Діагностика невідкладних станів у дітей на догоспітальному етапі

Умови роботи лікаря швидкої медичної допомоги (ШМД) визначають особливу специфіку лікувально-діагностичного процесу при наданні швидкої та невідкладної допомоги дітям на догоспітальному етапі.

По-перше, відсутня можливість активного, тривалого спостереження за дитиною, проведення загальноклінічних досліджень (включаючи методи візуалізації), додаткового консультування його у лікарів-фахівців. Лікар ШМД не може використовувати широкий асортимент лікарських препаратів, в тому числі антибактеріальних і противірусних, а також - проводити специфічне лікування, наприклад, вводити противодифтерийную, противозмеиную сироватки і т.д.

По-друге, лікарі СМП (в основному - загальних виїзних бригад) нерідко зазнають труднощів при проведенні мануальних невідкладних заходів дітям і не володіють достатніми знаннями в питаннях анатомо-фізіологічних особливостей розвитку дітей, вікової патологічної фізіології, загальної педіатрії, неонатології, дитячих інфекцій.

Часто тяжкість стану хворої дитини і дефіцит часу зобов'язують лікаря СМП зібрати тільки необхідні дані анамнезу, виробити адекватне і правильне тактичне рішення, визначити достатній обсяг невідкладних заходів. При цьому, враховується, що декомпенсація патологічного стану у дітей настає значно швидше, ніж у дорослих. Іноді, через неадекватного ставлення і нерозуміння батьками серйозності прогнозу стану дитини, виникають труднощі при госпіталізації хворих дітей, які потребують продовження невідкладних заходів та постійного медичного спостереження. У випадках, коли дитина в стані декомпенсації залишається вдома через відмову батьків або опікуна від госпіталізації, необхідно доповісти про це старшому лікарю станції ШМД і правильно оформити відмову від госпіталізації у встановленій законом формі. При цьому, необхідно забезпечити продовження лікування дитини вдома з активним динамічним відвідуванням хворого педіатром амбулаторно-поліклінічного закладу та лікарем СМП.

При постановці діагнозу лікар СМП, на відміну від більшості лікарів інших спеціальностей, повинен йти від слідства до причини.

Першочерговим завданням огляду хворої дитини лікарем СМП є виявлення і оцінка ступеня порушення вітальних функцій, визначення стану центральної нервової системи (рівень свідомості, наявність загальномозковою симптоматики, судомного синдрому), центральної гемодинаміки, дихання. Дослідження функцій життєво важливих органів і систем, а також корекція їх порушень у дітей і дорослих принципових відмінностей не мають. При цьому зберігаються основні принципи пропедевтики, але кожен етап має свою специфіку. Так, якщо стан дитини важкий, то лікар СМП спочатку оцінює ступінь порушення вітальних функцій і проводить екстрені лікувальні заходи за життєвими показаннями, а потім приступає до збору анамнезу та обробці рук. Відмінності в діагностиці невідкладних станів у дітей і дорослих істотно зменшуються в міру зростання дитини, і до шкільного віку вони стають мінімальними.

При дослідженні ЦНС, рівень свідомості, при неможливості словесного контакту через вік пацієнта, визначають за активністю дитини, а саме, як він стежить за вами і предметами, чи грає він з іграшкою, який характер крику або плачу (монотонний крик характерний для менінгіту ).

Діти схильні до дифузним загальномозкових реакцій, у них частіше виникає судомний синдром (фебрильні судоми), а також неспецифічні токсичні енцефалопатії (нейротоксикоз). При підозрі на менінгіт, у дитини часто виявляються ригідність потиличних м'язів, гіперестезія на все подразники, елементи пози «лягавою собаки», монотонний крик і симптом «підвішування» (зігнуті нижні кінцівки дитини при його утриманні за пахвові області). Необхідно пам'ятати, що у дітей до 3-х місяців життя симптом Керніга є фізіологічним, а симптоми Брудзинського у них визначаються рідко.

Якщо стан ЦНС, центральної гемодинаміки і дихання досить стабільні, то лікар приступає до типового обстеження хворого.

Анамнез. Важливою складовою екстреної діагностики на догоспітальному етапі є анамнез. Обмеженість часу змушує лікаря СМП зібрати тільки необхідні дані для вироблення своєчасного тактичного рішення і визначення обсягу невідкладних заходів.

Дитина раннього віку мало скаржиться, фантазує, а батьки часто не мають достатньої спостережливості, досвіду і йдуть на поводу питань лікаря. Крім того, один з батьків може свідомо спотворювати відомості, особливо, якщо щось (наприклад, травма) сталося через його недогляд.

В анамнезі хвороби у дітей раннього віку особливу увагу необхідно звернути на зміну поведінки дитини, гіподинамію, млявість або гіперактивність, зміна апетиту, порушення сну. Дитина грудного віку на різні патологічні впливу може відповідати однотипними реакціями - криком, занепокоєнням, порушеннями сну і неспання, відрижкою і блювотою, зміною стільця і ​​т.д. Тривожною ознакою є сонливість і млявість у зазвичай активного дитини. Це може бути симптомом гноблення ЦНС. Сригіва-ня, блювота, одно-, дворазовий рідкий стілець у маленьких дітей не є обов'язковою ознакою інфекційного ураження шлунково-кишкового тракту, це може бути початком будь-якого захворювання.

