Дирофіляріоз - поточне керівництво для кішок
Аспекти морфології і біології паразитів
Дирофіляріоз (Dirofilariasis, від лат. «Diro, filum» - «зла нитка») - гельмінтозних захворювання, що викликається нематодами роду Dirofilaria. Довжина дорослих особин досягає 40см, діаметр до 1,3 мм. Звичайний дефінітивний хазяїн для дірофілярій - домашні собаки та інші представники сімейства собачих. Проміжний господар - комарі (пологи Aedes, Culex, Anopheles). Загальна кількість гельмінтів, що заражають собаку, варіює від 1 до 250 особин. Крім собак зараження можуть бути піддані й інші види: вовки, лисиці, койоти, домашні і дикі кішки, тхори, ондатри, морські леви, носухи, а також люди.
В Україні іУкаіни у кішок реєструють два різновиди дірофілярій:
- D.immitis - імаго цього виду паразитують в легеневих артеріях і правих відділах серця, викликаючи серцево-легеневу форму захворювання;
- D.repens - дорослі особини цього виду паразитують в підшкірній клітковині і м'язах, викликаючи шкірну форму хвороби.
Серцево-легенева форма дирофіляріозу
Існують значні відмінності між дирофіляріоз у кішок і у собак. Кішки, хоча і є сприйнятливими господарями, більш стійкі до інвазії. Під час укусу комара інвазійні личинки стадії L3 потрапляють в організм кішки, кілька місяців вони розвиваються в підшкірній клітковині, а потім мігрують в системний кровотік і легеневі артерії. Велика частина гельмінтів гине, коли вони досягають легеневих артерій, це відбувається через 3-4 місяці після початку зараження, на стадії незрілих дорослих особин. У більшості випадків інвазії у кішок розвивається менш шести дорослих гельмінтів, як правило, - одна-дві особи. Але, з огляду на невелику вагу кішки - це завжди важка інвазія. Приблизно у третини заражених тварин спостерігається інвазія одностатевими особинами гельмінтів.
Тривалість інвазії зазвичай становить 2-3 роки. Частіше ніж у собак зустрічається нетипова міграція гельмінтів (черевна і плевральна порожнини, системні артерії, ЦНС).
Дані про поширеність дирофіляріозу у котів, ймовірно, занижені внаслідок діагностичних обмежень, тенденції до епізодичного прояву ознак хвороби і раптової загибелі без підтвердження зараження. Вважається, що поширеність захворювань серед домашніх кішок, які проживають в ендемічної зоні, становить від 5 до 15%, від загального числа заражених собак.
Чутки, які мікрофілярії виявляються рідко, тому що часто зустрічається інвазія одностатевими особинами, тривалість життя мікрофілярій в організмі кішки відносно коротка, має місце імуно-обумовлена і лікарсько-індукована деструкція мірофілярій, а також придушення їх виробництва у дорослих самок паразитів.
Патогенез і ознаки хвороби
У всіх випадках зараження в легенях розвиваються подібні гістологічні зміни, крім поразки легеневих артерій, в патологічний процес завжди втягуються бронхи, бронхіоли і альвеоли. Специфічні гістологічні, рентгенографічні зміни, в сукупності з характерним клінічним перебігом дирофіляріозу у котів, об'єднують в окремий респіраторний синдром heartworm-associated respiratory disease (HARD). У частині заражених тварин, незважаючи на поразку легких, симптоми хвороби відсутні протягом усього терміну інвазії. При наявності явних ознак захворювання симптоми розвиваються в дві стадії: 1) прибуття юних дірофілярій в легеневі артерії, 2) загибель дорослих гельмінтів.
Друга стадія синдрому HARD обумовлена загибеллю дорослих особин паразитів. Розкладаються дирофілярії викликають в легенях важкий запальний процес і тромбоемболію. У багатьох випадках гострий легеневе поразку обумовлено анафилактической реакцією, яка виникає у відповідь на загибель дорослого гельмінта. Часто розвивається гостра важка дихальна недостатність, атаксія, колапс, судоми, гемоптізіс. Розвиток другої стадії синдрому HARD нерідко ставати причиною раптової загибелі кішки. Середня тривалість життя кішок з симптомами становить близько півтора років (до моменту природної загибелі одного з дорослих паразитів).
