Fireaid електрокардіографія - ЕКГ ознаки ІХС інфаркту міокарда і стенокардії

Електрокардіографія - ЕКГ.

ЕКГ. ознаки ІХС: інфаркту міокарда і стенокардії

ЕКГ: ознаки гострого інфаркту міокарда.

При інфаркті міокарда послідовно або одночасно відбуваються три основних патофізіологічних процесу - ішемія міокарда, його ушкодження й інфаркт. ЕКГ-ознаки цих процесів включають зміни зубця Т (ішемія), сегмента ST (ушкодження) і комплексу QRS (інфаркт). Найбільш ранньою ознакою гострої ішемії міокарда можна розглядати збільшення амплітуди і загострення зубця Т - він стає "надгострим" (див. Рис. 178-9, в, г). Потім відбувається його симетрична інверсія (див. Рис. 178-9, е, л). Порушення електричної цілісності клітинних мембран супроводжується появою то-ков пошкодження. Характерним електрокардіографічним ознакою прогресуючого трансмурального інфаркту в відведеннях, що відбивають електричну активність міокарда, що знаходиться перед зоною інфаркту, служить елевацією сегмента ST (див. Рис. 178-9, в, е). Поєднання ішемії і пошкодження міокарда викликає елевацію сегментів ST, за якими слід або високий, гострий зубець Т (на дуже ранніх стадіях), або негативний зубець Т (рис. 178-11). У відведеннях, що відбивають електричну активність ділянок міокарда, розташованих позаду зони інфаркту, мають місце реципрокні зміни: розвивається депресія сегмента ST, зубець Т при цьому не змінюється або стає ізоелектрічность (див. Рис. 178-11; 178-12). Існують розбіжності з питання про відмінності між "реципрокного змінами" і практично ідентичними ішемічними змінами, що виникають в цей же момент в віддаленому від зони інфаркту ділянці міокарда, так званої "ішемією на відстані". Однак депресія сегмента ST, мабуть, може зустрічатися в обох випадках. У міру дозволу фази гострого пошкодження сегмент ST повертається у вихідне положення. Проте негативний зубець Т може зберігатися протягом багатьох місяців або років (див. Рис. 178-9, м). При трансмуральном інфаркті міокарда деформується і комплекс ORS, з'являються так звані патологічні зубці Q. Патологічними вони вважаються, якщо з'являються в відведеннях, в яких раніше були відсутні, а також якщо стають дуже широкими (більше 20 мс) або дуже глибокими (понад 0,2 мВ ).

На рис. 178-11 представлена ​​ЕКГ при гострому інфаркті міокарда нижньої стінки лівого шлуночка. У відведеннях II, III і aVF, які відображають стан міокарда, що знаходиться перед нижньою поверхнею лівого шлуночка (див. Рис. 178-1, г), представлені прямі наслідки інфаркту (патологічний зубець Q), пошкодження (елевація сегмента ST) і ішемії ( інверсія зубця T). У відведенні aVL при цьому реєструються реципрокні зміни: депресія сегмента ST, високий зубець Т. На рис. 178-12 видно еволюція електрокардіографічних змін при гострому передньому інфаркті міокарда. Найбільш явні прямі зміни виникають у відведеннях aVL, V2 і V3, реципрокні зміни - в відведеннях II, III і aVF. На ЕКГ 4/11 елевацією сегмента ST, найбільш помітна в відведеннях aVL, V2 і V3, поєднується зі "надгострим" високим зубцем Т у відведеннях V2 і V3; 4 / 12- зубець Q у відведеннях aVL і від V1 до V3 став більш глибоким, а зубець Т у відведеннях aVL і від V2 і V5 - негативним. Зберігається елевацією сегмента ST, але вона вже менш виражена; 4/25 - з'явилися ознаки загоєння інфаркту - патологічний зубець Q і ішемічний зубець Т. Згодом зубець Т може частково або повністю нормалізуватися, але патологічні зубці Q зберігаються. Інфаркт задньої стінки лівого шлуночка викликає зміни ЕКГ прямо протилежні тим, які виникають при передньому інфаркті міокарда. Замість патологічного зубця Q, підйому сегмента ST і інверсії зубця Т, які спостерігаються в передніх прекордіальних відведеннях (V1 і V2) при ізольованому задньому інфаркті в цих відведеннях з'являються характерні високі зубці R, депресія сегмента ST і високі зубці Т. Однак інфаркт задньої стінки зазвичай поєднується з інфарктом нижньої стінки. Інфаркти правого шлуночка зустрічаються рідко і в переважній більшості випадків поєднуються з нижнім і / або заднім інфарктом лівого шлуночка. Інфаркт правого шлуночка не відрізняється якимись специфічними ознаками в стандартних 12 відведеннях. ЕКГ, знята в спеціальних правобічних прекордіальних відведеннях від V4R до V6R, дозволяє виявити гострий інфаркт правого шлуночка.

На ЕКГ 11/29 видно невеликі неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т. Для ЕКГ 12/5 характерна картина гострого інфаркту міокарда, про що свідчать: 1 - патологічні зубці Q; 2 - елевація сегмента ST; 3 - термінальна інверсія зубця Т у відведеннях II, III і AVF. Це вказує на локалізацію інфаркту в нижній стінці міокарда лівого шлуночка (див. Текст). У відведенні AVL видно реципрокні зміни (маленька стрілка). Збільшення вольтажу зубця R, що супроводжується депресією сегмента ST і зростанням зубця Т у відведенні V2, є характерною ознакою справжнього поширення нижнього інфаркту міокарда на задню стінку лівого шлуночка.

