Діагностика гострого парапроктиту

Парапроктит (гострий)

Діагностика гострого парапроктиту

Перша і головна задача діагностики гострого парапроктиту - на підставі скарг пацієнта, клініки і огляду розпізнати наявність і локалізацію гнійника в клетчаточном просторі, що оточує пряму кишку.

Досить проста діагностика підшкірного парапроктиту. Гнійник, що локалізується в підшкірній клітковині періанальній зони, проявляється швидко і яскраво: біль, гіперемія шкіри на стороні поразки, згладжена складок періанальної шкіри. При розташуванні гнійника поблизу анального отвору воно може набувати щілинну форму. Пальпація в області запалення різко болюча, але флуктуації спочатку може і не бути - це пізній симптом. Незважаючи на те що діагноз здається безсумнівним вже при зовнішньому огляді та пальпації, необхідно виконувати пальцеве дослідження прямої кишки і анального каналу. При цьому потрібно не тільки встановити зв'язок гнійника з кишкою, знайти уражену крипту, але і пам'ятати, що гній в підшкірній клітковині може з'явитися внаслідок прориву його з інших клітинних просторів, найчастіше з ішіоректального. Введення пальця в кишку слід робити обережно по стінці анального каналу, протилежної розташуванню гнійника. При підшкірному парапроктиті верхня межа абсцесу визначається нижче аноректальної лінії. Вище цієї зони стінка кишки еластична.

Таким чином, діагноз гострого підшкірного парапроктиту можна поставити на підставі клінічної картини, зовнішнього огляду, пальпації і пальцевого дослідження прямої кишки. Ано, ректороманоскопія, сфінктерометрія і інші дослідження зазвичай не проводяться у зв'язку з тим, що інструментальні дослідження при гострому парапроктиті дуже болючі.

Ішіоректальние парапроктит може давати зміни, видимі оком, в пізній стадії, коли з'являються виражена асиметрія сідниць, згладжування періанальних складок. Тому, якщо хворий звернувся з приводу познабливания, погіршення самопочуття, сну і тупий постійного болю в прямій кишці і тазу, посилюється при дефекації, але без видимих ​​на око змін в області заднього проходу, слід виконати пальцеве дослідження прямої кишки. Уже в найбільш ранні терміни захворювання можна виявити сплощення стінки кишки вище анального каналу, згладженість складок слизової оболонки на стороні поразки. До кінця 1-го тижня захворювання інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки, місцево відзначається підвищення температури. Запальний інфільтрат може поширитися на передміхурову залозу і уретру, в цьому випадку пальпація їх викликає хворобливий позив до сечовипускання.

Характерні ознаки гострого ішіоректального парапроктіта - наявність інфільтрату в анальному каналі на рівні і вище аноректальної лінії (при цьому пальцем вдається досягти верхню межу цього інфільтрату), посилення болю при толчкообразном дослідженні з боку промежини. Якщо діагноз ясний, інструментальні методи дослідження так само, як і при підшкірному парапроктиті, не застосовуються.

Підслизовий парапроктит діагностується при пальцевому дослідженні прямої кишки. Зазвичай вибухне гнійника в просвіт кишки буває вираженим, гній може поширюватися вниз в підшкірне клетчаточное простір або йти вгору, відшаровуючись слизову ніжнеампулярного відділу прямої кишки. Підслизовий парапроктит часто розкривається самостійно в просвіт кишки, і якщо дренаж достатній, може настати одужання.

Тазово-ректальний (пельвіоректальние) парапроктит протікає найбільш важко і часто діагностується пізно. Запальний процес локалізується глибоко в тазу. Верхня межа пельвіоректальние простору - тазовий очеревина, нижня межа - м'язи, що піднімають задній прохід. Від шкіри промежини до пельвіоректальние клітковини два клітинних простору - підшкірне і ішіоректальние, тому зовнішній огляд промежини зазвичай не дозволяє діагностувати пельвіоректальние парапроктит. Ознаки пельвіоректальние парапроктита, видимі при зовнішньому огляді пацієнта, з'являються тільки в тому випадку, якщо гнійний процес поширюється на ішіоректальние область і на підшкірну клітковину, т. Е. В пізній стадії.

