Добровільну інформовану згоду пацієнта, стоматологічна клініка довгих

ДОБРОВІЛЬНЕ ІНФОРМОВАНА ЗГОДУ ПАЦІЄНТА

Згода на попередній огляд і консультацію

Я ФаміліяІмяОтчествоПаціента, добровільно звертаюся за медичною допомогою в стоматологічну клініку ТОВ «Стоматологія Долгих», надаю повністю наявну на сьогоднішній день інформацію про стан мого здоров'я. Так само я погоджуюся на проведення огляду порожнини рота, маніпуляції і дослідження (включаючи рентгенологічні) для отримання максимально повної картини стану моєї зубощелепної системи в цілому і окремих зубів зокрема. Згоден (на) на призначення попереднього плану лікування. З прейскурантом ознайомлений (на).

Пацієнт ФаміліяІмяОтчествоПаціента (__________________)

Лікар ________________________________ (__________________)

Згода на здійснення лікування (медичного втручання)

Я, ФаміліяІмяОтчествоПаціента підтверджую наступне:

Я в доступній та зрозумілій мені формі поінформований (на) лікарем про результати попереднього огляду, отримав (а) відомості про результати діагностичного дослідження, наявності захворювання, його діагноз і прогноз. Мені була обгрунтована необхідність лікування, пояснені методи лікування і пов'язані з обраним методом ризики.

Мені повідомлено про виявленої патології: __________________________________________.

Мені відомо, що зазначене захворювання має хронічну форму, і по наданні медичної допомоги може відбутися поліпшення стану, але не може бути гарантовано повне одужання.

Я поінформований (на) про передбачуване плані лікування, існуючі методики лікування, які використовуються лікарські препарати; мною задані всі питання, необхідні для повного розуміння суті і способів лікування, і отримані на них вичерпні відповіді.

Я обізнаний (на), що в процесі медичного втручання може виникнути необхідність зміни призначеного спочатку лікування через виниклу клінічної необхідності, а також необхідність призначення додаткових досліджень і процедур, які мені буде необхідно пройти в процесі лікування.

Всі зазначені зміни і доповнення будуть і призначатися мені завчасно.

Мною отримано і зрозумілі рекомендації лікаря про характер харчування, фізичні навантаження, інші обмеження, пов'язаних з проведеним мені амбулаторним лікуванням.

Я поінформований (на) про необхідність явок на контрольні огляди і дослідження.

Я розумію, що невиконання цих рекомендацій може призвести до погіршення мого здоров'я, і ​​зниження ефективності лікування з моєї вини. Через це клініка не зможе надати мені гарантії одужання, і я не буду мати в цьому випадку претензій до лікаря і клініці.

Мені роз'яснено, крім того, що лікувальні процедури можуть бути перервані лікарем або скасовані через їх неадекватною або поганий переносимості моїм організмом, через недостатню вихідної підготовленості організму до цих процедур або при відсутності позитивного результату впливу. З тих же причин лікарем можуть бути замінені лікарські препарати.

Я знаю, що маю право відмовитися від запропонованого лікування на будь-якому етапі його здійснення. У той же час, мені роз'яснені всі можливі наслідки цього кроку при наявному захворюванні і його можливе прогресуванні при незавершеному лікуванні. В цьому випадку я не буду мати ніяких претензій до стоматологічній клініці ТОВ «Стоматологія Долгих».

Я розумію, що в процесі надання мені послуг можливі нештатні ситуації різного роду, передбачити які в момент оформлення даного документа неможливо, і визнаю право лікувального закладу виходити з цих ситуацій на свій розсуд, навіть якщо це пов'язано з незручностями для мене, але не зашкодить при це моєму здоров'ю.

