Фізичний розвиток новонароджених, методи його оцінки
Загальновизнано, що фізичний розвиток є інформативним показником рівня здоров'я населення.
Існує пряма кореляція між захворюваністю і смертністю дітей та масою їх тіла. Чим менше маса тіла дитини, тим більшою мірою він схильний до інфекційних захворювань, частіше страждає анемією і порушеннями психічного та моторного розвитку. Значне перевищення показників фізичного розвитку щодо норми також несприятливо впливає на організм дитини і може бути проявом важких ендокринних, генетичних розладів; такі діти також частіше хворіють. У більшості випадків відхилення від нормального темпу збільшення довжини і маси тіла є першою ознакою захворювань. Необхідно проаналізувати подібну ситуацію і обстежити дитину.
Таким чином, фізичний розвиток є однією з головних характеристик здоров'я, за яким потрібен особливий контроль в критичні періоди життя, і особливо на першому році життя, коли відбувається найбільш інтенсивне зростання і розвиток дитини.
До сих пір в оцінці фізичного розвитку немає єдиного підходу. В останні роки все ширше використовують нормативні таблиці та графічні криві, які дозволяють уніфікувати методику оцінки найважливіших антропометричних показників.
Визначення фізичного розвитку і методи його оцінки
Фізичний розвиток - це сукупність антропометричних показників, які характеризують здоров'я організму, його витривалість і опірність.
До антропометричними показниками відносять масу і довжину тіла, окружність голови і грудей. При обстеженні дитини обов'язковим вважається вимір маси тіла, довжини тіла і окружності голови. Параметр окружності грудей має другорядне значення. Вимірювання окружності грудей доцільно проводити тільки у особливої групи дітей з надмірною приростом окружності голови, зіставляти їх між собою і оцінювати в динаміці.
Під терміном «фізичний розвиток» розуміється процес збільшення довжини тіла, маси, розвитку окремих частин тіла і біологічного дозрівання дитини в різні періоди часу.
В даний час для оцінки фізичного розвитку рекомендують використовувати центильного метод. Він простий в роботі, так як виключає необхідність розрахунків. Центильні таблиці (графіки) дозволяють порівняти індивідуальні антропометричні показники зі стандартними - табличними (графічними), які отримуються при масових обстеженнях (по 100 чоловік кожного віку). Дані 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97-го обстежуваного вносять в таблиці, в яких по вертикалі відкладають показники маси тіла (або довжини тіла, або окружності голови, або окружності грудей), а по горизонталі - вік дитини. У табл. і на рис. зберігають вказаний порядок - його називають відсоток, або перцентиль, або просто центилей (позначається символом Р: Р25, Р75 і т.д.).
Таблиця. Оцінка антропометричних показників дитини з допомогою центільних графіків
Центильні величини маси тіла: а - хлопчики; б - дівчинки
Центильні величини довжини тіла а - хлопчики; б - дівчинки
Центильні величини окружності голови а - хлопчики; б - дівчинки
Центильні величини окружності грудей а - хлопчики; б - дівчинки
Вимірювання антропометричних показників
Масу тіла визначають шляхом зважування новонародженого.
В даний час широко використовуються електронні медичні ваги. Ваги встановлюються на нерухомій поверхні і включаються в мережу. Для перевірки ваг слід натиснути рукою, з невеликим зусиллям посередині лотка - на індикаторі являться покази, відповідні зусилля руки; відпустити лоток - на індикаторі з'являться нулі. Далі медична сестра повинна вимити і просушити руки, покласти пелюшку на лоток ваг - на індикаторі висвітиться її вага. Скинути вагу пелюшки в пам'ять ваг, натиснувши кнопку «Т» - на індикаторі з'являться нулі. Після цього приступити до зважування дитини: роздягнути його, укласти на лоток. Через деякий час на індикаторі висвітиться значення маси тіла дитини, яке фіксується на дисплеї протягом 30-40 с. Після цього зняти дитини з ваг (ваги автоматично встановлюються на нуль).
Якщо зважування проводиться на механічних вагах, то при підготовці до процедури зважування дитини проводиться перевірка регулювання ваг (при закритому затворі гирі встановлюються на нуль; відкривають затвор і врівноважують ваги обертанням противаги). При зважуванні дитини ваги врівноважуються пересуванням гир, що визначають кілограми і грами ваги.
