До класифікації гетерофории у дітей

В. І. Поспєлов, доц. Л. А. хребтових, лікар

Кафедра очних хвороб Горловкаого медінституту.
Крайова офтальмологічна дитяча лікарня

Відомі класифікації гетерофории складені з урахуванням тільки однієї ознаки - напрямки девіації очі: горизонтальні (езо- і екзо Форія), вертикальні (гіпер- і ги-пофорія) і обертальні (інціклофорія або інторзія, ексціклофорія або екзоторзія). З урахуванням причини, що викликала гетерофорія, Kruger вважає за потрібне виділити наступні її види: а) статична гетерофорія, пов'язана з вродженими і набутими аномаліями орбіти, очного яблука, очних м'язів, їх фасцій і місця прикріплення; б) кінетична або акомодаційна гетерофорія, в основі якої лежить Некорригированная очками аметропия на тлі нормальних взаємин акомодації і конвергенції; в) нейрогенна гетерофорія, що є наслідком легких парезів очних м'язів, що компенсуються фузіонних резервами.

Jenschеn (цит. За Kruger) в залежності від стану зорової фіксації очі запропонував виділити три форми гетерофории.

Перша - тотально компенсована гетерофорія, при якій аномалія положення очі повністю компенсується фовеальній і периферичної фузієй. Це гетерофорія в звичайному розумінні цього терміна. Друга - частково компенсована форма гетерофории, при якій є порушення зорової фіксації очі, нестійкий змінюється в межах величини кута гетерофории. Це супроводжується послабленням бінокулярного зору і нестійкою компенсацією гетерофории. При збільшенні розлади бінокулярного зору виникає декомпенсація цієї форми гетерофории і вона переходить в явне косоокість. Третя форма - це гетерофорія, при якій кут аномалії фіксації і монокулярной просторової локалізації дорівнює куту порушення м'язового рівноваги. Тому навіть при значних порушеннях бінокулярного зору кут девіації очі не збільшується. Очевидно, що друга і третя форми не є гетерофорія у відомому значенні цього терміна. За вказаною клінічної характеристиці вони швидше можуть бути віднесені до первинної мікротропіі з нестійкою і стійкою нецентральной фіксацією.

Провівши вивчення різних видів гетерофории більш ніж у 100 дітей, ми прийшли до висновку, що існуючі її підрозділи не відповідають сучасним вимогам і не адаптовані до особливостей апарату бінокулярного зору в дитячому віці. Зокрема, в відомих класифікаціях немає чіткого розмежування різних форм вертикальних відхилень очей, не враховуються величина девіації, ступінь компенсації гетерофории фузіонних резервами і зв'язок з темпом рефрактогенеза у дітей. Це спонукало нас розробити клінічну класифікацію гетерофории у дітей (табл. 1), в якій вона поділяється за видом, за напрямком і величиною девіації і за ступенем компенсації.

При підрозділі гетерофории по виду нами взято за основу етіопатогенетичний принцип, який застосовується для класифікації гетеротропіі на акомодації, частково акомодації і неакомодаційній.

Первинна (неакомодаційній) гетерофорія обумовлена ​​тими ж вродженими і набутими аномаліями будови орбіт, розмірів і положення в орбіті очного яблука, будови очних м'язів, їх фасцій, прикріплення м'язів до очного яблука, які визначають статичну форію за класифікацією Kruger. Вони не пов'язані зі стосунками акомодації і конвергенції, і тому при декомпенсації даний вид гетерофории переходить в неакомодаційній косоокість. Головною ознакою первинної гетерофории є відсутність змін величини девіації очі при циклоплегії і оптичної корекції аметропії.

Вторинна (акомодаційна) гетерофорія обумовлена ​​некоррігірованной аномалією рефракції при збережених нормальних взаєминах між акомодацією і конвергенцією. При декомпенсації цей вид гетерофории переходить в гетеротропію аккомодационного типу. Основною відмінною ознакою вторинної гетерофории є те, що оптична корекція гіперметропії при інфор і міопії при екзофоріі, як і циклоплегія при інфор, призводить до усунення прихованої девіації очі.

В основі змішаної (частково аккомодационной) гетерофории лежать як неаккомода-ційних, характерні для первинної гетерофории, так і скиаскопічні фактори, властиві вторинної гетерофории. Іншими словами, цей вид гетерофории обумовлений не тільки анатомічними аномаліями орбіт очних яблук і окорухових м'язів, але і некоррігірованной аномалією рефракції при більшому або меншому порушенні взаємозв'язку між акомодацією і конвергенцією. У разі декомпенсації цей вид гетерофории переходить в частково акомодації гетеротропію. Корекція аметропії і циклоплегія при змішаній гетерофории сприяють тільки зменшення величини прихованої девіації очей.