Уже в початковій стадії пельвіоректальние парапроктита при пальцевому дослідженні можна визначити болючість однієї зі стінок середньо- або верхнеампулярного відділу прямої кишки, можна виявити тестоватость кишкової стінки або інфільтрат за її межами. У більш пізній стадії стінка кишки потовщується, відзначається здавлення її ззовні, а ще пізніше - вибухне в просвіт кишки еластичного пухлиноподібного освіти, іноді визначається флуктуація. Слід зазначити, що при пельвіоректальном парапроктите верхній полюс гнійника пальцем зазвичай не досягається навіть при положенні хворого на корточках. Пельвіоректальние гнійник, як правило, можна розпізнати, застосувавши тільки пальцеве дослідження прямої кишки. Найчастіше необхідність в застосуванні інструментальних методів діагностики немає. Але якщо діагноз неясний, потрібно використовувати ректороманоскопию і ультрасонографию.

Ендоскопічна картина при тазово-прямокишковому парапроктите має особливості: слизова оболонка ампулярного відділу кишки над областю інфільтрації гіперемована, судинний малюнок посилений, сітчастий. У пізній стадії, коли інфільтрат вибухає в просвіт кишки, слизова оболонка над ним гладка, яскраво-червоного кольору, контактно кровоточить. Якщо стався прорив гною в просвіт кишки, при натисканні тубусом ректоскопа на стінку кишки в місці інфільтрації виділяється гній. Побачити отвір в кишці при цьому вдається не завжди.

Ультрасонографія відкрила великі можливості в діагностиці парапроктита. Дослідження дозволяє встановити локалізацію, розмір гнійника, характер змін в оточуючих тканинах, застосування ректального датчика допомагає в топічної діагностики гнійного ходу і ураженої крипти.

І все-таки основними в діагностиці гострого пельвіоректальние парапроктита на сьогоднішній день залишаються оцінка клінічної картини і дані пальцевого дослідження прямої кишки.

Різновидом пельвіоректальние парапроктита вважається позадіпрямокішечний, або ретроректальний. Особливістю клінічної картини при локалізації запалення в ретроректальном просторі є виражений больовий синдром з самого початку захворювання. І при цій формі парапроктиту найважливішим діагностичним методом є пальцеве дослідження прямої кишки. Гнійник розташовується позаду прямої кишки вище задній-куприкової зв'язки, дослідження зазвичай дуже болісно. Нерідко при цій формі парапроктиту чітко визначається уражена задня крипта.

Міжм'язової парапроктит виникає при поширенні гною в простір між внутрішнім і зовнішнім сфінктером. Діагностується він не так часто. Справа в тому, що при зовнішньому огляді видимих ​​змін не буває, процес локалізується в стінці анального каналу. Локалізацію і кордони інфільтрату можна визначити за допомогою пальпації великим пальцем з боку періанальної шкіри і вказівним пальцем, введеним в кишку. Щільний і дуже болючий інфільтрат вказує на наявність міжм'язового парапроктита. Найчастіше в такій ситуації ставиться діагноз інфільтративного парапроктита і починається консервативна терапія. Як правило, через добу гній поширюється на інші клетчаточние простору і хворий оперується вже з приводу абсцесу.

Звичайно, буває так, що консервативна терапія виявляється ефективною і інфільтративний парапроктит дозволяється. Але досвід показує, що якщо в запальний процес було залучено межсфінктерном простір, незабаром хвороба знову заявить про себе.

Отже, ми обговорили питання діагностики гнійного процесу в параректальних клетчаточних просторах: в підшкірному, подслизистом, ішіоректальние, пельвіоректальном і ретроректальном, міжм'язової. Встановили, що часто правильно проведене пальцеве дослідження дозволяє своєчасно поставити діагноз. Лише в окремих випадках, особливо при запущених і ускладнених запальних процесах, доводиться вдаватися до інструментальних методів дослідження.

Уже згадувалося про те, що гнійник - це тільки частина патологічного процесу при гострому парапроктиті. Є ще уражена крипта, куди відкриваються протоки запалених анальних залоз, і є гнійний хід, по якому гній поширився на клетчаточние простору. Іноді вже під час першого огляду при пальцевому дослідженні прямої кишки вдається пропальпувати уражену крипту. Але більш достовірні відомості отримують в операційній, коли можна не тільки пропальпировать область всіх крипт, а й, ввівши фарбувальний розчин (метиленовий синій з додаванням перекису водню) в порожнину абсцесу, побачити фарбування зацікавленої крипти. Гнійний хід теж частіше виявляється вже при операції. Якщо процес гострий, немає рубців, які свідчать про попереднє запаленні, пропальпировать навіть поверхневий хід вдається не завжди. Найчастіше гнійний хід проходить через підшкірну порцію зовнішнього сфінктера, і можна іноді через перианальную шкіру пропальпировать тяж, що йде від підшкірного абсцесу до прямої кишки. Дуже рідко гнійний хід розташовується строго досередини від зовнішнього жому.