У всіх випадках зараження у кішок розвиваються проліферативні зміни інтими легеневих артерій, схожі з ураженням артерій при дирофіляріозу собак. Клінічно значуща легенева гіпертензія у кішок розвивається рідше, тому що кількість дорослих гельмінтів невелике, тривалість інвазії відносно коротка, ураження легеневих артерій зазвичай носить локалізований характер. Відповідно і правошлуночкова серцева недостатність у кішок зустрічається рідше, ніж у собак. Синдром порожнистої вени, обумовлений дирофіляріоз, також зустрічається рідко. Наявність навіть одного або двох гельмінтів може призводити до трикуспідального недостатності і появі шуму, якщо паразити розташовані в правих відділах серця.
Підхід до діагностики
Дирофіляріоз у кішки - діагноз, який важко підтвердити, найбільш інформативні дослідження: імунодіагностичних тестування на антиген D.immitis, тест на антитіла, рентгенографія, ехокардіографія (ЕХО). У багатьох випадках дослідження проводять неодноразово.
Лабораторна діагностика
іммунодіагностіческіе тести
Як і у собак, використовують одноразові тест-системи для експрес-діагностики. Інтерпретація результатів тестування на антитіла і антиген складна, для того щоб використовувати їх в клінічних умовах необхідно в достатній мірі розуміти, в чому полягає діагностична цінність і в чому обмеженість цих методів дослідження.
Тестування на антиген
Тести на антиген високоспецифічні, чутливість, однак, у них невисока. Тест-системи виявляють протеїн, що секретується дорослими самками дірофілярій, у кішок же часто зустрічається інвазія тільки самцям, часто зустрічається симптоматична інвазія, але з незрілими особинами. Тести здатні виявити антигенемії після 5,5-8 місяців після початку зараження. Дослідження не є видоспецифічності, тобто тест-системи для собак можна використовувати і у кішок.
Якщо результат тесту негативний - вважається, що ймовірність зараження не висока. Позитивний результат підтверджує наявність дорослих гельмінтів. Недоліки тесту: незрілі гельмінти або самці практично не виявляються.
Результати недавнього дослідження у кішок показали, що попередня термообробка сироватки (103⁰ С, протягом 10 хвилин), перед проведенням тесту на антиген, здатна значно знизити число помилково негативні результати. На сьогоднішній день рутинна термообробка сироватки не рекомендована, тому що це є порушенням інструкції виробників тестів. У такій ситуації, коли діагноз «дирофіляріоз» високо ймовірний, але нам не вистачає даних щоб його підтвердити, доцільно повторити тестування на антиген, попередньо обробивши сироватку термічно.
Тести на антитіла
Наявність антитіл, що виробляються у відповідь на зараження личинками дірофілярій, може бути встановлено вже через 8 тижнів після зараження. Тести виявляють інвазію, як самками, так і самцями. Тестування, однак, не дозволяє судити про те, розвинулися чи дорослі особини гельмінтів, і чи існує інвазія у тварини на даний момент. Позитивний результат дослідження говорить тільки про те, що відбулося зараження. На сьогоднішній день тести на антитіла вважаються високоспеціфічнимі (98%), дослідження чутливості тестів за результатами декількох досліджень становить 32-89%. Тести різних виробників відрізняються за своєю чутливості до виявлення різних стадій розвитку личинок. У деяких випадках, при наявності позитивного тесту на антиген, дослідження на антитіла може виявитися негативним. Це пов'язано з тим, що рівень антитіл у кішок зменшується з плином часу, в міру того, як розвиваються дорослі особини гельмінтів. Тестування на антитіла є видоспецифічності дослідженням.
Якщо тест на антитіла негативний - ймовірність зараження не висока, позитивний результат робить зараження більш імовірним. Недоліки тесту: позитивний результат означає зараження личинками, але не підтверджують розвиток дорослих особин.
Тест на мікрофілярії
У більшості випадків кішки амікрофіляріемічни. Концентраційні методи дослідження (модифікований метод КНОТТ) краще нативного мазка крові.
спеціальні дослідження
ехокардіографія
У ряді випадків інвазії ехокардіографія дозволяє поставити остаточний діагноз, особливо, якщо у кішки кілька гельмінтів. Легенева гіпертензія виявляється рідше, ніж у собак.
профілактика
У тих регіонах, де проводиться лікарська профілактика дирофіляріозу у собак, вона однозначно необхідна у кішок. За даними одного ретроспективного дослідження, серед загального числа кішок, заражених зрілими особами D.immitis, 25% склали тварини, які постійно перебувають в приміщенні, їх власники заявляли, що кішки не виходять на вулицю.
