Функціональна діагностика 1

Пацієнтам з передбачуваним гострим коронарним синдромом і відсутністю діагностично значущих ознак на стандартній ЕКГ рекомендується проводити повторну ЕКГ з розташуванням електродів V1-V6 в позиціях V3R, V4R, V7-V9 і V9R (розташовується на рівні 5 міжребер'я по паравертебральной лінії праворуч), що дозволяють досліджувати більшість відділів серця, і тільки після цього визначати подальшу тактику діагностики та лікування.

Синдром укороченого інтервалу QT (СУІQT) є ген-залежним аритмогенним синдромом, що включає великий спектр порушень серцевого ритму від помірного серцебиття до раптової серцевої смерті. Мутація генів (KCNH2, KCNQ1 і KCNJ2), відповідальних за роботу серцевих калієвих каналів, грає головну роль у розвитку СУІQT.

ЕКГ є основним методом діагностики СУІQT (скорочення інтервалу QT спільно зі змінами хвилі Т), але ЕКГ зміни можуть легко ігноруватися.

Лікування СУІQT досі залишається дискусійним питанням. Перспективним є застосування імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД), що є життєзберігаючих медичною процедурою.

Незважаючи на рідкісну частоту зустрічальності СУІQT, необхідно мати його на увазі при проведенні диференціальної діагностики серцебиття і непритомності, а також у пацієнтів з сімейним анамнезом раптової серцевої смерті.

Ідіопатична Пучкова ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ 3
Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia
S. Moreno Reviriego
E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice
Vol9 N13

Термін ідіопатична шлуночкова тахікардія (ІЖТ) використовується для опису шлуночкової тахікардії (ШТ), що виникає при відсутності очевидного органічного захворювання серця (ОЗС). Становить приблизно 10% всіх ЗТ, що виявляються в спеціалізованих арітмологіческіх відділеннях. Ідіопатична пучкова лівошлуночкова тахікардія (ІПЛЖТ) є найбільш частою лівошлуночкової ІЖТ і становить 10-15% всіх ІЖТ. Іншими менш частими варіантами лівошлуночкової ІЖТ є лівошлуночкова тахікардія виносить тракту і катехоламінергіческіх мономорфная ЗТ або ЗТ, чутлива до пропранололу. ІПЛЖТ вперше описана Zipes et al. в 1979 році.

Патофізіологія. Останні дослідження показують, що ІПЛЖТ електрофізіологічно поводиться як re-entry тахікардія. Передбачається, що ІПЛЖТ утворюється в патологічно змінених волокнах Пуркіньє. До сих пір не ясно, чи включає петля reentry тільки провідну систему серця або також і міокардіальну тканину.

Клінічна картина. Типова ІПЛЖТ представлена ​​у молодих дорослих (15-40 років) і вражає в основному чоловіків (60-80%). Представлена ​​пароксизмальними нападами серцебиття, запаморочення, рідше, непритомністю. Тахікардітіческіх кардіоміопатія описана в 6% випадків як результат стійкою тахікардії і зникає після успішної абляції. Хоча більшість епізодів ШТ виникає в спокої, фізичне навантаження, емоційний стрес і інфузія катехолімінов можуть запускати напад.

Характеристика ЕКГ. Рутинна ЕКГ може бути нормальною, хоча відразу після тахікардії може виявлятися інверсія зубця Т. На відміну від пацієнтів з ОЗС, тривалість комплексу QRS при ІПЛЖТ становить менше 140-150 мс і має швидку початкову частину (fast initial forces) (60-80 мс) , що може призводити до помилкової діагностики аберрантной суправентрикулярної тахікардії.

Патерн ЕКГ варіює залежно від місця походження тахікардії:
1. Заднепучковая ІЛЖТ (ЗПІЛЖТ). Відповідальна за 90-95% випадків. Патерн ЕКГ по типу блокади правої ніжки п.Гіса (БПНПГ) в поєднанні з відхиленням ЕОС вліво. Вихід петлі локалізується в ніжнезадніх відділах міжшлуночкової перегородки.
2. Переднепучковая ІЛЖТ (ППІЛЖТ). Другий за частотою варіант. Патерн ЕКГ по типу БПНПГ в поєднанні з відхиленням ЕОС вправо. Початкова активація відбувається в передньо стінці лівого шлуночка.
3. Верхнесептальная пучкова шлуночковатахікардія. Дуже рідкісний варіант. В основному представлена ​​БПНПГ, але описані окремі випадки з морфологією по типу БЛНПГ. Повідомляється також про вузькі комплексах QRS і нормальному розташуванні ЕОС.

Диференціальний діагноз. Для виключення ОЗС рекомендується ЕхоКГ, коронароангіографія і комп'ютерна томографія.

ІПЛЖТ часто плутається з пароксизмальною суправентрикулярной тахікардією з аберрантним проведенням, тому що має відносно вузькі комплекси QRS, купірується верапамилом і представлена ​​у молодих осіб без ОЗС. Наявність атріовентрикулярної дисоціації на ЕКГ або при електрофізіологічне дослідження дозволяє уточнити діагноз.

Необхідно відрізняти ІПЛЖТ від інших форм ЗТ з вузькими комплексами QRS і верапаміл чутливих ЗТ. Такі тахікардії можуть мати морфологію БПНПГ, праву ЕОС і відносно вузькі комплекси QRS, але їх клінічні та електрофізіологічні характеристики відрізняються від ІПЛЖТ.

Рідкісним варіантом є межпучковая ЗТ. В цьому випадку петля збудження виникає між двома пучками. Патерн ЕКГ представлений БПНПГ і блокадою передньої або задньої гілок лівої ніжки п.Гіса. Аблація одного з пучків усуває тахікардію.

Лікування. Невідкладна терапія проводиться в залежності від стану гемодинаміки пацієнта. При стабільному стані - верапаміл в / в 10 мг (повільно, понад 1 хв). При відсутності ефекту і погіршення гемодинаміки - електрична кардіоверсія.

На відміну від інших идиопатических шлуночкових тахікардій ІПЛЖТ нечутлива до вагусним пробам, аденозину і бета-адреноблокатори.

664081 м Тернопіль, а / я 135
тел. +7 (3952) 40-78-75