Dental-revue, статті, ортопедична, огляд методів препарування зубів під металокерамічні
Схема препарування і ретенция коронки.
Геометрична форма відпрепарованих зуба, що знаходиться під контролем лікаря, є головною детермінантою довговічності конструкції і її протистояння всіляким силам, чинним на коронку під час функціонування - відриває, перекидаючим і стискає.
У 1974 році Gilboe (4) запропонував називати форму кукси зуба, яка протистоїть відриває силам в напрямку зворотному шляху введення штучної коронки «ретенционной», а сдвигающим - «резистентної».
Хоча багато цементи мають хороші адгезійні характеристики, це не дозволяє нам брати до уваги декларацію про геометричній формі кукси зубів і механічної ретенції конструкції. Там, де є ефективна резистентність і ретенция коронки, велика частина фіксуючого цементу відчуває навантаження на стиск, яка є найбільш сприятливою.
Кауфман в 1961 році згрупував фактори, що впливають на ретенцию, в 3 групи:
I група
1. Площа поверхні кукси
2.Угол конвергенції протилежних стінок кукси
3.Текстура поверхні кукси
4.Внутрікоронковие ретенційні пристосування на культі зуба
II група
1.Точность прилягання коронки до отпрепарированной поверхні зуба
2.Текстура внутрішньої поверхні коронки
3. внутрішньокоронкове ретенційні пристосування
4.Прочностние властивості каркаса, необхідні для збереження цементної прошарку
III група
1.Тип цементу
2.Еффект випускних отворів в каркасі
3.Вліяніе плинності цементу
4.Види фіксує навантаження
5. Тривалість фіксує навантаження при цементуванні
6.Велічіни меж міцності на стиск, зсув і розрив різних цементних середовищ.
Основні показники макроретенціі - це сукупний кут оклюзійної конвергенції стінок кукси (total occlusal convergence, визначається як кут конвергенції між двома протилежними бічними поверхнями), висота кукси і лінії переходів між стінками.
При низькій висоті кукси - 3-4 мм - безумовно, потрібно посилювати макроретенцію, тобто зменшуються кут конвергенції, що не закругляти (але згладжувати) переходи між стінками (рис. 40, 41) і створювати додаткові ретенційні пункти (борозенки або пази). У той же час, при нормальній висоті коронкової частини можна створювати більший кут конвергенції і більш округлі лінії переходів між стінками, що буде сприяти зниженню напруги в каркасі і більш щільному прилягання.
Напрямок шляху введення - виведення конструкції повинно обмежуватися тільки одним варіантом для того, щоб отримати меншу площу цементу, що знаходиться в умовах натягу і відриву.
У 1957 році Розентіл (11) ввів постулати, згідно з якими коронка стійка тоді, коли має один-єдиний шлях введення, і цей шлях повинен бути максимально довгим. Це можливо в разі мінімальної конусности зуба, максимальної її висоти і діаметра, стінки кукси повинні бути паралельні шляхи введення.
Сверхскошенная культя має багато шляхів, уздовж яких сила натягу може видаляти конструкцію. Коронка на такий культ буде відчувати під час функціонування багато таких сил. Препарування додаткових напрямних, паралельні шляхи введення, підсилює ретенцию не тільки через збільшення загальної площі поверхні цементної плівки, а й тому, що в додаткових порожнинах зменшується площа цементу, схильного натягу. Ретенция збільшується за рахунок обмеження можливих шляхів видалення коронки до одного напрямку.
Для оцінки конусности кукси зуба рекомендується подивитися на нього одним оком з відстані 30 см. В такому випадку можна одночасно побачити всі осьові стінки кукси, адекватно оцінити конусність до 6 градусів. При бинокулярном сприйнятті культя з поднутрениями може бути оцінена як зуб з прийнятною конусностью. Бінокулярний зір не повинно застосовуватися для оцінки конусности кукси відпрепарованих зуба!
Рис.40. Схематичне зображення кукси зуба (вид зверху): А - ретенційна форма кукси (згладжені лінії переходу з вестибулярної / піднебінної поверхні на апроксимальних поверхнях), Б - НЕ ретенційна форма кукси.
