Ентеральне і парентеральне харчування - свідчення, схема, вибір суміші

Ентеральне харчування - тип лікувального або додаткового харчування спеціальними сумішами, при якому всмоктування їжі (при її надходженні через рот, через зонд в шлунку або кишечнику) здійснюється фізіологічно адекватним шляхом, тобто через слизову оболонку кишечника. На противагу йому розрізняють парентеральне харчування, при якому суміші вводяться через вену в кров.

З чого складається дієта?

Рідке або харчування через зонд (ентеральне харчування) називають також елементним або харчуванням космонавтів. Йдеться про рідких сумішах різного складу, які були розроблені для польотів в космос. Потім ці технології стали застосовуватися в розробці спеціальних препаратів для лікувального харчування.

Основу такого прийому їжі складають суміші продуктів, звільнених від шлаків (клітковини, клітинних оболонок, сполучної тканини), подрібнених до порошкоподібного стану, збалансованих за хімічним складом.

У них містяться різні продукти у вигляді мономерів, димарів і частково полімерів. За фізико-хімічним станом - це частково справжні, а частково колоїдні розчини. У добовій порції зазвичай містяться всі необхідні для життєдіяльності харчові речовини: білки, жири, вуглеводи, мінеральні солі, мікроелементи і вітаміни в межах фізіологічної норми.

При цьому виді харчування максимально повно реалізується принцип механічного щадіння кишечника. У деяких елементних дієтах виключаються харчові продукти, до яких була встановлена непереносимість (хлібні злаки, молочні продукти, дріжджі).

Зараз існують суміші з різними смаками і з наявністю або відсутністю баластних речовин (клітковини). На наявність в сумішах клітковини потрібно звертати увагу при стенозах (звуженні) тонкої кишки, так як вона може закупорити вузький просвіт кишки.

Призначаються також, так звані, елементні (низькомолекулярні) дієти. Це легкозасвоювані суміші, які всмоктуються вже у верхній частині тонкої кишки. Вони застосовуються при важкому запаленні кишечника, тому що чим сильніше запалення, тим більше порушується процес всмоктування в ньому.

В елементних сумішах речовини представлені в уже «перевареному» вигляді. Наприклад, білок знаходиться в вигляді амінокислот. Такий стан елементів робить їх неприємними на смак.

Коли застосовується ентеральне харчування?

Ця терапія призначається в період вираженого загострення при запальних захворюваннях кишечника і при хворобах порушеного всмоктування.

При загостренні хвороби Крона у дітей було доведено, що застосування ентерального харчування (елементної дієти) протягом 6-8 тижнів більш ефективно, ніж лікування кортикостероїдами (кортизон). Тому при лікуванні дітей перевага віддається дієт. Відмінностей в ефективності між низькомолекулярними і високомолекулярними дієтами не виявлено.

У дослідженнях дорослих людей не вдалося встановити переваги дієти над терапією кортизоном. Крім того, дорослі менш дисципліновані і не дотримуються суворої дієти.

МОЗ України розроблена «Інструкції з організації ентерального харчування ...», в якій вказані наступні показання до його застосування:

Білково-енергетична недостатність при неможливості забезпечення адекватного надходження нутрієнтів природним пероральним шляхом.
Новоутворення, особливо локалізовані в області голови, шиї і шлунка.
Розлади центральної нервової системи: коматозні стану, цереброваскулярні інсульти або хвороба Паркінсона, в результаті яких розвиваються порушення харчового статусу.
Променева і хіміотерапія при онкологічних захворюваннях.
Захворювання шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, синдром мальабсорбції, синдром короткої кишки, хронічний панкреатит, виразковий коліт, захворювання печінки і жовчних шляхів.
Харчування в перед- і ранньому післяопераційному періодах.
Травма, опіки, гострі отруєння.
Ускладнення післяопераційного періоду (свищі шлунково-кишкового тракту, сепсис, неспроможність швів анастомозів).
Інфекційні захворювання.
Психічні розлади: нервово-психічна анорексія, важка депресія.
Гострі і хронічні радіаційні ураження.

Протипоказання до застосування

У цій же інструкції вказані протипоказання:

кишкова непрохідність;
гострий панкреатит;
важкі форми мальабсорбції.

Принцип вибору сумішей

Дані наведені з інструкції МОЗ РФ.

Вибір сумішей для адекватного ентерального харчування повинен бути заснований на даних клінічного, інструментального та лабораторного обстеження хворих, пов'язаний з характером і тяжкістю перебігу захворювання і ступенем збереження функцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Правила харчування

При використанні такої системи харчування слід дотримуватися ряду правил, щоб уникнути ускладнень.

Починати прийом суміші з невеликою денний порції (250-500 мл в день). При гарній переносимості повільно її підвищувати.
Їжа повинна прийматися повільно, дрібними ковтками через трубку.
У разі харчової непереносимості слід звертати увагу на наявність цих видів елементів в складі суміші (наприклад, лактоза, глютен).
При обмежувальної дієти звертати увагу на збалансованість харчування.
Необхідно додаткове споживання рідини.
Приготовану суміш можна зберігати більше 24 годин. Зберігати в холодильнику, потім підігріти перед вживанням.
При порушеному всмоктуванні жирів слід приймати знежирені суміші або суміші з легко засвоєними жирами.
При тяжкому порушенні всмоктування рекомендується низькомолекулярна дієта.
Якщо все ж проявляється непереносімоть (прискорена діарея, нудота і блювота), то слід зменшити кількість спожитої їжі і збільшити інтервали між її прийомами. Може бути корисним і заміна високомолекулярної суміші на низькомолекулярну.

