливі, малочутливі.

Функціональні проби класифікуються в зв'язку з певним видом обміну. Виділяються тести, що характеризують - білковий, пігментний, ліпідний, вуглеводний та інші види обміну. Раніше цей поділ було найбільш поширене.

В даний час видається більш доцільним класифікувати проби по синдромних принципом, т. Е. По суті порушень гепатобіліарної системи, які ці проби відображають. Виділяють наступні синдроми:

цитолитический синдром;
синдром малої недостатності печінки, гепатодепрессівного синдром, гепатопрівний синдром;
мезенхимально-запальний синдром, синдром підвищеної активності мезенхіми, імунозапальних синдром;
холестаз, синдром порушення секреції і циркуляції жовчі;
синдром портокавального шунтування печінки, синдром "відключення" печінки;
синдром регенерації і пухлинного росту печінки.

Крім індикаторів основних синдромів, виділяється спеціальна група лабораторних тестів, куди входять маркери вірусів гепатиту.

Цю класифікацію ми використовували ще в 1968 р Поступово вона витісняє всі інші. Головна її перевага в тому, що вона допомагає визначити повноцінний набір тестів для обстеження хворого. Бажано у кожного хворого визначати індикатори всіх класів, а далі проводити деталізацію окремих синдромів. Так, наприклад, якщо у хворого підозрюється обтурація загальної жовчної протоки, то необхідно особливо ретельно визначати індикатори холестатического синдрому. Якщо підозрюється гострий гепатит, то в першу чергу вдаються до індикаторів цитолитического і мезенхимального синдромів, а також досліджують маркери вірусів гепатиту. Нарешті, при підозрі на хронічний активний гепатит виконується програма, зазначена для гострого гепатиту, на додаток до них досліджуються імуноглобуліни і більш детально - індикатори гепатодепрессівного синдрому.

Такий діагностичний підхід дозволяє відразу встановити наявність певних синдромів або, навпаки, виключити їх. У цьому його основна клінічна цінність.

Цією класифікації ми дотримувалися при викладі найбільш поширених функціональних проб печінки.

При функціональному дослідженні печінки враховується (наскільки можливо) маса функціонуючого органу або маса його функціонуючої паренхіми. В дещо спрощеному вигляді клінічна практика використовує постулат: чим менше печінку, тим нижче її функціональні можливості. Відразу згадуємо про двох винятки з цього правила: абсолютному - збільшення печінки за рахунок пухлинної тканини несприятливо і відносному - різко виражена алкогольна гепатомегалія абсолютно неповноцінна в функціональному відношенні. Маса печінки залежить від віку.

Обсяг дослідження часто грає вирішальну роль в розпізнаванні захворювань і синдромів. У підході до вирішення цього завдання намітилися абсолютно чіткі тенденції.

Функціональне обстеження, покликане відповісти на основне питання - здорова людина чи хвора (зокрема, щодо гепатобіліарної системи), виконується за заздалегідь наміченою програмою. Найбільш часто в цю програму включають дослідження таких компонентів сироватки крові: білірубін, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза (або γ-глутамілтрансферази), холестерин, загальний білок, калій, натрій, глюкоза, креатинін. Не всі з цих досліджень, природно, відносяться до функціональних проб печінки. Просто цей набір тестів являє собою найбільш поширену програму відсіває, або скринінгового, дослідження. За цим принципом сформульований набір тестів в лабораторних автоматах типу "Технікон".

При підозрі на конкретне захворювання або синдром за основу береться та ж стандартна програма, але лікар повинен обов'язково зробити індивідуалізовані доповнення. Додатки, співвіднесені з конкретною клінічною ситуацією, викладені нижче.

ТЕРМІНИ ВИКОНАННЯ, РЕЖИМ ПОВТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Повноцінне біохімічне обстеження хворого з жовтяницею неясного походження в кінці 3-го тижня захворювання дає в 3 рази менше точну відповідь, ніж ці ж дослідження на 3-й день хвороби. При жовтяниці друге дослідження бажано провести через 2-3 дня, третє - через 4-5 днів після другого. При таких темпах динамічного обстеження ряд діагностичних труднощів вдається вирішити.

Багато гострі порушення прохідності жовчних шляхів, а також гострі інтоксикації алкоголем супроводжуються підйомом концентрації білірубіну і особливо різким підвищенням активності ряду ферментів сироватки крові (глутаматдегідрогеназа, аспартатамінотрансфераза та ін.), Часто тільки протягом перших 1-3 діб. Наприклад, у хворого з неповною обтурацією каменем жовчної протоки і рецидивуючим холангітом різкий підйом білірубіну, а також активності глутаматдегідрогенази і амінотрансфераз сироватки крові триває нерідко всього 24-36 ч. Якщо досліджувати кров через день після нападу, т. Е. Через 48 год, то білірубін і активність ферментів будуть близькі до норми. Дослідження в цьому випадку не допомагає клініцисту, а дезорієнтує його.

