Дитячий інсульт

... згідно доступними даними зарубіжної медичної літератури і медичної статистики, захворюваність на інсульт у дітей першого місяця життя дорівнює такої у дорослих у віці 50 - 55 років; середня захворюваність дитячим інсультом (від 1 місяця до 18 років) - близько 7,8 випадку на 100 тис.

Дефініція дитячого інсульту. Інсульт (цереброваскулярний удар) - гостре порушення мозкового кровообігу, яке триває 24 год і більше і супроводжується розвитком стійких симптомів ураження центральної нервової системи. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) характеризуються раптовістю і короткочасністю дисциркуляторних розладів в головному мозку, виявляються вогнищевими і / або загальномозковими симптомами, що проходять протягом 24 год.

За типом розвитку дитячі інсульти, як і інсульти у дорослих, підрозділяють на дві великі групи (ішемічні та геморагічні), які в свою чергу діляться на підгрупи в залежності від патогенезу та характеру гострого судинного ураження головного мозку. Ішемічний інсульт у дітей і підлітків неоднорідний, він включає наступні підтипи: тромботический (тромбоемболічний), гемодинамічний, лакунарний (глибинний дрібновогнищевий інфаркт мозку), інсульт за типом гемореологічних мікроокклюзіі, атеротромботический. Геморагічний інсульт поділяють на субарахноїдальний, субарахноїдальний-паренхіматозна, паренхіматозне, вентрикулярное крововилив. Крім того, виділяють нетравматичну субдуральну і епідуральну гематоми.

Термінологія дитячого інсульту дещо відрізняється від термінології інсульту у дорослих і включає такі поняття:

перинатальний - при розвитку захворювання між 28-м тижнем гестаційного віку і 1-м місяцем життя дитини (після народження);
фетальний (пренатальний, внутрішньоутробний) - до народження дитини;
дитячий - у віці від 1 місяця до 18 років.

Етіологія і фактори ризику інсульту у дітей і підлітків відрізняються від таких у дорослих, в першу чергу, за їх значимістю. Основними факторами ризику інсульту у новонароджених є:

перинатальна черепно-мозкова травма і травма шийного відділу хребта з екстравазальної компресією хребетних артерій;
серповидно-клітинна анемія (тому ризик інсульту у чорношкірих дітей в 2 рази вище, ніж у світлошкірих).
гіпоплазія (аплазією) або оклюзії судин;
кардиальная патологія. в тому числі вродженими і набутими вадами серця;
відомо, що діти, які перехворіли на вітрянку, в 3 рази частіше схильні до інсульту, ніж в середньому в дитячій популяції;
геморагічний інсульт у новонароджених частіше асоційований зі стрімкими пологами, низькою масою тіла при народженні, розривами артеріальних аневризм і артеріовенозних мальформацій;
ішемічний інсульт у новонароджених частіше асоційований з нейроінфекціями (Haemophilus influenzae), включаючи енцефаліт і менінгіт, вродженими вадами серця і клапанів, екстравазальної компресією хребетної артерії, дефіцитом протеїну С і S, гіпергомоцистеїнемією, зневодненням організму (наприклад при діареї), хворобою Мойя-Мойя, гіперкоагуляції на тлі мутації V фактора Лейдена (fVL).

Основними факторами ризику інсульту у дошкільнят є:

геморагічний інсульт пов'язують з розривами артеріальних аневризм і артеріовенозних мальформацій, васкулитами (інфекційними, аутоімунними, медикаментозними), захворюваннями крові (гемофілію, хворобу Верльгофа та ін.);
ішемічний інсульт пов'язують з вродженими вадами серця і клапанів, аномаліями розвитку церебральних судин (аплазія, гіпоплазія, патологічної извитостью), антифосфоліпідним синдромом, серповидно-клітинною анемією, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання на тлі онкологічних захворювань, специфічними артеріїти (хворобою Такаясу, хворобою Кавасакі, системної червоний вовчак, гіперсенсітівность васкулитами), гомоцистинурія, полицитемией, хворобою Мойя-Мойя, MELAS-синдромом (мітохондріальна Енці алопатія, лактат ацидоз), травмою шиї з екстравазальної компресією хребетних артерій.

