діагностика захворювань

3. ДІАГНОСТИКА ЙДЗ.

В діагностиці ЙДЗ слід виділити два аспекти:

Оцінку епідеміології (поширеності) ЙДЗ в країні в цілому і її окремих регіонах з метою
планування профілактичних і лікувальних заходів та оцінки їх ефективності.
виявлення клінічних ознак ЙДЗ у конкретного пацієнта.

Клінічні параметри: поширеність зоба в популяції.

Поширеність зоба в популяції можна оцінювати як пальпаторним, так і ультразвуковим методом дослідження щитовидної залози.
Пальпація. Традиційним методом визначення розмірів щитовидної залози є пальпація. Існує кілька класифікацій розмірів щитовидної залози на підставі пальпаторного дослідження.
У нашій країні найбільшого поширення набула класифікація, запропонована О. В. Ніколаєвим (1955 г.). За минулі десятиліття ця класифікація сильно застаріла. Крім фактора унікальності (градації збільшення щитовидної залози не узгоджуються з міжнародно визнаною класифікацією), дана класифікація не дає поняття норми. Якщо при I ступеня щитовидна залоза вже збільшена, то нормою потрібно вважати 0 ступінь, тобто непальпованих залозу, що явно суперечить істині. Свого часу класифікація О. В. Миколаєва зіграла велику роль у вивченні поширеності зоба, тому що дозволила за єдиною методикою провести обстеження в осередках зобної ендемії. Однак, використання цієї класифікації призвело до того, що I і II ступеня збільшення щитовидної залози, які сам Про В. Ніколаєв розцінював як компенсаторні, стали розглядати як патологію, що призвело до гіпердіагностики ендемічного зобу. Плутанина в визначенні нормальних розмірів щитовидної залози дала початок ненауковому клінічного терміну "гіперплязія щитовидної залози" і подальшого схоластичному спору про його сутність.
Більш того, ультразвукові дослідження щитовидної залози, виконані в останні роки, показали, що якщо діаметр перешийка становить менше 10 мм (що типово для не збільшення залози), то пальпація його практично неможлива. Те, що приймають за перешийок насправді є частками щитовидної залози.
За кордоном, починаючи з 1962 року, використовується інша класифікація розмірів щитовидної залози, рекомендована ВООЗ. Ця класифікація дає чітке клінічне визначення зоба:

Якщо розміри кожної з часток щитовидної залози
при пальпації менше дистальної фаланги великого пальця
обстежуваного пацієнта, то такі розміри залози розцінюються
як нормальні. Якщо при пальпації залоза збільшена або видна на око,
то діагностується зоб.

Ступінь 0 - зоба немає
Ступінь I - розміри часток більше дистальної фаланги великого пальця,
зоб пальпується, але не видно
Ступінь II - зоб пальпується і видно на око.

Наведена класифікація призначена для оцінки розмірів щитовидної залози при проведенні як епідеміологічних досліджень (вивчення поширеності ЙДЗ в популяції), так і клінічних цілей. Перевагою даної класифікації є її простота і доступність. Міжнародний характер класифікації також дає можливість порівняти дані про поширеність зоба в окремих регіонах нашої країни і за кордоном.
Пальпація, як метод оцінки розмірів щитовидної залози не вимагає спеціального обладнання, з її допомогою за короткий період може бути виконано велику кількість обстежень, вона не вимагає високої кваліфікації дослідника.
Разом з тим, пальпація не є цілком надійним методом визначення розмірів щитовидної залози, особливо в початкових стадіях захворювання. Помилка вимірювання при цьому може досягати 40% і вище. На результати пальпаторного дослідження впливають вік досліджуваного (так наприклад, чим менша дитина, тим важче виконати пальпацію та тим менш надійні її результати), будова шиї, товщина м'язів і підшкірно-жирового шару, розташування щитовидної залози. Крім того, складність виникає при зіставленні розмірів пальпируемой щитовидної залози з фалангою пальця. Дані пальпації можна використовувати як первинний сигнал про ЙДЗ в регіоні, але з їх допомогою важко оцінити динаміку розмірів щитовидної залози не тлі йодної профілактики.
Ультразвукове дослідження (У3І). В даний час для діагностики зоба все більш часто використовується ультразвукове дослідження щитовидної залози, що дозволяє з більшою точністю визначати її розміри і розрахувати обсяг.
Технологія визначення обсягу щитовидної залози методом УЗД не представляє значних труднощів. Спочатку датчик ставиться горизонтально на передню поверхню шиї в проекції щитовидної залози і візуально знаходять зображення залози з найбільшими розмірами часток. Після фіксації зображення визначають товщину і ширину кожної з часткою. Потім датчик приладу ставиться вертикально і визначається довжина залози (відстань між полюсами для кожної з часткою). Розрахунок обсягу проводиться за формулою розрахунку еліпсоїда.

Формула для розрахунку обсягу щитовидної залози за даними УЗД:
Обсяг кожної частки підраховується шляхом перемноження ширина (Ш),
довжина (Д) і товщина (Т) з коефіцієнтом поправки на еліпсоїдні (0.479).
Обсяг = [(ШП х ДП х ТП)] + [(ШЛ х ДЛ х ТЛ)] х 0,479

ППТ = В 0.425 х Р 0.725 х 71.84 х 10 -4,

де В - вага в кг і Р - зростання в см.