Рис.41. Схематичне зображення кукси зуба: А - ретенційна форма кукси (мінімальний кут оклюзійної конвергенції, згладжені лінії переходу з оклюзійної поверхні в апроксимальних), Б - НЕ ретенційна форма кукси.
Ріс.42. На наш погляд, застосування посилених стеклоїономерних цементів дозволяє створювати менш ретенційну форму кукси, в якій згладжені переходи між поверхнями. Така форма полегшує лиття і припасування металевого каркаса.
Рис.43. Вид згори: рівномірна ширина уступу і згладжені переходи між поверхнями (таке препарування особливо показано для суцільнокерамічних коронок).
З двох зубів більш широкий має велику ретенцию при рівній висоті (11). Однак при тих же обставинах коронка на вузькому зубі матиме більшу резистентність до нахилу, ніж на широкому. Це відбувається тому, що коронка має більш короткий радіус обертання і велику зону опору.
Резистентність препарування на широкому короткому зубі може бути збільшена додаванням вертикальних борозенок, тобто додаткової резистентної зони (рис. 44).
Ріс.44. На культі нижніх молярів (одиночна коронка) створені вертикальні борозни для збільшення резистентності.
Рис.45. Створена ретенційна форма куксою для виготовлення одиночних металокерамічних коронок (мінімальний кут конвергенції, що не закруглені лінії переходу з ріжучого краю в апроксимальні поверхні).
Ріс.46. Збереження піднебінного / мовний горбка на культі є важливим фактором макроретенціі для передніх зубів, тому що це зменшує кут конвергенції і зберігає "зону ретенції" препарованого зуба.
Ріс.47. Вид згори: піднебінний горбок дозволяє зберегти мінімальний кут конвергенції в вестибулярно-небном напрямку, двоплощинних препарування зуба створює візуальне відчуття поднутренія на вестибулярної поверхні, насправді поднутреніем відсутня.
У дослідженні Tuntiprawon M (13) було достовірно доведено, що шорсткість поверхні бічних стінок кукси зуба значно впливає на ретенцию коронки. У той же час було встановлено, що прилягання коронок однаково (не було статистично значущих відмінностей) у зубів, оброблених фініри або грубозернистими алмазними борами.
Вважається, що останнім бором для фінішної обробки повинен бути алмазний бор з розміром зерна в 60 мікрон (червоне кільце). Така зернистість створює оптимальну шорсткість поверхні для ретенції цементу.
Треба відзначити, що одне із завдань препарування зуба під коронку - це полірування уступу. Наявність гладкого і рівного уступу на зубі дозволяє отримати точний відбиток, і домогтися більш кращого крайового прилягання коронки. Як правило, полірування уступу - це завершальний етап в препаруванні зуба.
Однак, в процесі полірування уступу часто згладжується і поверхня бічних стінок. Гладка культя зуба сприятиме отриманню більш точного відбитка, легше буде виконувати перебити зіровку тимчасових коронок і знімати їх з тимчасового цементу. Крім того, Derrien G, Le Menn G. (2) було встановлено, що гіпс не може відображати шорсткості розміром менше 20 мікрон, тому більш гладка поверхня кукси зуба сприятиме отриманню більш точної моделі.
Перед постійної цементировки коронки необхідно створити шорсткість поверхні. Існує два способи: перший - це внутрішньоротова піскоструминна обробка. Другий спосіб - обробка бічних стінок грубозернистим алмазним бором на надмалих оборотах механічним або підвищує наконечником (рис. 48 - 50). Вважаємо за краще другий спосіб, так як з його допомогою досягається більш виражена шорсткість, а при піскоструминної обробці можлива травма тканин ясен.
Мал. 48. Вид неразрезанной розбірний моделі. Уступ відполірований ручними інструментами, бічні стінки занадто гладкі.
Ріс.49. Вид цього ж зуба в порожнині рота. Уступ і бічні стінки - відполіровані.