Основними факторами ризику інсульту у дітей старшого віку і підлітків є:

геморагічний інсульт, перш за все, асоційований з розривами артеріальних аневризм і артеріовенозних мальформацій, васкулитами (інфекційними, аутоімунними, медикаментозними), захворюваннями крові (гемофілію, хворобу Верльгофа та ін.), наркоманією (кокаїном, амфетаміном та ін.);
ішемічний інсульт асоційований з вродженими вадами серця і клапанів, аномаліями розвитку церебральних судин (аплазія, гіпоплазія, патологічної извитостью), антифосфоліпідним синдромом, серповидно-клітинною анемією, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання на тлі онкологічних захворювань, специфічними артеріїти (хворобою Такаясу, хворобою Кавасакі, системної червоний вовчак, гіперсенсітівность васкулитами), гомоцистинурія, полицитемией, хворобою Мойя-Мойя, MELAS-синдромом, травмою шиї з екстр вазальной компресією хребетних артерій, артеріальною гіпертонією.

Клініка дитячого інсульту. Клінічні прояви інсульту у дітей в загальному не відрізняються від таких у дорослих, проте діагностика його значно ускладнена, особливо у новонароджених і дітей перших років життя, які не здатні чітко ідентифікувати або описати свої відчуття, і часто не знаходять достатнього розуміння своїх проблем у батьків і родичів. Крім того, серед практикуючих лікарів (педіатрів, дитячих неврологів, сімейних лікарів та ін.) Існує думка про те, що інсульт - прерогатива тільки людей похилого віку. У результаті перелічених вище причин діагностується дитячий інсульт в більшості випадків пізно або не встановлюється зовсім, клінічні прояви захворювання пояснюють іншими причинами (перевтомою дитини, нейроинфекцией неясної етіології і т. Д.). Тривожні ознаки розвитку інсульту у дітей:

раптова тимчасова слабкість або нечутливість особи, верхньої або нижньої кінцівки;
тимчасові труднощі або втрата мови, труднощі в розумінні мови;
раптова тимчасова втрата або погіршення зору, особливо на одне око;
ситуація, коли зображення двоїться в очах (дитина починає закривати одне око при грі, читанні, малюванні, зменшуючи вираженість диплопии);
незрозуміла головний біль або зміни в звичному для дитини течії (відчуттях) головного болю;
тимчасове запаморочення або втрата рівноваги;
нещодавня зміна в характері або розумових здібностях;
можуть дивуватися почуття простору, орієнтації тіла і рівноваги - дитині може здаватися, що він стоїть рівно і прямо, а насправді нахилений в одну сторону.

У дітей, які перенесли інсульт, розсіяно увагу, можуть бути серйозно порушені пам'ять, здатність логічно мислити і міркувати. Можлива втрата контролю за роботою сечового міхура або кишечника внаслідок перенесеного інсульту, але це, як правило, носить тимчасовий характер. Загальмозкова симптоматика інсульту полягає в:

зниженні рівня неспання від суб'єктивних симптомів і легкого оглушення до глибокої коми;
відчуттях затуманення в голові і легкого оглушення до глибокої коми;
головного болю;
болю по ходу спинномозкових корінців;
можуть виникати нудота і блювота;
о'ектівно (при неврологічному огляді) діагностують менінгеальну симптоматику у вигляді напруги шийних м'язів; позитивних симптомів Керніга, Брудзинського (верхнього, середнього, нижнього), Бехтерева та ін.

Вогнищева неврологічна симптоматика залежить від типу інсульту (геморагічного або ішемічного) і підтипу ішемічного інсульту, а також від локалізації, обсягу інсульту і басейну кровопостачання головного мозку:

при оклюзії середньої мозкової артерії (СМА) розвиваються контралатеральні геміплегія і гемігіпестезія, гомонимная гемианопсия (синдром «трьох геми»); контралатеральний парез погляду; афазія (при ураженні домінантної півкулі); апраксия, агнозія, асоматогнозія і анозогнозия (при ураженні недомінантного півкулі).