Розрізняють два клінічних типу кретинізму: неврологічний та мікседематозний. Неврологічний тип кретинізму є більш поширеним і зустрічається у всіх регіонах світу з важким дефіцитом йоду. Мікседематозний тип кретинізму характерний тільки для певних регіонів.
Вживання термінів неврологічний і мікседематозний кретинізм не цілком точно, так як у всіх хворих і з мікседематозного, і неврологічним кретинізмом, спостерігається подібний спектр неврологічних розладів: порушення ходи, пірамідні і екстрапірамідні симптоми, глухота і косоокість. Всі пацієнти страждають вираженою розумовою відсталістю.
Хворі з переважно неврологічним типом кретинізму не мають яскраво виражених симптомів гіпотиреозу. Однак, у них частіше зустрічаються лабораторні прояви ослаблення функціональної активності щитовидної залози: збільшення базального рівня ТТГ і посилена секреція ТТГ на стимуляцію тиролиберином. Хворі з мікседематозний кретинізм мають важкий гіпотиреоз, що поєднується з вираженим відставанням росту і статевого розвитку. Не лікувалися гіпотиреоз в подальшому призводить до високої смертності серед цих пацієнтів.
Поширеність кретинізму - малочутливий з точки зору оцінки ендемічності регіону індикатор, так як діагностика легких форм проводиться тільки кваліфіковані спеціалісти, а легко діагностуються важкі форми не відображають поширеності кретинізму в цілому. Поширеність кретинізму не обов'язково відображає поточний стан йодного дефіциту, а вказує на тривалість його впливу в популяції.

Біохімічні параметри:
екскреція йоду з сечею.

У зв'язку з тим, що близько 90% споживаного з їжею йоду виводиться з сечею, концентрація йоду в сечі може служити показником, адекватно відображає його споживання. Тим самим усувається необхідність проведення технічно складних і дорогих визначень концентрації йоду в численних продуктах харчування, що становлять раціон сучасної людини. У місці з тим, концентрація йоду у окремого індивідуума змінюється з кожним днем ​​і навіть протягом доби і тому не може відображати забезпеченість конкретної людини йодом. Метод визначення концентрації йоду в сечі придатний тільки для епідеміологічних досліджень. Для оцінки забезпеченості популяції йодом бажано провести дослідження концентрації йоду в разової порції сечі у кількох десятків людей, мінімальна кількість проб при цьому не повинно бути менше 30 до профілактики і не менше 10 - на тлі її проведення. Численні дослідження показали, що концентрація йоду в разової порції сечі добре корелює з рівнем йоду в сечі. Тому для обстеження збирають разові порції сечі, а результати висловлюють в мкг йоду на літр сечі.
Можливості визначення цього індикатора широкі, так як потрібна невелика (0.5-1 мл) кількість сечі, яке легко збирається, транспортується і зберігатися (сеча збирається в одноразові стаканчики, розливається по 1 мл в пробірки і заморожується). Повторне розморожування сечі не приводить до втрати йоду. Необхідною умовою для досягнення точності результатів визначення йоду в сечі є виключення попадання йоду, безпосередньо або з парами, в обстежувані зразки сечі (не можна проводити збір сечі в медичних кабінетах!).
Отримані результати вмісту йоду оцінюються статистичними методами. Так як величина екскреції йоду з сечею має високу амплітуду коливань, для оцінки середніх величин екскреції йоду слід використовувати не величину середньої арифметичної, а медіану *
(Медіана - середня, щодо якої ряд розподілу ділиться на дві половини: в обидві сторони від медіани розташовується однакова кількість членів ряду (варіант) концентрації йоду в сечі.
Якщо медіана екскреції йоду з сечею перевищує 100 мкг на літр, це означає, що в даній популяції дефіциту йоду немає.

Тиреотропного гормону і тиреоглобулін.

Концентрація ТТГ є прекрасним індикатором для виявлення неонатального гіпотиреозу. В даний час в багатьох країнах здійснюється неонатальний скринінг вродженого гіпотиреозу, що спрощує завдання проведення епідеміологічних досліджень на виявлення ЙДЗ. Підвищення концентрації ТТГ у новонароджених при неонатальному скринінгу є одним з критеріїв (індикаторів) наявності дефіциту йоду.
Граничним рівнем ТТГ, певним в цільної крові, для виявлення ефекту дефіциту йоду вважається 5 мед / л. У йод-дефіцитних районах число новонароджених з рівнем ТТГ понад 5 мед / л перевищує 3% (див. Таблицю 5).
Визначення концентрацій тироксину і трийодтироніну і ТТГ у дорослих осіб для епідеміологічних цілей не доцільно.
Недостатнє споживання йоду призводить до проліферації тиреоцитов і до підвищення рівня тиреоглобуліну в крові. Однак, визначення тиреоглобуліну з епідеміологічної метою малоефективно оскільки вимагає забору крові і проведення лабораторних досліджень, що призводить до подорожчання дослідження.

Критерії частоти народження
йододефіцитних захворювань в популяції.

У таблиці 5 наведені епідеміологічні критерії оцінки ступеня тяжкості йододефіцитних захворювань, засновані на сукупності клінічних і біохімічних показників в обстежуваної популяції.
Свого часу ВООЗ визначила ряд параметрів, за якими слід оцінювати стан ЙДЗ. Вони включають: поширеність зоба в популяції, рівень екскреції йоду з сечею, рівень ТТГ у новонароджених, рівень тиреоглобуліну в крові. Визначення тільки одного індикатора не дозволяє достовірно оцінити стан ЙДЗ. Щоб судити про тяжкість ЙДЗ доцільно оцінювати як мінімум два параметри з обов'язковим визначенням поширеності зоба (пальпація / У3І) і концентрації йоду в сечі.
У районах, вільних від дефіциту йоду, частота зоба не повинна перевищувати 5%, показники екскреції йоду з сечею повинні бути вище 100 мкг / л і частота рівня ТТГ в крові більше 5 МО / мл у новонароджених при проведенні скринінгу неонатального гіпотиреозу не повинна перевищувати 3 %.
ПОВЕРНЕННЯ В ЗМІСТ.