Табл. 1 Дозування макролідів для профілактики дирофіляріозу у котів
Щомісячне застосування одного з препаратів, представлених в таблиці 1, є безпечним і ефективним способом профілактики захворювання. Першу обробку проводять у віці 8 тижнів. У дорослих тварин, при відсутності клінічного підозри на зараження, тестування на антиген і антитіла не є строго обов'язковим, однак бажано. При використанні макролідів у кішок не очікують важких реакцій на знищення мікрофілярій. Профілактичні обробки рекомендується проводити в період літа комарів і ще через місяць, після закінчення літа. Знову почати обробки за місяць до початку літа комарів. Переважно, однак, цілорічна профілактика.
Комбінований препарат Broadline (фіпроніл, (S) -метопрен, епріномектін, празиквантел) також може бути використаний для лікарської профілактики дирофіляріозу у котів. (Посилання на результати досліджень препарату)
У тварин з підтвердженим або високоймовірним діагнозом, але відсутністю клінічних проявів дирофіляріозу, рекомендується не розпочинати лікування, але мониторировать стан пацієнта (повтор рентгенографії, тестів на антиген і антитіла кожні 6-12 місяців). Такий підхід до ведення пацієнта базується на результатах дослідження, яке показало, що у асімптоматічних кішок з інвазією в 80% випадків відбувається спонтанне лікування.
У випадках, коли зараження підтверджено, або високій ймовірності і є характерні симптоми, показані кортикостероїди. Емпіричний режим дозування преднізолону: 2 мг / кг / сут, поступове зниження дози протягом двох тижнів до 0,5 мг / кг через день, і ще два наступні тижні 0,5мг / кг через день. При повторному виникненні симптомів курс повторюють, постійне застосування кортикостероїдів не рекомендується.
Адюльтіцідная терапія препаратом меларсомін у кішок не рекомендована. Меларсомін вважається лікуванням останнього вибору для тварин, які знаходяться в стабільному стані, проте виявляють симптоми хвороби, що не піддаються купированию кортикостероїдами.
Аспірин і інші НПЗЗ не поліпшують прогноз, вважається, що вони можуть його погіршити.
Низькі дози макролідів при тривалому застосуванні, як і у собак, мають адюльтіціднимі властивостями, зменшують число дорослих особин. Однак, у кішок проблема не тільки в кількості дорослих гельмінтів, а й у важкій реакції анафілактичного типу, яка розвивається після їх загибелі. На сьогоднішній день немає результатів досліджень, які показали б, що макроліди збільшують виживаність кішок з дирофіляріоз. Питання про їх використання залишається на розсуд лікаря.
Тваринам з гострою симптоматикою ТЕЛА і ознаками шоку проводять відповідну підтримуючу терапію (кисень, кортикостероїди, інфузійна терапія, бронхолітики). Аспірин і інші НПЗЗ не показані.
При наявності достатнього досвіду і технічної бази хороші результати отримують за допомогою оперативного втручання. Екстракцію гельмінтів з порожнистих вен і правого передсердя можна провести за допомогою гнучких інструментів для видалення сторонніх тіл. Торакотомія з подальшою вентрікулотоміі дозволяє витягти гельмінтів з передсердя і легеневих артерій, використовуючи гнучкі інструменти, або навіть жорсткі щипці "алігатор".
У всіх випадках зараження, незалежно від наявності симптомів і лікувальної тактики, кожні 6-12 місяців проводять повторне серологічне тестування. У випадках, коли інвазія була підтверджена за допомогою ЕХО або рентгенографії, повторні дослідження можуть бути корисні для моніторингу перебігу хвороби.
Шкірна форма дирофіляріозу
Зараження нематодами виду D.repens, викликає шкірну форму дирофіляріозу кішок. Перебіг хвороби, симптоматика і прогноз схожі з інвазією D.repens у собак. Діагноз встановлюється випадково, під час хірургічного втручання (резекція ураженої ділянки шкіри). У ендемічної зоні необхідна профілактика, в т.ч. через можливість змішаної інвазії, якщо в регіоні зустрічаються обидві форми захворювання. Дозування макролідів для профілактики представлена в таблиці 1.
Рекомендоване лікування - щомісячна обробка тваринного низькими дозами макролідів на протязі, як мінімум, восьми місяців, можливо - декількох років, поки вони не загинуть дорослі особини. Якщо присутні шкірні порушення - симптоматична терапія. При значних локальних ураженнях шкіри і прилеглих тканин (підшкірна клітковина, м'язи) може знадобитися резекція уражених ділянок.