Вводити в класифікацію «нейрогенні гетерофории» ми вважаємо недоцільним. Це порушення, трактуються як «парез м'яза», є самостійним захворюванням, має клінічну картину, відмінну від клініки гетерофории, і лікується за особливими правилами.

Поділяючи гетерофорія у напрямку девіації вимикати очі від первинного положення, ми дотримувалися основних правил, прийнятих для класифікації гетерофорія і гетеротропій за цією ознакою. А саме, все гетерофории поділені на горизонтальні, вертикальні і обертальні.

У горизонтальних форіях виділені екзофорія, т. Е. Прихована девіація очі назовні, і інфор - відхилення досередини (відомий термін «езофорія», як і «езотропія», ми вважаємо невдалим. Т. К. При читанні лекційного матеріалу він на слух важко диференціюється з терміном «екзофорія»).

Для позначення напрямку вертикальних форій нами використані комбінації з приставок «гіпер» і «супра» (в значенні «вгору», «догори»), а також «гіпо» і «інфра» (в значенні «вниз», «донизу») . При цьому перед коренем «Форія» ставиться дві приставки з перерахованих чотирьох. Перша приставка (обов'язково «гіпер» або «гіпо») позначає напрямок відхилення з первинного положення правого ока, а друга приставка ( «супра» або «інфра») вказує на напрямок відхилення лівого ока по вертикалі. Зокрема, термін «гіпер-супрафорія» позначає, що обидва ока в стані виключення з акту бінокулярного зору прагнуть до відхилення і відхиляються догори. При гіперінфрафоріі в тих же умовах праве око відхиляється догори, а лівий - донизу, при гіпосупрафоріі. навпаки, праве око відхиляється донизу, а лівий - догори, при гіпоінфрафоріі обидва ока відхиляються донизу.

У підрозділі обертальних форій нами збережений принцип відомої класифікації.

Розподіл гетерофории за величиною виявляється девіації щодо умовно. Відомо, що величина визначається кута прихованого косоокості - надзвичайно динамічна характеристика. Тому при визначенні ступеня девіації як критерій використовується найбільший кут відхилення, виявлений при об'єктивному дослідженні величини прихованого косоокості.

Розподіл гетерофории за ступенем компенсації апарату бінокулярного зору у дітей проведено з урахуванням астенопічні скарг, тонусу циліарного м'яза, стану рефрактогенеза. Воно передбачає чотири ступені компенсації.

Під компенсованій гетерофорія ми розуміємо стан, при якому: немає астенопічні скарг, при екзофоріі немає спазму акомодації і не прогресує короткозорість, при інфор зберігається природний темп рефрактогенеза. властивий для конкретного вікового періоду дитини.

Для субкомпенсированной гетерофории характерно поява ознак астенопии тільки при надмірній зоровому навантаженні, при екзофоріі виявляються нестійкий спазм акомодації або повільне, менш 1,0 дптр. в рік, прогресування короткозорості, при інфор - легке, менш ніж наполовину, зниження темпу рефрактогенеза.

При некомпенсованою гетерофории ознаки м'язової астенопії виникають при звичайній зоровому навантаженні. При екзофоріі спостерігається напівстійкого і стійкий спазм акомодації або швидке, 1,0 дптр в рік і більше, прогресування короткозорості: при інфор - значне, більш ніж наполовину, зниження темпу рефрактогенеза.

Декомпенсована гетерофории - це стадія переходу в непостійну і постійну гетеротропію. Такий стан компенсації встановлюється тоді, коли батьки відзначають короткочасні появи явного косоокості, або коли після проведення дисбалансує килим-тесту (багатократне поперемінне перекривання очей при фіксації випробуваним нерухомої точки) симетричне положення очей і бінокулярний зір при його контролі тестом баголіно відновлюються через 3 секунди і більше від моменту припинення виключення очей.

Ступінь компенсації в діагнозі вказується після величини виявленої горизонтальної девіації. Наприклад: первинна інфор II а: змішана екзофорія IIIc з гіперсупрафоріей II і ексціклофоріей II.

При відсутності горизонтальної девіації ступінь компенсації гетерофории вказується в діагнозі після позначення величини вертикальної девіації, а при відсутності і її - після ступеня обертальної Форіі. Наприклад: первинна гіперінфрафорія IV d з ексціклофоріей II, первинна інціклофорія III а.

Клінічна класифікація гетерофории у дітей