Фармакотерапія артеріальної гіпертензії у літніх хворих, # 07

Pharmacotherapy of hypertension in elderly patients

Раціональний вибір фармакотерапії вимагає також обліку ряду факторів, від яких залежить вибір того чи іншого класу лікарських засобів. У осіб похилого та старечого віку в першу чергу слід враховувати особливості формування і патогенезу підвищеного артеріального тиску (АТ) і особливості фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів [3].

Особливості АГ у літніх

Хоча причини, що призводять до розвитку АГ, однакові у всіх хворих незалежно від віку, у літніх в процесі старіння з'являються додаткові передумови до розвитку АГ, такі як гипоксическое пошкодження і вікова функціональна перебудова діенцефально-гіпоталамічних структур головного мозку, вікові зміни симпатоадреналової (САС) і -ангіотензин-альдостеронової систем (РААС); вікове зниження еластичності, підвищення ригідності, а також атеросклеротичні зміни аорти і великих артерій; поглиблення дисфункції ендотелію судин і зменшення його здатності продукувати вазодилатуючі субстанції; ішемічні зміни нирок і серця; погіршення реології крові, мікроциркуляції та тканинного метаболізму; збільшення маси тіла, зниження фізичної активності, наростання тривалості шкідливих звичок.

Відзначається низька концентрація альдостерону плазми, яка корелює з рівнем ангіотензину і активністю реніну плазми. Все це визначає особливості і формування найбільш поширеного варіанту АГ у осіб похилого віку - ізольованою систолічною АГ (ІСАГ), для якої характерно збільшення жорсткості аорти і великих артерій, зниження демпфірірующей ролі хвилі крові великими і дрібними артеріями, підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) і зниження діастолічного АТ (ДАТ). Поширеність ИСАГ становить 0,1% серед осіб у віці до 40 років, 0,8% - у віці 40-49 років, 5% - у віці 50-59 років, 12,6% - у віці 60-69 років і 23 , 6% - у віці 70-80 років. Це збільшення числа хворих з ИСАГ пов'язують з тим, що підвищення САД відбувається, щонайменше, до 80-річного віку, в той час як ДАТ після 50 років або залишається на колишньому рівні, або має тенденцію до зниження [2]. Дані Фремингемского дослідження свідчать про те, що в осіб усіх вікових груп ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (ІХС, в тому числі інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність, атеросклероз периферичних артерій) має тісні кореляційні зв'язки, перш за все, з рівнем систолічного, а НЕ діастолічного АТ. Ризик розвитку хронічної серцевої недостатності в ході 34-річного спостереження виявився в 2,3 рази вище у чоловіків і в 3,0 рази вище у жінок при порівнянні груп осіб з найнижчими і з найвищими показниками систолічного артеріального тиску.

У пацієнтів старше 60 років може зустрічатися своєрідна форма АГ з частими короткочасними, малосимптомними підйомами АТ до високих цифр, які чергуються падінням артеріального тиску нижче нормальних значень. Подібні епізоди можуть наступати або без видимої причини, або в результаті прийому малих доз антигіпертензивних препаратів. Якість життя у таких пацієнтів значно погіршується, перш за все, через страх очікування чергового підйому або падіння артеріального тиску. Призначення антигіпертензивних препаратів навіть в невеликій дозі може призводити до збільшення ваги гіпотонічних станів. В патогенезі даного варіанту АГ важливу роль відіграють порушення вегетативної нервової системи на різних рівнях, пов'язані з віковими дегенеративними змінами.

Особливостями АГ у літніх є також «псевдогіпертонія», пов'язана в першу чергу з підвищенням жорсткості судин, «гіпертонією білого халата», підвищена варіабельність АТ, а також епізоди постпрандиальной таортостатичної гіпотонії. АГ у літніх пацієнтів часто супроводжується метаболічними порушеннями (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра, ожиріння), наявність яких підвищує загальний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Наявність гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у літніх пацієнтів збільшує ризик раптової смерті. Зниження клубочкової фільтрації і функції нирок з віком вимагає динамічного спостереження за рівнем сечовини, креатиніну та електролітів.

Особливості фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів у літніх

З віком прогресують процеси, які істотно впливають на біодоступність і, в кінцевому рахунку, на ефективність лікарських засобів. Велике значення мають вікові зміни шлунково-кишкового тракту (гіпокінезія шлунка і кишечника, атрофічні зміни їх слизової оболонки, зменшення кровотоку), що призводять в результаті до уповільнення швидкості спорожнення шлунка і зменшення активної абсорбції.