При нетрансмуральном (субендокардіальному або субепікардіальному) інфаркті міокарда можуть тривалий час зберігатися зміни сегмента ST і зубця Т, подібні до тих, які розвиваються при трансмуральном інфаркті. Однак патологічний зубець Q в комплексі QRS не виникає, хоча вольтаж зубців R і S може змінюватися. Реєстрація патологічного зубця Q є цінним електрокардіографічним критерієм, що дозволяє диференціювати трансмуральний і субкардіального інфаркти міокарда. У той же час патоморфологічні дані свідчать про те, що ця ознака не завжди надійний і можуть зустрічатися винятку. При нетрансмуральном інфаркті міокарда зміни сегмента ST і зубця Т зачіпають зазвичай відведення I, II, III, aVL, aVF і / або V4 - V6. Схожі, але минущі зміни можуть виникати під час нападу стенокардії, шоку, після емболії судин легенів, бути наслідком гострих ушкоджень центральної нервової системи.

На ЕКГ 4/11 в відведеннях I, aVL і V2 видно дуже ранні ознаки гострого інфаркту міокарда, в відведеннях I, III і aVF-реципрокні зміни. На ЕКГ 4/12 елевацією сегментів ST в передніх відведеннях збережена, а зубці Т стають інвертованими. На ЕКГ 4/25 реєструється картина сформованого великого переднього інфаркту міокарда - зубці Q у відведеннях I, aVL і від V1 до V4.

ЕКГ. ознаки хронічної ішемічної хвороби серця (ІХС).

Мал. 178-9. Зміни сегмента ST і зубця Т (в кожній частині стрілкою показана основна електрокардіографічна особливість). а -ранній реполяризация (елевація точки j), варіант норми; б-гострий перикардит: 1 - депресія зубця Та, 2 - елевація сегмента ST; 3 - нормальний зубець Т; в - рання фаза гострого інфаркту міокарда (ГІМ): 1 -елевація зубця Т; 2-високий гострий зубець Т; крутий підйом між 1 і 2; г-ГІМ: 1-маленький зубець Q; 2 елевацією сегмента ST; 3-високий гострий зубець Т, між 2 і 3 крутий підйом; д ГІМ: 1 - патологічний зубець Q; 2 - елевація сегмента ST; е - ГІМ: 1 - зубець Q; 2 - елевація сегмента ST; 3 - термінальна інверсія зубця Т; ж - стенокардія (варіант Принцметала) з елевацією сегмента ST під час нападу болю; з, і - стенокардія (звичайна форма) з горизонтальним або внізнаправленним зниженням сегмента ST під час болів або при фізичному навантаженні; до - депресія точки J в вверхнаправленное зниження сегмента ST при фізичному навантаженні (нормальна реакція); л - первинна інверсія зубця Т (2) при ішемії або первинному м'язовому захворюванні; м - інфаркт міокарда (стадія загоєння): 1 - патологічний зубець Q; 2 - сегмент ST повернувся до ізолінії; 3 - симетричний інвертований зубець Т; н - зміни під впливом серцевих глікозидів: 1 - реверсія сегмента ST, який зливається з (2) - вертикальним коліном зубця Т; о, р - неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т, часто зустрічаються при хронічній ішемічній хворобі серця; з-феномен напруги лівого шлуночка, що характеризується 1 - реверсією сегмента ST; 2 - асиметричним інвертованим (вторинним) зубцем Т; т-реверсувати сегмент ST, що переходить в глибокий інвертований зубець Т при порушенні внутрішньошлуночкової провідності.

Зміни ЕКГ при хронічній ішемічній хворобі серця часто неспецифічні. Для хронічної ішемії міокарда характерна велика різноманітність клінічних проявів.

Діагностика ішемічної хвороби серця ускладнюється ще й тим, що існуючі зміни ЕКГ можуть бути пов'язані з прийомом різних фармакологічних препаратів та / або бути результатом гіпертрофії лівого шлуночка. Хронічна ішемічна хвороба серця викликає широкий спектр змін сегмента ST і зубця Т (див. Рис. 178-9, ж, з, і, л, о, п, р). Це можуть бути помірна горизонтальна або внізнаправленная депресія сегмента ST, сплощення або інверсія зубців Т, виражений зубець U. Дати точну кількісну характеристику патологічної депресії сегмента ST буває складно. Однак якщо точка j зміщена більш ніж на 0,5 мм нижче ізолінії, сегмент ST розташований горизонтально або спрямований вниз, а також змінений зубець Т, то можна говорити про ішемії міокарда. Найбільш частим клінічним проявом хронічної ішемічної хвороби серця вважають стенокардію, під час нападу якої на ЕКГ в спокої будь-яких змін сегмента ST і зубця Т немає або вони неспецифічні. Однак під час спонтанних або викликаних фізичним навантаженням нападів болів на ЕКГ можуть з'являтися горизонтальна або внізнаправленная депресія сегмента ST (див. Рис. 178-9, з, і) або епізоди варіантної спонтанної транзиторною елевації сегмента ST (варіантна стенокардія Принцметала) (див. рис. 178-9, ж).