Я розумію, що реакція кожного організму, і мого теж, на медичне втручання непередбачувана і індивідуальна, і різні ускладнення можливі. Я ознайомлений (на) з тим, які можуть виникнути ускладнення:

при терапевтичному прийомі і після нього:

гематома після ін'єкції анестетика;

болю при надкусиваніі після пломбування зубів і кореневих каналів зубів;

поява набряку м'яких тканин або збільшення наявного набряку після терапевтичного втручання;

необхідність послабляющего розрізу після ендодонтичного лікування зубів;

необхідність видалення зуба в разі неефективності терапевтичних методів;

виникнення запалення в області верхівок коренів, і зміна рентгенологічної картини після пломбування каналів з поганою прохідністю, або при наявності колатеральних каналів;

можливе потрапляння пломбувального матеріалу за верхівковий отвір кореня зуба, в періапікальние тканини, порожнини і канали при ендодонтичного лікування зубів;

відлам коронкової частини зуба при циркулярному карієсі;

можливість зміни кольору пломби при вживанні в їжу в першу добу після лікування продуктів, що містять барвники (кава, буряк, вишня, і тд);

можливість отлома ендодонтичних інструментів в важкопрохідних кореневих каналах;

розвиток ускладнених форм карієсу (пульпіт, періодонтит) після лікування глибокого карієсу;

Частковий або повний відкол (перелом) зуба на етапі первинного лікування.

Частковий або повний перелом зуба після закінчення ендодонтичного лікування зуба

в ході хірургічного втручання і після нього:

гематома після ін'єкції анестетика;

болю в місці ін'єкції до трьох тижнів;

луночкового болю після видалення зуба, розвиток альвеоліту, пов'язане з особливостями розвитку запального процесу, індивідуальними захисними функціями або особливостями організму, або з виполіскуванню з лунки кров'яного згустку;

кровотеча з лунки або розрізу;

парестезія в області язика, нижньої губи;

повідомлення порожнини рота з гайморової пазухою після видалення верхніх жувальних зубів;

потрапляння кореня зуба в гайморову пазуху;

поява набряку м'яких тканин або збільшення наявного набряку при хірургічному втручанні в період загострення;

контрактура жувальних м'язів після видалення зуба, болю при ковтанні;

при Пародонтологічне лікування і після нього.

набряк, гіперемія, біль, свербіння, підвищення температури;

гематоми в області ін'єкцій;

індивідуальна непереносимість призначених медикаментозних засобів;

повторний запальний процес пародонта внаслідок незадовільного гігієнічного догляду за порожниною рота;

збільшення рухливості зубів;

непрогнозований перехід процесу з локалізованої форми в генералізовану;

при ортопедичному прийомі і після нього:

набряки слизової оболонки рота, свербіж, гіперемія, підвищення кровоточивості ясен;

відлам коронки зуба (повний або частковий) при знятті старих ортопедичних конструкцій.

поява натертості при знімному протезуванні;

скорочення термінів служби протезів через відмову видаляти зуби з сумнівним прогнозом;

алергічна реакція на матеріали знімних і несьемних протезів;

зміна дикції, смакових відчуттів, а також характеру слиновиділення;

погана фіксація пластинчастих знімних протезів при вираженій атрофії альвеолярних гребенів;

переломи і відколи різних видів знімних протезів;

необхідність регулярної перебазування знімного протезу через атрофії альвеолярного гребеня після видалення зубів;

асфіксія під час сну в разі незняття повних знімних пластинчастих протезів перед сном;

травматизація слизової оболонки рота;

погана фіксація і стабілізація протезів;

відколи облицювання постійних протезів через неправильне використання;

расцементіровка при постійній чи тимчасовій фіксації;

можливу зміну плану протезування і, як наслідок, вартості робіт при неспроможності опорних зубів або при зміні побажань пацієнта;

поява запаху з рота і освіту нальоту на пластинчастих, бюгельних і еластичних протезах через недотримання пацієнтом гігієни порожнини рота;

зміна термінів протезування.

інші види ускладнень:

Я погоджуюся на проведення анестезії при лікуванні, вибір методу і препаратів надаю лікаря.

Я підтверджую, що запропонована мені анкета про перенесені захворювання, включаючи хронічні та інфекційні, алергіях і непереносимості препаратів, загальний стан мого здоров'я, заповнена мною особисто. Я визнаю свою відповідальність за умисне приховування або перекручення відомостей про моє здоров'я.

Я довіряю лікарю і допомагає йому медичного персоналу приймати рішення, засновані на їх професійних знаннях, досвіді та практичних навичках, а також зобов'язуюся виконати будь-які медичні дії, які вони вважатимуть необхідними для поліпшення мого стану.

Пацієнт ФаміліяІмяОтчествоПаціента (_________________)