Експертиза якості медичної допомоги
Звертаємо увагу наших Новомосковсктелей на ту обставину, що на сьогоднішній день експертиза якості медичної допомоги проводиться тільки в рамках програм обов'язкового медичного страхування, так як федерального закону, що регламентує такий вид експертизи в іншій області, поки що не прийнято.
Якість медичної допомоги
Відзначимо, що дане визначення представляється неповноцінним, оскільки крім зазначених критеріїв існують і інші показники, що відображають якісність медичної допомоги, а в разі, якщо висновок про якість медичної допомоги буде грунтуватися виключно на трьох названих умовах, він може виявитися невірним.
Детальніше з питаннями якості медичної допомоги ви можете ознайомитися в нашій статті під назвою «Якість медичних послуг і претензії пацієнтів».
Трохи про медичній експертизі
На сьогоднішній день, законодавством передбачені наступні види медичних експертиз в Україні (ч. 2 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ):
Крім того, ч. 3 і 4 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ встановлено, що громадяни мають право на проведення незалежної медичної експертизи у порядку і у випадках, які встановлені положенням про незалежної медичної експертизи, затвердженого Урядом Укаїни (це положення поки не прийнято), а також на проведення незалежної військово-лікарської експертизи в конкретному випадку (встановленому ст. 61 ФЗ № 323-ФЗ).
Правова регламентація експертизи якості медичної допомоги
Так, відповідно до ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ експертиза якості медичної допомоги проводиться з метою виявлення порушень при наданні медичної допомоги, в тому числі оцінки таких показників, як:
- Своєчасність надання медичної допомоги;
- Правильність вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації;
- Ступінь досягнення запланованого результату.
При цьому, критерії оцінки якості медичної допомоги формуються за групами захворювань або станів на основі відповідних:
- Порядків надання медичної допомоги;
- Стандартів медичної допомоги;
- Клінічних рекомендацій (протоколів лікування).
Ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ присвячена питанням організації контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги та визначає експертизу якості медичної допомоги як один із засобів контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги.
Щодо Наказу МінздраваУкаіни № 422ан
Крім того, названим наказом критерії розподілені за двома групами, в залежності від форми отримання медичної допомоги - в амбулаторних умовах або застосовуються в стаціонарних умовах і умовах денного стаціонару.
У Наказі затверджено перелік захворювань і станів, при яких застосовуються критерії оцінки якості медичної допомоги. До даних захворювань належать, зокрема, хвороби ендокринної системи, нервової системи, крові, кровотворних органів, органів дихання, травлення, сечостатевої системи, травми, отруєння, хромосомні порушення, вагітність, пологи і деякі інші захворювання, і стану.
Наказом МОЗ № 422ан вперше були введені загальні критерії оцінки своєчасності медичної допомоги, критерії оцінки якості лікарської терапії і ряд інших критеріїв.
Важливими критеріями якості надання допомоги, відповідно до Наказу МОЗ № 422ан так само є проведення первинного огляду пацієнта при раптових гострих захворюваннях не пізніше двох годин з моменту надходження пацієнта в приймальні відділення, встановлення клінічного діагнозу при надходженні пацієнта за екстреними показаннями не пізніше 24 годин з моменту надходження його в профільне відділення, формування плану лікування при первинному огляді з урахуванням попереднього діагнозу.
Крім того, наказ регламентує такі критерії, як своєчасне заповнення медичної документації, наявність інформованої добровільної згоди на медичне втручання, в разі необхідності при лікуванні в стаціонарних умовах - переклад пацієнта в іншу медичну організацію.
Таким чином, про якість надання медичної допомоги експерти повинні будуть судити на основі дотримання вимог, що пред'являються до ведення медичної документації, своєчасному і точному внесенню в неї записів, первинного огляду пацієнта, термінів надання допомоги, формування плану лікування, встановлення попереднього клінічного діагнозу, обгрунтованого призначенням лікарських препаратів, результатами лікування і ряду інших критеріїв.
Нові Критерії будуть розмежовані по:
- умовами надання медичної допомоги: в амбулаторних умовах; умовах денного стаціонару та стаціонарних умовах
- по групах захворювань (станів). в тому числі:
- при деяких інфекційних та паразитарних хворобах;
- при хворобах крові, кровотворних органів та окремі порушення з залученням імунного механізму;
- при хворобах ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин;
- при хворобах системи кровообігу;
- при захворюваннях органів травлення, в тому числі хвороб порожнини рота, слинних залоз і щелеп (за винятком зубного протезування);
- при вагітності, пологах і післяпологовому періоді;
- при травмах, отруєннях та деяких інших наслідки впливу зовнішніх причин.
