Дихальна система огляд грудної клітки
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА:
ОГЛЯД грудної клітки І ОЦІНКА ДИХАННЯ
Приступаючи до дослідження системи органів дихання, спочатку візуально визначають форму і симетричність грудної клітини, потім частоту дихання, його ритмічність, глибину і рівномірність участі обох половин грудної клітки в акті дихання. Крім того, звертають увагу на співвідношення тривалості фаз вдиху і видиху, а також на те, які м'язи беруть участь в диханні.
Огляд грудної клітки
Грудну клітку оглядають з усіх боків при прямому і бічному освітленні. Про форму її судять за співвідношенням передньо-заднього і поперечного розмірів (визначають візуально або вимірюють спеціальним циркулем), вираженості над- і підключичних ямок, ширині міжреберних проміжків, напрямку ребер в ніжнебокових відділах, величиною епігастральній кута. У тому випадку, коли епігастральній кут не окреслено, для того, щоб визначити його величину, необхідно притиснути до реберним дугам долоні поверхні великих пальців, упершись їх кінчиками в мечоподібний відросток (рис. 35).
При вимірюванні окружності грудної клітки доцільно порівняти з обох сторін відстань від середини грудини до остистого відростка хребця.
Частоту дихання зазвичай визначають шляхом візуального спостереження за дихальними екскурсіями грудної клітини, однак при поверхневому диханні хворого слід покласти долоню на подложечную область його і вести рахунок дихальних рухів за підведення кисті на вдиху. Підрахунок дихальних рухів ведуть протягом однієї або більше хвилин, причому робити це потрібно непомітно для хворого, оскільки дихання є довільним актом. Про ритмічності дихання судять по рівномірності дихальних пауз, а глибину дихання визначають по амплітуді дихальних екскурсій ребер. Крім того, порівнюючи з обох сторін амплітуду рухів ребер, ключиць, кутів лопаток і надплечий, отримують уявлення про рівномірність участі обох половин грудної клітки в акті дихання.
Зіставляючи тривалість вдиху і видиху, необхідно звернути увагу на інтенсивність шуму, створюваного повітряним потоком в обидві фази дихання.
Далі зазначають, які м'язи (діафрагма або міжреберні) переважно беруть участь в диханні, чи приймає в ньому участь допоміжна мускулатура і в яку фазу дихання.
У нормі грудна клітка правильної, симетричної форми.
У нормостеников вона має форму усіченого конуса, зверненого вершиною донизу, передньозадній розмір її становить 2 / 3-3 / 4 від поперечного розміру, міжреберні проміжки, над- і підключичні ямки різко виражені, напрям ребер в ніжнебокових відділах помірно косе, епігастральній кут наближається до прямому.
У астеніків грудна клітка вузька і трохи сплющена за рахунок рівномірного зменшення переднезаднего і поперечного її розмірів, над- і підключичні ямки глибокі, міжреберні проміжки широкі, ребра йдуть круто вниз, епігастральній кут гострий.
У гиперстеников переднезадний і поперечний розміри грудної клітини, навпаки, рівномірно збільшені, тому вона представляється широкою і глибокою, над- і підключичні ямки ледь окреслені, міжреберні проміжки звужені, напрямок ребер наближається до горизонтального, епігастральній кут тупий.
Зміни форми грудної клітини можуть бути обумовлені патологією легеневої тканини або неправильним формуванням скелета в процесі розвитку.
Для хворих на туберкульоз обох легенів з рубцевим сморщиванием легеневої тканини характерна так звана паралітична грудна клітка, що нагадує крайній варіант грудної клітини астеников: вона значно сплощена і постійно перебуває ніби в положенні повного видиху, відзначаються зближення ребер між собою, западання міжреберних проміжків, над- і підключичних ямок, атрофія грудних м'язів.
При емфіземі (здутті) легких формується бочкообразная грудної клітки, яка нагадує крайній варіант грудної клітини гиперстеников: обидва діаметра її, особливо переднезадний, значно збільшені, ребра спрямовані горизонтально, міжреберні проміжки розширені, над- і підключичні ямки згладжені або навіть вибухають у вигляді так званих "емфізематозних подушок". При цьому амплітуда дихальних екскурсій значно зменшена і грудна клітка постійно перебуває ніби в положенні глибокого вдиху. Схожа форма грудної клітини, але з різко потовщеними ключицями, грудиною і ребрами може спостерігатися у хворих на акромегалію. Слід також враховувати, що згладжена обох надключичних ямок внаслідок мікседематозного набряку іноді виявляється при гіпотиреозі.
Вроджені аномалії розвитку грудної клітини іноді призводять до утворення вдавлення у вигляді воронки в нижній частині грудини (воронкообразная грудна клітка, або "груди шевця") або, рідше, довгастого поглиблення, що йде вздовж верхнього і середнього відділів грудини (ладьевидная грудна клітка). Човноподібна форма грудної клітини зазвичай поєднується з вродженим захворюванням спинного мозку, що характеризується порушенням больової і температурної чутливості (сирингомієлія).