при ураженні гілок СМА виникають неповні синдроми: моторна афазія + контралатеральний парез руки і лицьового нерва (при оклюзії верхніх гілок СМА); сенсорна афазія (при оклюзії нижніх гілок СМА);

при оклюзії передньої мозкової артерії (ПМА) виникає параліч контралатеральної ноги, контралатеральний хапальний рефлекс, спастичність з мимовільним опором пасивним рухам, абулія, Абаза, персевераціі і нетримання сечі;

при порушеннях кровотоку в басейні внутрішньої сонної (ВСА) артерії можливі різні варіанти перебігу інсульту: безсимптомне, недостатність кровоплину в системі СМА, зниження кровотоку в зонах суміжного кровопостачання (частіше між ПМА і СМА), слабкість або парестезії в контралатеральної руці, центральний контралатеральний парез лицьового і під'язикового нервів, минуща монокулярная сліпота;

варіанти клінічної картини при оклюзії задньої мозкової артерії: контралатеральная гомонимная гемианопсия + амнезія + дислексія без дисграфии + легкий контралатеральний гемипарез з геміанестезією; ураження ипсилатерального окорухового нерва + контралатеральні мимовільні рухи + контралатеральная геміплегія або атаксія;

при порушенні кровотоку в вертебробазилярном басейні клінічна картина залежить від рівня ураження судин; наприклад, при оклюзії гілок базилярної артерії (в залежності від рівня ураження) можуть розвинутися Ипсилатеральная атаксія, контралатеральная геміплегія і гемианестезия, іпсілатеральний парез погляду з контралатеральної гемиплегией, ураження ипсилатерального лицьового нерва, меж'ядерних офтальмоплегия, ністагм + запаморочення + нудота і блювота, шум у вухах і втрата слуху, піднебінна миоклония і осціллопсія; при оклюзії стовбура базилярної (основний) артерії або обох хребетних артерій характерні тетраплегія, двосторонній горизонтальний парез погляду, кома або синдром ізоляції;

оклюзія внутрішньочерепного (интракраниального) відділу хребетної або задненижней мозочка артерії проявляється різними синдромами ураження довгастого мозку; латеральний синдром довгастого мозку найбільш частий в клінічній практиці (ністагм, запаморочення, нудота, блювота, дисфагія, охриплість голосу); іпсилатеральний порушення чутливості на обличчі, синдром Горнера і атаксія; контралатеральное порушення больової і температурної чутливості;

лакунарні інсульти (глибинні дрібновогнищеві інфаркти мозку) розвиваються у дітей внаслідок ураження дрібних пенетрирующих артерій мозку в результаті їх ліпогіаліноз, частіше при цукровому діабеті та артеріальної гіпертонія; для лакунарних інсультів характерні такі клінічні синдроми, як ізольовані моторний і сенсорний інсульти, синдром «дизартрія / незручна кисть», Ипсилатеральная атаксія з парезом ноги.

Диференціальний діагноз інсульту у дітей і підлітків проводять з іншими неврологічними та соматичними захворюваннями, а також з їх ускладненнями. Раптова поява вогнищевих неврологічних розладів можливо при гіпоглікемії, уремії, печінковій недостатності, інфекційних захворюваннях, гнійних захворюваннях придаткових пазух носа, черепно-мозковій травмі, інтоксикаціях, пухлинах головного мозку, мігрені. Етапи надання допомоги дітям при інсульті:

дошпитальний (сімейні лікарі, педіатри, спеціалізовані неврологічні та лінійні бригади швидкої допомоги);
інтенсивна терапія (відділення дитячої нейрореанімаціі, блоки інтенсивної терапії дитячих відділень, нейрохірургічні відділення);
відновне лікування (дитяче неврологічне відділення, реабілітаційні дитячі відділення, дитячі реабілітаційні центри);
диспансерний (районний дитячий невролог, педіатр, сімейний лікар).

Лікування. Ведення дітей з гострим ішемічним інсультом включає агресивне лікування інфекцій, лихоманки, артеріальної гіпертонії, гіпо-та гіперглікемії, епілептичних припадків для зменшення ступеня пошкодження головного мозку. Роль гіпотермії і застосування нейропротекторів при дитячому інсульті вивчені в меншій мірі, ніж при інсультах у дорослих. У доступній спеціальній медичній літературі є окремі описи клінічних випадків із застосуванням тромболітиків в гострому періоді ішемічного інсульту у дітей і підлітків, але застосування цих препаратів у таких пацієнтів пов'язане з високим ризиком геморагічних ускладнень. Тромболітичної терапії рекомендують при дитячому ішемічному інсульті тільки в певних ситуаціях. Декомпрессионная гемікраніоектомія при великих унилатеральной інсультах, частіше застосовується у дорослих, знаходить менше застосування в дитячій ангіоневрології. Гострі замісні гемотрансфузії рекомендуються дітям з патологією іантизсідальної систем крові, серповидно-клітинною анемією.