Також з віком змінюється щільність рецепторів, динаміка іонних каналів, активність ферментних систем, відповідальних за формування фармакологічного ефекту на лікарські препарати, послаблюються гомеостатические механізми, що часто може приводити до гіпотонічним станам при антигіпертензивної терапії, гіпоглікемії при лікуванні цукрознижувальними засобами.

Принципи антигіпертензивної терапії у літніх

Всі перераховані вище фактори визначають особливості підходу і принципи антигіпертензивної фармакотерапії у хворих похилого віку:

при підборі адекватних доз антигіпертензивних препаратів обов'язковий контроль артеріального тиску в положенні як сидячи, так і стоячи;
слід уникати різкого зниження АТ, особливо при появі і / або збільшенні серцевої недостатності;
починати лікування бажано з монотерапії будь-яким антигіпертензивним препаратом в малій дозі, яку поступово, з інтервалом в декілька тижнів, збільшують до досягнення достатнього антигіпертензивного ефекту, що дозволяє уникнути погано переноситься літніми пацієнтами швидкого зниження артеріального тиску і ортостатичних порушень, що супроводжуються збільшенням мозкової і ниркової недостатності , з іншого боку, дає можливість поступово знайти мінімальну ефективну дозу і далі продовжувати лікування з низькою ймовірністю побічних х ефектів;
індивідуальний вибір препаратів для початкового лікування слід проводити з урахуванням супутньої патології, індивідуальних патофізіологічних особливостей АГ, показань і обмежень для окремих груп препаратів;
слід віддавати перевагу довготривалим препаратам, що володіють найбільш оптимальним метаболічним профілем;
не слід застосовувати препарати, здатні викликати ортостатичну гіпотонію (α-адреноблокатори) та порушення когнітивних функцій (центральні α-2-адренергічні агоністи).

Особливу увагу в Європейських та національних рекомендаціях останнього перегляду приділяється цільового рівня артеріального тиску, який для літніх хворих з САД більше 160 мм рт. ст. становить 150-140 мм рт. ст. (Клас рекомендацій I, рівень доказовості A). Для літніх хворих молодше 80 років, які ведуть активний спосіб життя, при гарній переносимості лікування цільовий рівень САТ може бути менше 140 мм рт. ст. (Клас рекомендацій IIb, рівень доказовості С) [4, 5].

Вибір антигіпертензивних препаратів у літніх хворих

Сучасна кардіологія своєму розпорядженні велику кількість сучасних антигіпертензивних лікарських засобів, раціональне використання яких, безумовно, призводить до зниження частоти несприятливих наслідків. Особливої актуальності питання оптимального і раціонального вибору лікарського засобу (ЛЗ) з урахуванням особливостей їх дії мають в системі первинної ланки охорони здоров'я, т. К. Від грамотно підібраної антигіпертензивної терапії в амбулаторно-поліклінічних закладах залежить подальший прогноз для хворого. Велику допомогу практичному лікарю на етапі вибору фармакотерапії можуть надати рекомендації, узагальнюючі доказову базу по всіх класах антигіпертензивних ЛЗ.

У рекомендаціях для лікування АГ рекомендовані п'ять основних класів лікарських засобів, які мають переконливу доказову базу щодо впливу на прогноз. Це інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), антагоністи кальцію (АК), β-адреноблокатори (БАБ) і діуретики, які можуть призначатися як у вигляді монотерапії, так і в складі комбінованої терапії. Всі ці класи антигіпертензивних ЛЗ можуть використовуватися у літніх хворих з АГ, однак при ИСАГ перевагою володіють діуретики і антагоністи кальцію (клас рекомендацій I, рівень доказів А) [4, 5].

З діуретиків оптимальним, що відповідає сучасним вимогам препаратом є Индапамид ретард, який відноситься до споріднені діуретики. Його сприятливі ефекти мають велику доказову базу, яка свідчить про те, що препарат не тільки впливає на рівень артеріального тиску і стан органів-мішеней, але і знижує показники смертності [6-12]. Відрізняє Индапамид ретард хороша переносимість лікування і низька частота побічних ефектів, що має вирішальне значення в лікуванні літніх як з позицій збереження якості життя, так і з точки зору забезпечення прихильності до терапії. У ряді досліджень було показано більш низька частота гіпокаліємії, відсутність негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін в порівнянні з класичними тіазиднимидіуретиками, а також в цілому дані про добру переносимість лікування індапамідом ретард.