Ріс.50. Вид після обробки бічних стінок грубозернистим алмазним бором перед постійною фіксацією коронки.
Глибина розташування уступу
До сьогоднішнього дня не припиняється дискусія про те, на якому рівні повинна розташовуватися кінцева лінія препарування: над яснами, на рівні ясен або під яснами. Всі сходяться на одному, що край уступу повинен розташовуватися таким чином, щоб не порушувати "біологічну ширину" зуба.
Ріс.51. Схема "біологічної ширини" і рівня поддесневого розташування краю коронки.
Однак, існують обґрунтовані показання для субгінгівального препарування:
а) карієс в області кордону препарування
б) наявність старих реставрацій з субгінгівальной кордоном
в) з метою збільшення ретенції при низькій клінічної коронки
г) високі естетичні вимоги пацієнта, особливо при темному кольорі кореня
е) гіперчутливість кореня
ж) травматичний поддесневой перелом коронкової частини зуба
Ще одна перевага поддесневого розташування коронки полягає в тому, що поверхня кераміки більш полірована, ніж будь-який інший реставраційний матеріал і емаль зуба, що перешкоджає адгезії зубного нальоту до коронки. Це було встановлено в дослідженні Hang et al. (3) (рис. 52, 53, 54).
Рис.52. При темної культі зуба виконується субгінгівальное препарування для досягнення максимально естетичного результату. Однак коронка не повинна травмувати м'які тканини ясен і мати надмірну контур.
Мал.53. Травматичний перелом передніх різців верхньої щелепи під ясна. Край коронки з піднебінної поверхні буде нижче рівня ясен.
Мал.54. Заміна металокерамічної коронки з колишньої поддесневой кордоном препарування.
Однак, при захворюваннях пародонту і наявності пародонтального кишені краще застосовувати Наддесневой розташування уступу, так як при цементуванні коронки тиск цементу буде направлено апікально в сторону кореня, цемент не вийде назовні, буде помітна тільки ішемія ясна і складно буде повністю видалити з-під ясна затверділі надлишки .
Рекомендується виконувати професійну гігієну зубів з видаленням підясневих відкладень до початку ортопедичного лікування, щоб створити щільне прикріплення ясен в області опорних зубів і можливість поддесневого розміщення краю, і додаткове відвідування у гігієніста після цементировки коронки на постійний цемент.
Вважається, що розташування краю уступу на рівні ясен не є оптимальним, тому що при цьому бактерії можуть накопичуватися на цементній кордоні між коронкою і зубом, а пацієнтові складно буде її очистити від нальоту.
Необхідно відзначити, що для збереження здоров'я тканин ясен під час виготовлення коронки необхідно використовувати делікатну ретракцію під час препарування (і на всіх інших етапах), тобто застосовувати ретракціонние пасти або найтоншу нитку (розмір 000), використовувати метод подвійного перебазування при виготовленні тимчасових коронок і мінімальна кількість цементу при тимчасовій і постійній цементировки.
Подвійна перебазування тимчасової коронки необхідна для того, щоб створити точне і щільне крайове прилягання, тоді тимчасовий цемент не буде швидко розчинятися і стан ясен буде краще. Справа в тому, що під час першої перебазування в коронку вноситься досить великий обсяг пластмаси, і він дає значну усадку, тому необхідно вдруге нанести тонкий шар жідкозамешанной пластмаси на уступ кукси зуба і зверху щільно притиснути тимчасову коронку. Важливо нанести дуже мале пластмаси саме в області уступу, щоб надлишки її не виказуючи всередину коронки і не порушили посадку, а лише уточнили прилягання до уступу і кордоні препарування.
Препарування оклюзійної поверхні
Мал.55. На оклюзійної поверхні моляра створена одиночна центральна борозна для кращого прилягання каркаса.
Для виключення балансу каркаса мостовидного протеза оклюзійну поверхню опорних зубів бажано отпрепарировать в одній площині (рис. 56).
Ріс.56. Оклюзійна поверхню опорних зубів мостоподібного протеза відпрепарованих в одній площині.