Дослідження стеркобилина в калі дають деяку діагностичну інформацію лише в період наростання або стабільно високою (136,8-171,0 ммоль / л) гіпербілірубінемії. При знижується або невисокою гіпербілірубінемії це дослідження дасть нормальний результат, який також може призвести до помилкових тлумачень природи жовтяниці.

Таким чином, терміни виконання функціональних проб печінки, етапи хвороби, на яких вони зроблені, нерідко грають важливу, а іноді і вирішальну роль в отриманні діагностичної інформації.

ФЕРМЕНТИ СИРОВАТКИ КРОВІ

Серед функціональних проб печінки все більшого значення набуває визначення активності ферментів сироватки крові. В окремих клінічних лабораторіях великих стаціонарів виконання цих тестів становить половину роботи біохімічного сектора. Вважаємо за необхідне знайомство з деякими даними, що стосуються цих речовин, включаючи систематизацію ферментів сироватки крові.

Під изоферментами увазі ферменти, які каталізують розпад однакових субстратів, але істотно різняться за фізико-хімічними властивостями. Ферменти можуть вироблятися різними органами, наприклад ізоферменти лужної фосфатази і до певної міри лактатдегідрогенази. Частина изоферментов аспартатамінотрансферази розміщується в цитоплазмі, а частина - в мітохондріях клітини.

Найбільш поширене таке розподіл [Richterich R. тисяча дев'ятсот шістьдесят три] ферментів, що використовуються в діагностичних цілях (рис. 3).

Секреціонние, або плазмаспеціфіческіе, ферменти синтезуються органоидами гепатоцита (в основному рибосомами) і в нормальних умовах Сецернірующая в плазму крові, де вони відіграють певну фізіологічну роль. До цих ферментів відносяться холінестераза (псевдохолінестеразой), велика частина прокоагулянтов і церулоплазмін. При пошкодженні печінки і, зокрема, її рибосомального апарату активність секреціонних ферментів чітко знижується. Ця закономірність простежується при цирозах, "шокової печінки" та інших захворюваннях.
Індикаторні (так звані клітинні) ферменти. До ферментам цієї групи відносять амінотрансферази (трансамінази), глутамат-, сорбіт-, лактатдегідрогенази, орнітин-карбамоілтрансферази і ряд інших ферментів. Більшість з них в нормальних умовах знаходиться в плазмі крові у відносно невеликих кількостях. При патологічних процесах, що супроводжуються розпадом клітин, активність цих ферментів зростає в багато разів. Індикаторні ферменти - головні і найбільш надійні показники цитолітичного синдрому в печінці (див. Нижче).
Екскреціонние ферменти виробляються в печінці (лейцінамінопептідаза) або як в печінці, так і в інших органах (лужна фосфатаза). У нормальних умовах ці ферменти виділяються в сироватку крові і в жовч. Механізм виділення цих речовин вивчений не повністю. При патологічних умовах, особливо при утрудненому відтоку жовчі, зростає продукція цих ферментів і їх активність у сироватці крові збільшується. Якщо раніше головна роль в підвищенні активності екскреціонних ферментів відводилася утрудненою екскреції їх в жовч (наприклад, при механічної жовтяниці), то в останні роки все більшого значення відводиться збільшенню продукції цих ферментів гепатоцитами і епітелієм найдрібніших жовчних проток. При такому підході суть самого терміна "екскреціонние ферменти" стає вразливою.

Такі речовини, як билирубинглюкуронид, холестерин, жовчні кислоти, β-ліпопротеїди, поводяться в патологічних умовах, в першу чергу при холестазі, подібно екскреціонним ферментам.

В останні роки робиться спроба поділу ферментів на їхню переважної локалізації в гепатоците. Виділяються: 1) цитоплазматические, 2) мітохондріальні, 3) лізосомальні, 4) рибосомальні ферменти.

Це поділ ферментів представлено вище в розділі клінічної морфології печінки. Більшість ферментів розташоване не в одному, а в декількох відділах гепатоцита, і зазвичай вказується лише переважна локалізація одного з ізоферментів.

Розподіл ферментів на органоспецифічні і органонеспеціфіческіе вельми умовно. З ферментів, широко застосовуваних у клінічній практиці, до органоспецифічних відносять глутаматдегідрогеназа, сорбіт (ідітола) дегідрогеназу і ін. Було б помилковим припускати, що ці ферменти представлені тільки в клітинах печінки, в невеликих кількостях вони зустрічаються і в інших органах і тканинах. Як уже зазначалося, "органоспецифичность" ферменту має відносне діагностичне значення. Головне діагностичне якість ферменту - це його чутливість як індикатора відповідного синдрому.