антагоністи кальцію

З антагоністів кальцію (АК) клінічне застосування отримали в основному ті, які володіють конкурентним антагонізмом щодо потенціал-залежних повільних кальцієвих каналів L-типу. Добре відомі і давно використовуються в клінічній практиці АК I покоління з коротким періодом напіввиведення - ніфедипін, верапаміл, дилтіазем. До II покоління відносяться препарати з тривалим періодом напіввиведення, які поділяють на два підкласу: IIа - нові лікарські форми препаратів-прототипів з повільним вивільненням; IIб - препарати, що відрізняються від прототипів за хімічною структурою, що володіють повільним вивільненням. До III покоління відносять похідні дігідпірідіна наддовго дії - амлодипін, лацидипін і лерканідипін [13].

Перевагою всіх АК є хороша переносимість і великий спектр фармакологічних ефектів: антиангінальний, антигіпертензивний, цитопротекторний, антитромботичний, в зв'язку з чим вони широко використовуються в кардіологічній практиці.

Одним з нових АК III покоління є лерканідипін (оригінальний препарат Леркамен®), який завдяки високій ліпофільності і судинної селективності здатний забезпечувати поступово розвивається і тривалий антигіпертензивний ефект при прийомі 1 раз на добу. На відміну від інших дигідропіридинових АК він володіє дуже високою селективністю відносно гладкої мускулатури судин, що перевищує спорідненість до інших типів гладкої мускулатури. Релаксирующая активність лерканідипіну по відношенню до гладкої мускулатури аорти щурів була в 177 разів вище, ніж до такої в сечовому міхурі, і в 8,5 разу вище, ніж в кишечнику (для порівняння: нітрендіпін має однакову активність щодо трьох типів тестованих тканин). При цьому співвідношення концентрації, необхідної для пригнічення скоротливості на 50%, в кардіальної / судинної тканини було вище у лерканідипіну (730), ніж у лацидипіну (193), амлодипін (95), фелодипіну (6) і нітрендипіну (3) [14] .

Ефективність сучасних антигіпертензивних лікарських засобів передбачає можливість покращувати функціональний і структурний стан органів-мішеней. Органопротектівние властивості лерканідипіну складаються в зменшенні маси міокарда лівого шлуночка [15, 16], нефропротекції [17], ангіопротекціі [18-20]. Важливо і те, що лерканідипін метаболічно нейтральний і навіть позитивно впливає на метаболізм ліпідів у хворих з м'якою та помірною АГ і у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу [21].

Препарат ефективний у хворих з м'якою, вираженою або резистентної АГ (у складі комбінованої терапії) [22], з ізольованою систолічною АГ, у жінок з АГ в постменопаузальному періоді [23], у пацієнтів з ЦД 2-го типу [21, 24] , а також у літніх хворих (табл.) [25-29]. Причому лерканідипін у літніх старше 60 років по ефективності і переносимості не поступається двом іншим дигідропіридиновими АК - амлодипіну і лацидипіну [26].

Фармакокінетика лерканідипіну у осіб похилого віку та у пацієнтів з дисфункцією нирок або печінки легкого та середнього ступеня тяжкості мало відрізнити від такої в загальній популяції. Корекція дози лерканідипіну на початковому етапі лікування у осіб похилого віку та пацієнтів з легкими і помірними порушеннями функції нирок або печінки не потрібна, хоча початок лікування і титрация дози у них повинні здійснюватися з обережністю. За даними клінічних досліджень лерканідипін добре переноситься [19, 29, 30]. Більшість побічних реакцій при прийомі препарату пов'язана з вазодилатацією. У двох найбільших дослідженнях (9059 і 7046 хворих м'якою і помірною АГ) побічні реакції були відзначені у 1,6% і 6,5% хворих, які отримували лерканідипін в дозі 10 або 20 мг / добу відповідно. Найбільш часто зустрічалися такі побічні реакції: головний біль (0,2% і 2,9%), набряки щиколоток (0,4% і 1,2%), відчуття жару (1,0% і 1,1%) [19 , 30].

Рекомендовано дотримуватися особливої обережності при його призначенні пацієнтам з синдромом слабкості синусового вузла (якщо не імплантований кардіостимулятор). Ризик виникнення сонливості і підвищеної стомлюваності при прийомі лерканідипіну невеликий, але повинен враховуватися при управлінні транспортним засобом або обслуговуванні потенційно небезпечних механізмів.

висновок

Т. Є. Морозова 1. доктор медичних наук, професор
O. A. Вартанова, кандидат медичних наук
M. B. Лукіна

ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Київ