У хворих, які перенесли в ранньому дитинстві рахіт, в ряді випадків спостерігається характерна деформація грудної клітини: вона як би здавлена з обох сторін, при цьому грудина різко виступає вперед у вигляді кіля (рахітіческая, або килевидная, грудна клітка, "куряча груди"). Килевидная форма грудної клітини може виявлятися також при синдромі Марфана.
Зміна форми грудної клітини
Зміни форми грудної клітини нерідко бувають обумовлені описаними раніше деформаціями хребта (с. 90): лордозом, кіфозом, сколіозом і, особливо, горбом. Деформації грудної клітини можуть приводити до зміни співвідношень розташованих в ній органів і в результаті шкідливо діяти на функцію дихальної та серцево-судинної систем. Крім того, вони повинні враховуватися при проведенні перкусії та аускультації серця і легенів.
Порушення симетричності грудної клітки спостерігається при збільшенні або зменшенні обсягу однієї її половини, а також при наявності локальних випинань грудної стінки. Так, скупчення значної кількості рідини або повітря в одній з плевральних порожнин приводить до збільшення розмірів відповідної половини грудної клітки. При цьому на ураженій стороні міжреберні проміжки розширюються і згладжуються, над- і підключичні ямки вибухають, плече, ключиця і лопатка підняті, хребет викривлений опуклий остю в хвору сторону.
При рубцовом сморщивании легкого або плеври, ателектазі (спадении) легкого або після його резекції уражена половина грудної клітини, навпаки, зменшується в об'ємі. Вона стає плоскою і вузькою, міжреберні проміжки на стороні поразки втягнуті і різко звужені, ребра іноді знаходять один на одного, над- і підключичні ямки западають, плече, ключиця і лопатка опущені, хребет викривлений опуклістю в здорову сторону.
Локальні вибухне грудної клітки виникають у хворих вродженими вадами серця (серцевий горб), аневризмою аорти, а крім того, при запальному або пухлинному ураженнях самої грудної стінки. При пухлини верхівки легкого або локальному збільшенні лімфатичних вузлів може спостерігатися згладжена відповідних над- і підключичної ямок.
Частота дихання у дорослих в нормі становить 12-18 в хвилину. У новонароджених частота дихання досягає 40-45 в хвилину, до 5 років вона знижується до 25-30, а в період статевого дозрівання - до 20 в хвилину. У жінок дихання трохи більш часте, ніж у чоловіків. У положенні лежачи і, особливо, уві сні дихання уповільнюється.
Дихальні руху в нормі ритмічні, середньої глибини, обидві половини грудної клітини рівномірно беруть участь в акті дихання, вдих активний і відносно короткий, видих пасивний і більш тривалий. Шум, створюваний струменем повітря в обидві фази дихання, ледь чутний. У чоловіків дихання відбувається, головним чином, за рахунок скорочення діафрагми, в зв'язку з чим під час вдиху черевна стінка зміщується вперед і обсяг живота збільшується (діафрагмальний, або черевний, тип дихання). Дихальні руху у жінок відбуваються переважно за рахунок скорочення міжреберних м'язів, тому під час вдиху у них грудна клітка піднімається і розширюється (реберний, або грудної, тип дихання). Однак іноді у здорових чоловіків і жінок в диханні беруть участь як діафрагма, так і міжреберні м'язи без помітного переважання одного із зазначених типів дихання. У таких випадках говорять про змішаному типі дихання.
Збільшення частоти дихання більше 18 в хвилину (тахіпное) в поєднанні зі зменшенням його глибини (поверхневе дихання) спостерігається при дихальної або серцевої недостатності, а також при вираженій анемії. У нормі співвідношення частоти дихання і пульсу становить 1/4. Якщо при тахіпное дане співвідношення порушується за рахунок збільшення чисельника дробу, то це вказує на наявність патології в системі органів дихання. У хворих набряком легенів часте поверхневе дихання супроводжується виділенням з рота пінистої мокроти рожевого кольору і чутним на відстані своєрідним шумом, що нагадує клекіт рідини при пропущенні через неї повітря (стерторозное дихання).
При високій лихоманці з ознобом або при вираженому психоемоційному збудженні дихання також частішає, стає глибшим, видих подовжується, а вдих іноді буває переривчастим і здійснюється як би в кілька прийомів (саккадоване дихання). Різке збільшення частоти дихання (до 60 в хвилину) може спостерігатися у хворих істерією.
У хворих, що знаходяться в коматозному стані, дихання, навпаки, стає рідкісним, але гучним і дуже глибоким, з максимальним об'ємом дихальних екскурсій ( "велике дихання" Куссмауля). Такий тип дихання буває при захворюваннях головного мозку і його оболонок, важких інфекціях, отруєннях, діабетичної коми, ступенем порушень функції печінки і ниркової недостатності.