Як застосовують суміші?

Суміші розводять кип'яченою водою і використовують для харчування всередину як єдине джерело живлення (тяжкохворим в період різкого загострення, частіше при хворобі Крона) або як додаткове джерело живлення поряд з вживанням дієти № 4б або 4в в залежності від функціонального стану кишечника, хворим з дефіцитом маси тіла , анемією, гіпопротеїнемією.

Залежно від тривалості курсу ентерального харчування і збереження функціонального стану різних відділів шлунково-кишкового тракту виділяють наступні шляхи введення поживних сумішей:

Вживання поживних сумішей у вигляді напоїв через трубку дрібними ковтками;
Зондове харчування за допомогою назогастральних, назодуоденальних, назоеюнальних і двоканальних зондів (для аспірації шлунково-кишкового вмісту і інтракішечний введення поживних сумішей, переважно для хірургічних хворих).
Шляхом накладення стом: гастро-, дуодено, еюно-, іліостом. Стоми можуть бути накладені хірургічним або ендоскопічним методами.

При прийомі всередину деяких сумішей (козілат, Терапін) може загостритися діарея в зв'язку з виникненням гиперосмолярности вмісту кишечника після вживання суміші. Введення через зонд зазвичай переноситься добре, так як суміш надходить в кишечник рівномірно, невеликими порціями. Найбільш споживані наступні суміші: Ізокал, козілат, Терапін, еншур, альфарек і ін.

Коли призначають парентеральне харчування?

В особливо важких випадках, наприклад, при великому стенозі, свищах, кишкової непрохідності необхідно повністю виключити кишечник з процесу травлення. У цих випадках суміші вводять інфузійно в вену. В цьому випадку запалення в шлунково-кишковому тракті швидко стихають, так як він знаходиться без навантаження.

Крім того, ця терапія призначається з метою підтримки балансу харчових речовин хворим з важкими порушеннями всмоктування (наприклад, після великої резекції тонкої кишки) і запальними захворюваннями в випадках дуже поганого загального стану, анорексії, при повторних рвотах.

Однак при тривалому парентеральному (внутрішньовенному) харчуванні завжди відбувається зміна слизової оболонки тонкої кишки (атрофуються ворсинки). Тому перш ніж вдатися до парентерального харчування слід вивчити можливість енетерального харчування.

Після виходу з парентерального харчування пацієнт повинен почати приймати маленькими кількостями рідкі суміші, щоб почати відновлювати слизову оболонку кишечника.

Види парентерального харчування

Неповне (часткове) парентеральне харчування.
Повний (тотальне) парентеральне харчування забезпечує весь обсяг добової потреби організму в пластичних і енергетичних субстратах, а також підтримання необхідного рівня обмінних процесів.

Неповне (часткове) парентеральне харчування

Це лікування є допоміжним і направлено на поповнення тих інгредієнтів, надходження або засвоєння яких не забезпечується ентеральним шляхом. Крім того, використовується як додаткове, якщо воно застосовується в поєднанні з введенням харчових речовин через зонд або перорально.

Препарати для парентерального харчування

Є досить широкий асортимент препаратів для парентерального харчування.
Для введення азоту в організм є такі розчини амінокислот:

Розчини амінокислот без істотних добавок:

аміностеріл II (концентрація в ньому амінокислот висока, але він є гіпертонічним розчином, тому може викликати тромбофлебіт);
аміностеріл III (в ньому концентрація амінокислот значно нижче але він не призводить до тромбофлебіту, так як є фізіологічним розчином);
Вамін-9, Вамін-14, Вамін-18, інтрафузіл, поліамін.

Розчини амінокислот комбіновані:

розчини амінокислот та іонів: Вамін-N, інфезол-40, аміностеріл КЕ 10%;
розчини амінокислот, вуглеводів і іонів: Аміноплазмаль 10%, Вамін-глюкоза;
розчини амінокислот з іонами і вітамінами: аміностеріл L 600, L 800, аміностеріл КЕ форте.

Для введення жирів і забезпечення енергетичного балансу існують жирові емульсії: інтраліпід 10%, 20%, 30%, ліповеноз 10%, 20%, ліпофундін МСТ / ЛСТ.

Випускаються також добавки до препаратів для парентерального харчування:

добавки з мікроелементами: Аддамел;
добавки з вітамінами: Віталіпід дорослий, солувіт.

До складу раціонів для парентерального харчування входять також 5% розчин глюкози як джерело вуглеводів, вітаміни, солі калію, кальцію, магнію і натрію. Потреба в харчових речовинах розраховують залежно від маси тіла за формулою збалансованого харчування.

Ентеральне і парентеральне харчування - що краще?

Переваги ентерального харчування перед парентеральним:

природна форма харчування;
дешевше;
менше ускладнень;
простіше повертатися до звичайних продуктів, так як відсутній атрофія ворсинок.