Увага зупинимо на Критеріях по групах захворювань (станів). У Порядку № 520н виділені Критерії всього по 13 групам захворювань (станів), в той час як на практиці таких груп значно більше, що підтверджується, наприклад, «Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10». Крім того, Критерії по групах захворювань (станів) в новому Порядку № 520н визначено тільки щодо спеціалізованих видів медичної допомоги (а згідно ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ медична допомога також буває первинної, швидкої та паліативної).
У Порядку № 520н чітко виділено 13 груп захворювань, для кожної з яких існують свої критерії (наприклад, виконаний / не виконано огляд лікарем-фахівцем; виконано / не виконана та чи інша дослідження).
Незважаючи на те, що Порядком № 520н виділено 13 груп захворювань, це не означає, що Критерії можна буде застосовувати для всіх захворювань, які можна віднести до конкретної групи. А саме, законодавець в кожній групі виділив тільки кілька захворювань, для яких і розробив Критерії. Наприклад, при хворобах ока та його придаткового апарату можливо буде застосувати критерії якості при наданні спеціалізованої медичної допомоги:
- дорослим при дегенерації макули і заднього полюса;
- дорослим і дітям при виразці рогівки.
Види експертизи якості медичної допомоги
- Цільова експертиза якості медичної допомоги;
- Планова експертиза якості медичної допомоги.
При цьому цільова експертиза якості медичної допомоги повинна проводитися в наступних випадках (п. 25 Наказу ФФОМС № 230):
- Отримання скарг від застрахованої особи або його представника на доступність і якість медичної допомоги в медичній організації;
- Летальних випадків при наданні медичної допомоги;
- Внутрішньо лікарняного інфікування і ускладнення захворювання;
- Первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку і дітей;
- Повторного обґрунтованого звернення з приводу одного і того ж захворювання: протягом 30 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 90 днів - при повторній госпіталізації;
- Захворювань з подовженим або укороченим терміном лікування більше ніж на 50 відсотків від встановленого стандартом медичної допомоги або середньо сформованого для всіх застрахованих осіб у звітному періоді з захворюванням, для якого відсутній затверджений стандарт медичної допомоги.
Планова ж експертиза якості медичної допомоги проводиться з метою оцінки відповідності обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги групам застрахованих осіб, розділеним за віком, захворювання або групі захворювань, етапу медичної допомоги та іншими ознаками, умовами, передбаченими договором на надання і оплату медичної допомоги по обов'язковому медичному страхуванню і проводиться за страховими випадками надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, відібраним методом випадково вибірки і по тематично однорідної сукупності випадків. (П. 29 і 31 Наказу ФФОМС № 230).
Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться в кожній медичній організації, яка надає медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування, не рідше одного разу протягом календарного року у строки, визначені планом перевірок (пункт 51 розділу VII цього Порядку). ФФОМС № 230).
Хто проводить експертизу
Експертом якості медичної допомоги може бути лікар - фахівець, який має вищу освіту, свідоцтво про акредитацію фахівця або сертифікат фахівця, стаж роботи за відповідною лікарською спеціальністю не менше 10 років і пройшов підготовку з питань експертної діяльності в сфері обов'язкового медичного страхування. Федеральний фонд, територіальний фонд, страхова медична організація для організації та проведення експертизи якості медичної допомоги доручають проведення зазначеної експертизи експертові якості медичної допомоги з числа експертів якості медичної допомоги, включених в територіальні реєстри експертів якості медичної допомоги.
Про доповідь Федеральної антимонопольної служби по проблемі експертизи якості медичної допомоги
За результатами перевірки системи державного контролю якості та безпеки медичної діяльності ФАС прийшов до висновку, що страхові компанії, що працюють в системі обов'язкового медичного страхування і Росздравнадзор, проводять експертизу якості медичної допомоги незаконно.
Обґрунтовується даний висновок тим, що оскільки експертиза якості медичної допомоги відноситься до робіт (послуг), що становить медичну діяльність, вона підлягає ліцензуванню. Але, при цьому, ні фонди обов'язкового медичного страхування, ні страхові медичні організації не мають відповідних ліцензій на медичну діяльність, і, крім того, не вимагають наявності даних ліцензій у експертів, що залучаються до проведення експертизи якості медичної допомоги. Отже, робить висновок ФАС, експертиза, проведена ними, не є законною.
ТОВ «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЧНОГО ПРАВА»
Алабяна 13к1
125252, Київ
Україна
партнери
Режим роботи:
пн-пт - з 10:00 до 19:00
сб - вихідний
нд - працює Консультант сайту