Зростання вимірюють в сантиметрах, від голови до п'ят, в положенні дитини на спині з випрямленими по можливості в колінних суглобах ногами і зігнутими під прямим кутом стопами на ростомірі або на пеленальном столику з сантиметровою стрічкою.
Горизонтальний зростомір встановлюється на рівній стійкій поверхні шкалою «до себе». Медична сестра миє і висушує руки, стелить на зростомір пелюшку, укладає на неї дитину головою до нерухомої планки. Ноги малюка випрямляє легким натисканням на коліна, присуває до ніг рухливу планку ростоміра.
При визначенні кола голови сантиметрова стрічка проходить через надбрівні дуги і потиличний бугор, окружності грудей - під нижніми кутами лопаток і нижньої третю ареоли грудних залоз.
Оцінка фізичного розвитку при народженні дитини
Оцінка фізичного розвитку новонароджених в момент народження включає:
- визначення маси тіла, довжини тіла, окружності голови і грудей, пропорційності статури і зіставлення їх з показниками, відповідними / мусять гестації (ГВ) дитини;
- зрілість новонародженого оцінюють за сукупністю клініко-функціональних показників. Оцінка морфофункциональной зрілості може бути проведена тільки протягом перших 7 днів життя, за спеціальними таблицями зрілості; включає в себе оцінку стану шкірних покривів, розвитку волосяного покриву, молочних залоз і статевих органів, форми вушних раковин, положення тіла і пози дитини.
Гестаційним віком (ГВ) дитини вважають термін вагітності, при якому він народився.
В даний час живонароджених вважається дитина, що народилася при терміні вагітності не менше 28 тижнів, відповідно до цього ГВ визначають починаючи з 28-го тижня вагітності. При переходеУкаіни на облік живорождения з 22-го тижня вагітності ГВ будуть обчислювати з цього терміну вагітності. Таким чином, при недоношеній вагітності ГВ буде дорівнює 22-37нед.
При оцінці фізичного розвитку дитини при його народженні в центільних графіках по вертикалі відкладають показники маси тіла, довжини тіла, окружності голови або грудей дитину, а по горизонталі - його ГВ.
Поряд з окремими параметрами фізичного розвитку оцінюється пропорційність статури дитини, тобто співвідношення окремих частин тіла. Особливостями зовнішніх пропорцій дитини при народженні є:
- відносно велика голова з переважанням мозкового відділу над лицьовим;
- коротка шия;
- укорочена грудна клітка, звужена у верхній і розширена в нижній половині;
- довгий виступаючий живіт;
- відносно короткі нижні кінцівки.
Чим менше ГВ дитини, тим очевидніше ці особливості статури.
На підставі диференційованої оцінки стану фізичного розвитку новонароджених виділяють наступні клінічні форми порушення росту і розвитку:
- діти з великою масою тіла;
- діти з малою масою тіла (з вродженою / внутрішньоутробної або пренатальної гипотрофией);
- діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) - маленькі щодо терміну гестації.
Як правило, діти з великою масою тіла при народженні - це діти з масою більше 4000 р
Вроджена (внутрішньоутробна) гіпотрофія - це гостре або хронічне порушення харчування плоду, що супроводжується відставанням фізичного розвитку, порушенням функціонального стану центральної нервової системи, метаболічними розладами і зниженою імунологічної реактивності. Внутрішньоутробна гіпотрофія може бути самостійною патологією і може супроводжувати різні захворювання плода і новонародженого. Діти з внутрішньоутробної гіпотрофією можуть бути недоношеними, доношеними і переношеними.
Діти з ЗВУР (маленькі до терміну гестації) - це діти, які не відповідають по фізичному розвитку гестації.