В анамнезі важливо виявити наявність наслідків перинатальної патології нервової системи для виключення її маніфестірованіе. З'ясовується протягом вагітності матері і пологів, а також, чи спостерігається дитина у фахівців. Чим молодша дитина, тим імовірніше, що дане захворювання пов'язано або розвивається на тлі перенесеної внутрішньоутробної інфекції, гіпотрофії, рахіту, перинатальної патології, вроджених вад розвитку і т.д. Обов'язково збираються відомості про проведені щеплення, поствакцинальні реакції, контактах з інфекційними хворими. Особлива увага приділяється алергологічного анамнезу. Основна ж частина діагностичних заходів, збору анамнезу і об'єктивного обстеження у дітей раннього віку не має принципових відмінностей від таких у інших вікових групах.

Фізікалиюе обстеження. На відміну від дорослих у дітей раннього віку діагноз майже в 50% випадків ставиться за даними анамнезу та тільки в 30% випадків - по результату фізикального обстеження. Складність оцінки фізикального обстеження дітей раннього віку обумовлена ​​особливостями їх анатомо-фі-фізіологічних, психомоторного і мовного розвитку. Так, новонароджені переживають ряд пограничних станів (фізіологічну спад маси тіла, жовтяницю, диспепсію і т.д.), мають фізіологічні тахікардію (120-140 в 1 хв) і та-хіпное (40-60 в 1 хв) і т.д .

При порушенні нормального способу життя і розвитку у дитини першого року життя швидко знижуються компенсаторно-пристосувальні можливості, що збільшує ймовірність виникнення критичного стану з причини, що не викликає значної патологічної реакції у дорослої людини.

Огляд шкіри починають з оцінки кольору шкірного покриву. Дитину необхідно повністю роздягнути, обов'язково в теплому приміщенні.

Блідість шкірного покриву найчастіше обумовлена ​​анемією, інтоксикацією, церебральної гіпоксією, вродженими вадами серця блідого типу, ве-гетососудістой дистонією, спазмом периферичних судин (визначається «мармуровий» малюнок шкіри). Після виключення анемії з'ясовують причину судинного спазму, можливий токсикоз різного генезу або гіповолемія. Для гіповолемії із загальною дегідратацією тканин характерні сухість слизових оболонок, повільне расправление шкірної складки, западання великого джерельця, зниження діурезу.

Ціаноз може бути локальний та розлитої, постійний і транзиторний.

Ціаноз губ, видимих ​​слизових порожнини рота є провідним симптомом при вроджених вадах серця з шунтуванням крові справа наліво. Розлитої ціаноз частіше спостерігається в стадії декомпенсації вродженої вади серця або при важких вроджених комбінованих вадах серця синього типу (наприклад, тетрада Фалло).

Висип на шкірі (висип) має важливе значення для постановки діагнозу, оцінки тяжкості стану дитини та прогнозу захворювання. Будь-яка висип з геморагічним елементами вимагає диференціювання з менінгококовою інфекцією.

Пальпація великого джерельця допомагає діагностувати наявність дегідратації, оцінити її ступінь, виявити синдром підвищення внутрішньочерепного тиску, що характерно для гідроцефалії, менінгіту тощо

Серцево-судинна і дихальна системи. Огляд дітей принципово не відрізняється від такого у дорослих. Для дітей першого року життя характерні фізіологічні тахікардія і тахіпное.

Вікові норми частоти пульсу, рівня артеріального тиску, частоти дихання

Пульсовий тиск у всіх вікових групах складає 40-45 мм рт. ст .; у дітей дошкільного віку кордону відносної серцевої тупості, більше ніж у школярів.

Больовий синдром. При больовому синдромі у дитини відзначаються занепокоєння, плач, порушення сну, іноді відрижки, зниження апетиту.

Особливості діагностики болю у дітей першого року життя такі:

- для головного болю, підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку мозку характерні монотонний крик, тремор підборіддя і кінцівок, пульсація великого джерельця, позитивний симптом Грефе, відрижки, блювота; при зміні положення голови дитини відбувається посилення занепокоєння, крику і плачу;

- при болю в кінцівки визначається обмеження обсягу активних рухів, дитина її щадить;

- при болю в животі - дитина сова ніжками, підтискає їх до живота, кричить, переривчасто смокче соску, відригує.

Абдомінальний біль у дітей раннього віку виникає внаслідок порушень режиму харчування, метеоризму, запорів, інвагінації кишечника, виразково-некротичного ентероколіту.

Біль при інвагінації кишечника з'являється з виникненням великих перистальтичних хвиль, періодичністю 10-15 хв. Дитина раптово починає турбуватися, кричати, сукати ніжками. Після припинення перистальтичні хвилі біль стихає.

Постійний біль в животі характерна для гострого апендициту, коли відбувається різке зменшення перистальтики кишечника, що призводить до здуття живота.

У старших дітей виражений абдомінальний синдром нерідко спостерігається на ранній стадії цукрового діабету.

Постановка діагнозу на догоспітальному етапі пов'язана з визначенням тяжкості загрозливого стану, яка диктує необхідний обсяг екстрених лікувально-тактичних заходів, і виділення ведучого патологічного синдрому