В останні роки відкриті [Nagamine М. Bieweng J. 1980, і ін.] Нові форми ферментів - макромолекулярні комплекси (макроферменти). Поки що відомі комплекси лише окремих ферментів - лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, креатинфосфокінази і амілази. Вони являють собою своєрідне з'єднання ферменту з імуноглобуліном або ліпопротеїдом.

Макроферментам притаманні дві особливості:

через більш повільної деградації ферменту його активність може залишатися підвищеною істотно довше звичайного (іноді багато місяців);
при електрофоретичному і хроматографическом визначенні изоферментов виявляється атипова смуга активності.

Макроферменти виявляються рідко. A. Wilhelm, U. Gerlach з співр. (1982) на 4000 визначень лужноїфосфатази виявили макроферменти в 20 випадках.

Назва ферменту зазвичай складається з назви субстрату (т. Е. Речовини або частини молекули, які перетворює даний фермент) з додатком суфікса "аза". Так, фосфатаза гідролізує фосфорні ефіри, аргіназа каталізує гідроліз аргініну і т. Д.

В інших випадках назва ферменту вказує на його функцію. Так, дегідрогенази каталізують відрив водню, трансферази сприяють переносу хімічних груп з однієї молекули на іншу або з одного відділу молекули на інший. Частина ферментів зберегла свої традиційні назви: трипсин, катепсини і ін.

Таблиця 12. Період напіврозпаду ферментів в плазмі крові

Оксіредуктази. Активують або виконують гидрогенизацию і дегідрогенізаціі, т. Е. Переносять водень і електрони і каталізують біологічне окислення.
Трансферази. Здійснюють перенесення функціональних груп (амино-, сульфа- і ін.).
Гідролази. Здійснюють гидролитические реакції, каталізують гідролітичні розщеплення. Ферменти цієї групи називаються відповідно до типу розривається зв'язку (наприклад, естерази).
Ліази. Здійснюють приєднання по подвійному зв'язку (наприклад, декарбоксилаза).
Ізомерази. Виконують изомеризацию.
Лігази (синтетази, або синтази). Синтезують зв'язку за допомогою макроергічних фосфоангідрідних з'єднань.

Відповідно до цієї класифікації, кожен фермент має свій шифр: перше число позначає головний клас; друге число вказує на підклас; третє число характеризує подподкласса; четверте число - порядковий номер ферменту.

Порівняно мало поширені ферменти позначаються дуже по-різному, і іноді важко зрозуміти, йдеться про одне й те ж фермент або про різні. Наведений порядковий номер усуває подібні сумніви.

При оцінці активності патологічного процесу в печінці, особливо при гострих захворюваннях, необхідно враховувати швидкість падіння активності ферменту в плазмі крові (табл. 12).

Важливо відзначити, що при пошкодженні печінки синтез одних ферментів порушується значно (АлАТ і ін.), Інших (АсАТ, ЛДГ та ін.) - істотно менше.

Глава 3. Функціональні проби печінки [показати]

Загальні відомості
Класифікація проб
обсяг дослідження
Терміни виконання, режим повторних досліджень
Ферменти сироватки крові

На нашому форумі ви можете задати питання про проблеми свого здоров'я, отримати підтримку і безкоштовну професійну рекомендацію фахівця, знайти нових знайомих і поговорити на хвилюючі вас теми. Це дозволить вам зробити власний вибір на підставі отриманих фактів.

Зверніть увагу! Діагностика і лікування віртуально не проводяться! Обговорюються тільки можливі шляхи збереження вашого здоров'я.

Бесіди з досвідченим психологом по Skype. Консультації, психотерапія.

Вартість 1 години - 500 руб. (З 02:00 до 16:00, час московський)

З 16:00 до 02:00 - 800 р / год.

Реальний консультативний прийом обмежений.

Раніше зверталися пацієнти можуть знайти мене по відомим їм реквізитами.

Нотатки на полях

Натисни на картинку -
дізнайся подробиці!

Посилання на зовнішні сторінки

Тема від 05.09.08 актуальна!

Залишився неоціфрованним 3-й тому МКБ. Бажаючі надати допомогу можуть заявити про це на нашому форумі

05.09.08
В даний час на сайті готується повна HTML-версія МКБ-10 - Міжнародної класифікації хвороб, 10-я редакція.

Бажаючі взяти участь можуть заявити про це на нашому форумі

25.04.08
Повідомлення про зміни на сайті можна отримати через розділ форуму "Компас здоров'я" - Бібліотека сайту "Острівець здоров'я"