Первісна втрата маси тіла - явище, яке спостерігається у всіх новонароджених відразу після народження. Це пов'язано з витісненням рідини з дихальних шляхів при становленні легеневого типу дихання, випаровуванням навколоплідних вод з шкіри, втратою «первородного стільця» - меконію. У нормі дитина може безболісно для себе втратити не більше 10% маси тіла. Краще - близько 5%. Щоб дитина якомога менше втратив у вазі, необхідно, щоб
він з перших хвилин життя перебував близько мами і на першу вимогу його прикладали до грудей. Нехай мамі здається, що у неї немає молока, проте дитині важливі навіть кілька крапель молозива для отримання необхідної енергії і формування правильного обміну речовин. Якщо дитина втрачає більше 10% початкової маси тіла, необхідно шукати причину - хвороба, неправильне або недостатнє харчування. Однак в будь-якому випадку потрібні лікувальні заходи.
Оцінка повинна бути проведена в пологовому будинку і при першому відвідуванні новонародженого медпрацівником на дому.
Оцінка фізичного розвитку новонародженого протягом першого місяця життя
У віці місяці проводиться чергова оцінка фізичного розвитку з використанням центільних графіків, заснована на величині змін антропометричних даних.
У таблицях представлені діапазони коливань маси тіла, довжини тіла і окружності голови доношених дітей, які збігаються з діапазоном 25-75 центилей і вважаються нормальними.
Таблиця Маса тіла
До порушень фізичного розвитку дитини на першому місяці життя відносять постнатальную (придбану) гіпотрофію - дефіцит маси тіла щодо довжини тіла і постнатальную паратрофію - перевищення маси над довжиною тіла.
Постнатальная гіпотрофія може бути:
- первинна - як правило, аліментарна гіпотрофія, викликана дефіцитом молока у матері або нераціональним штучним вигодовуванням немовляти, а також станами непереносимості молока внаслідок ферментопатии;
- вторинна - розвивається внаслідок гострих і хронічних захворювань дитини, вроджених вад розвитку (пілоростеноз, стеноз кишечника), імунодефіцитних захворювань, важкої патології ЦНС.
Важливими клінічними ознаками гіпотрофії є симптоми зниженого харчування:
- витончення підшкірного жирового шару;
- зменшення товщини шкірної складки, окружності стегна і плеча;
- зниження тургору тканин;
- збільшення кількості шкірних складок на кінцівках, шиї, поява їх на обличчі, сідницях, навколо суглобів;
- чіткі обриси ребер і інших кісткових виступів. Симптоми зниженого харчування обумовлюють виразні
диспропорції в будові тіла у новонароджених: діти виглядають худими, довгими, з відносно великою головою.
Характерним для дітей з внутрішньоутробної гіпотрофією є зниження неспецифічних факторів захисту, що обумовлює високу частоту у них інфекційно-запальних захворювань.
При недостатній приріст маси тіла на першому місяці життя, при відсутності загрозливих симптомів у вигляді постійних, наростаючих по частоті і обсягу зригування і блювоти необхідно провести консультацію з вигодовування, перевірити, чи правильно мати прикладає дитину до грудей і ефективність смоктання.
Оцінка окружності і форми голови
Вимірювання окружності голови у дитини першого року життя має особливе значення. У перше півріччя середня прибавка окружності голови становить 1-1,5 см. Показники окружності голови також повинні оцінюватися по центільним таблицями.
Окружність голови у новонародженого перевищує окружність грудної клітини на 1-2 см. Збільшення різниці, особливо стійке, змушує запідозрити розвиток гідроцефалії. Збільшення окружності голови не може бути єдиною ознакою гідроцефалії. В цьому випадку зазвичай є й інші ознаки, властиві для даної патології.
Якщо ж окружність голови менше окружності грудної клітки, то необхідно виключити мікроцефалію.
Голова може бути різної форми, що не є патологією, а лише особливістю дитини.
Консультування при порушенні фізичного розвитку
Недостатня прибавка або зниження маси тіла щодо віку може свідчити про гостру інфекційну, хірургічної патології (пілоростеноз). При відсутності цих захворювань слід провести консультування матері з харчування.
При надмірній надбавці ваги необхідно виключити ендокринну патологію, зокрема гипергликемию і гіпотиреоз. При їх відсутності паратрофію вважають конституціональної, тобто дитині не показано обмеження поживних речовин, зменшення кратності і тривалості грудних годувань і т.д.
Дітям з конституціональної паратрофією потрібні:
- контроль рівня гемоглобіну та профілактика анемії;
- контроль рівня кальцію і профілактика вітамін D-залежного рахіту.