Якщо ж гнійний хід проходить через поверхневу, а тим більш глибоку, порцію анального сфінктера, пропальпировать його, як правило, неможливо. При гострому парапроктиті хід ще не оточений рубцевої тканиною, діаметр його невеликий - 1-2 мм, зондом вдається пройти по ньому, якщо хід розташовується досить поверхово. При високому розташуванні ходу зондом можна зробити помилковий хід.

Після проведеного первинного огляду ми можемо сформулювати діагноз гострого парапроктиту із зазначенням локалізації гнійника в клетчаточном просторі, орієнтовно в ряді випадків припустити локалізацію ураженої крипти і гнійного ходу по відношенню до зовнішнього сфінктера: Інтрасфінктерние, транссфінктерний і екстрасфінктерний. Інтрасфінктерние гнійний хід буває дуже рідко, найчастіше ми маємо справу з транссфінктерним ходом, він може пронизувати сфінктер на різних рівнях. По клінічній картині ми можемо судити про збудника парапроктита. Як правило, процес викликається асоціацією мікроорганізмів і наявності класичні симптоми запалення: біль, набряк, гіперемія, гній.

Відомості, отримані нами при першому огляді пацієнта, доповнюються в подальшому при проведенні операції. Але тут можуть бути труднощі. Так, якщо локалізацію гнійника і поширеність запалення по Параректальним клетчаточним просторів дійсно можна встановити описаними вище методами, то локалізацію гнійного ходу визначити буває дуже важко. Використання допплеро-, контрастною абсцессографіі не дало бажаного ефекту. Найбільш перспективним для виявлення гнійного ходу зарекомендувало себе ультразвукове дослідження з використанням ректального датчика.

Гострий парапроктит в основному доводиться диференціювати від нагноившейся тератоми параректальної клітковини, абсцесу дугласова простору, пухлини прямої кишки і параректальної області. Як правило, така необхідність виникає при ішіо-, пельвіоректальном парапроктите, т. Е. При високому розташуванні гнійника. При підшкірному парапроктиті іноді виникає сумнів: чи не є цей гнійник абсцедуюча фурункулом, нагноившейся атеромою? Якщо це парапроктит, то в підшкірній клітковині визначається тяж, що йде до анального отвору, оскільки інфікування йде з просвіту кишки.

Відрізнити банальний парапроктит від нагноившейся тератоми (дермоідні і епідермоїдні кісти, солідні тератоми з наявністю кістозних порожнин) непросто. Слід мати на увазі, що нагноившаяся, але не розкрилася кіста не має зв'язку з просвітом прямої кишки, кісти часто мають добре виражену оболонку, чіткі межі. Вміст кіст (крім гною) незвично для банальних гнійників - воно драглистоподібного, сирнистий або замазкообразной. Якщо кіста спорожнити в просвіт кишки, то це отвір, як правило, вище рівня крипт, в той час як при парапроктиті є уражена крипта, що є вхідними воротами для інфекції з просвіту кишки.

Диференційно-діагностичні відмінності між пел'віоректальним парапроктитом і абсцесом дугласова простору виявляються при зборі анамнезу. Абсцес дугласова простору виникає як ускладнення захворювань органів черевної порожнини або після оперативних втручань з приводу них. Допомагає в правильній постановці діагнозу бимануальное і бідігітальное дослідження через пряму кишку і піхву. За спостереженнями професора А. М. Аминева, «при бімануального дослідженні через пряму кишку і черевну стінку у хворих з абсцесом малого таза звести-зіставити кінці пальців через товщу тканин ніколи не вдається. Якщо при бімануального дослідженні через пряму кишку у чоловіків і через піхву у жінок вдається звести-зіставити кінці пальців хоча б не по середній лінії, а в бічних відділах тазу, то потрібно вважати, що у хворого не абсцес дугласова простору, а тазово-ректальний парапроктит ». У сучасних умовах найчастіше застосовується ультразвукове дослідження, що дозволяє досить точно визначити локалізацію гнійника. Топическая діагностика вкрай важлива, оскільки оперативний доступ для дренування абсцесу при парапроктиті відрізняється від такого при абсцесі дугласова кишені.

Гострий парапроктит зустрічається як ускладнення розпадається злоякісної пухлини прямої кишки. Розпізнати це вдається, застосувавши пальцеве дослідження прямої кишки.

Якщо запальний процес в параректальної клітковині носить індуратівний характер, потрібно виключити злоякісний процес. При цьому доречно застосувати всі необхідні методи дослідження: проктографію і рентгенографію крижів і куприка, ультрасонографию, біопсію.