Відставання однієї з половин грудної клітки в акті дихання проявляється зменшенням її дихальних екскурсій в порівнянні з іншою половиною. Таке відставання може бути обумовлено наявністю на відповідній стороні поширеного ураження легеневої тканини (пневмонія, туберкульоз, ателектаз, рак, інфаркт), плеврального випоту, пневмотораксу, великих плевральних зрощень або паралічу купола діафрагми. Крім того, при деяких захворюваннях (сухий плеврит, перелом ребер, міжреберна невралгія або міозит міжреберних м'язів) хворі довільно стримують дихальні руху однієї половини грудної клітки, щоб уникнути виникають при цьому різких болів.
Зміни нормального співвідношення тривалості фаз вдиху і видиху зазвичай це пов'язано з порушеннями прохідності дихальних шляхів. Так, виражене подовження фази вдиху виникає при наявності перешкоди диханню в верхніх дихальних шляхах. Найчастіше воно обумовлено ураженням гортані, наприклад, при дифтерії (істинний круп), алергічному набряку, гострих вірусних респіраторних інфекціях у дітей (помилковий круп), пухлинах, а також при здавленні гортані ззовні раковою пухлиною щитовидної залози. Подовжений вдих у цих хворих супроводжується гучним свистячим або шиплячим звуком (стрідулезное дихання, або стридор). Подовження вдиху, крім того, можуть викликати пухлини і чужорідні тіла трахеї і великих бронхів.
При порушенні прохідності дрібних бронхів і бронхіол подовжується, навпаки, фаза видиху. При цьому видих стає шумним і нерідко супроводжується чутними на відстані свистячими або гуде звуками. Подібні зміни дихання спостерігаються у хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт. Причинами порушення бронхіальної прохідності при цьому є спазм гладкої мускулатури бронхів, набряк їх слизової оболонки, скупчення в просвіті бронхів в'язкого секрету, а також зміни еластичних властивостей бронхіальної стінки.
Поява у чоловіка характерного для жінок реберного типу дихання може бути викликане гострою патологією органів черевної порожнини з подразненням очеревини, значним підвищенням внутрішньочеревного тиску або поразкою діафрагми. Діафрагмальний тип дихання у жінок зазвичай спостерігається при сухому плевриті, переломі ребер, міжреберної невралгії або міозиті міжреберних м'язів.
При значному учащении дихання, а також при подовженні окремих його фаз, як правило, можна виявити участь в акті дихання допоміжних м'язів: івательних, трапецієподібних, грудних. За переважного участі допоміжних м'язів в фазу вдиху або видиху, так само як і по подовженню відповідної фази дихання, можна орієнтовно судити про рівень порушення прохідності повітроносних шляхів.
Ураження головного мозку можуть супроводжуватися порушенням ритму дихання з появою особливих видів патологічного аритмічного так званого періодичного дихання: Чейна-Стокса, Грокко або Біота. При диханні Чейна-Стокса протягом 10-12 дихальних циклів глибина дихальних рухів спочатку наростає, а потім, досягнувши максимуму, зменшується, після чого спостерігається затримка дихання (апное) тривалістю до однієї хвилини, і знову настає період з 10-12 спочатку наростаючих, а потім відбувають за глибиною дихальних рухів, знову відбувається затримка дихання до однієї хвилини.
Аналогічний тип дихання, але без тривалих пауз апное, називається диханням Грокко. Цей тип дихання називають ще дисоційованому, оскільки при ньому порушена координація участі в диханні міжреберних м'язів і діафрагми.
Для агонірующіх хворих характерно дихання Біота, при якому періоди з декількох наступних один за одним рівномірних, звичайної глибини дихальних рухів перериваються паузами апное тривалістю від декількох секунд до півхвилини.
На нашому форумі ви можете задати питання про проблеми свого здоров'я, отримати підтримку і безкоштовну професійну рекомендацію фахівця, знайти нових знайомих і поговорити на хвилюючі вас теми. Це дозволить вам зробити власний вибір на підставі отриманих фактів.
Зверніть увагу! Діагностика і лікування віртуально не проводяться! Обговорюються тільки можливі шляхи збереження вашого здоров'я.
Бесіди з досвідченим психологом по Skype. Консультації, психотерапія.
Вартість 1 години - 500 руб. (З 02:00 до 16:00, час московський)
З 16:00 до 02:00 - 800 р / год.
Реальний консультативний прийом обмежений.
Раніше зверталися пацієнти можуть знайти мене по відомим їм реквізитами.
Нотатки на полях
Натисни на картинку -
дізнайся подробиці!
Посилання на зовнішні сторінки
Тема від 05.09.08 актуальна!
Залишився неоціфрованним 3-й тому МКБ. Бажаючі надати допомогу можуть заявити про це на нашому форумі
05.09.08
В даний час на сайті готується повна HTML-версія МКБ-10 - Міжнародної класифікації хвороб, 10-я редакція.
Бажаючі взяти участь можуть заявити про це на нашому форумі
25.04.08
Повідомлення про зміни на сайті можна отримати через розділ форуму "Компас здоров'я" - Бібліотека сайту "Острівець здоров'я"