Деформація зубних рядів

Після часткової втрати зубів відбувається зміна функції жування. Замість природного центру відкушування їжі, циклічного підключення до акту жування груп жувальних зубів правої і лівої сторін (робоча і балансує боку) виникають не функціонуючі центри та фіксовані функціональні центри відкушування і розжовування.

Така перебудова функції жування обумовлює зміну скорочувальної діяльності м'язів і динаміки руху нижньої щелепи, подовження жувального циклу. Це в свою чергу змінює характер і час навантаження на збережені зуби: одні, які мають антагоністів, більш тривалий період перебувають під навантаженням, інші фактично виключені з функції жування. Зміна характеру функціонального навантаження на пародонт, а отже, і на кісткову тканину щелеп впливає на характеробновленія і побудови кісткової тканини.

Перебудова в зубощелепної системі клінічно проявляється досить різноманітно - деформацією зубних рядів унаслідок змін в кістковій тканині: в одних випадках це резорбція кісткової тканини. в інших - компенсаторна перебудова в альвеолярному відростку (альвеолярної частини) щелепи. Ці зміни в свою чергу призводять до порушення оклюзійних співвідношень, оклюзійних поверхонь верхнього і нижнього зубних рядів.

Деформація зубних рядів - порушення обрисів оклюзійної поверхні за рахунок просторових змін положення окремих зубів або групи зубів в результаті різних патологічних процесів в жувальної-мовному апараті.

Зуб, позбавлений антагоністів, як би входить в дефект зубного рада; відстань між його оклюзійної поверхнею і альвеолярним відростком беззубого ділянки протилежної щелепи зменшується або зуби стосуються слизової оболонки. У випадках видалення декількох зубів можуть зміщуватися два, три і навіть чотири зуби (рис. 1).

Рис.1 Клінічні різновиди деформацій зубних дуг при відсутності зубів антагоністів.

Деформація зубощелепної системи у дорослої людини розвивається після видалення зубів поступово, а у дітей і підлітків - значно швидше. Вона не турбує пацієнта, а діагностується лікарем при огляді зубних рядів в стані центральної оклюзії. У більш пізніх стадіях цього виду деформації позбавлені антагоністів зуби можуть зміщуватися до слизової оболонки протилежної щелепи. В результаті хронічної мікротравми розвивається компресійна перебудова слизової оболонки, клінічно що виявляється топографічно зміненою конфігурацією рельєфу беззубого ділянки альвеолярного відростка. Хронічна травма може привести до малігнізації слизової оболонки в зоні травми. Симптоматика таких деформацій не вичерпується цією ознакою.

Симптомом деформації зубного ряду після втрати антагоністів є блокування рухів нижньої щелепи в сагітальній напрямку, обумовлене порушенням оклюзійних співвідношень (рис. 2).

Рис .2 Зміна взаємин зубів при частковій адентії, що веде до обмеження рухів нижньої щелепи.

Так, при видаленні верхнього третього моляра третій нижній може зміститися догори і блокує передні рухи нижньої щелепи. Таке блокування рухів щелепи з часом може викликати зміни в скронево-нижньощелепного суглоба, що супроводжуються больовими відчуттями в одному або двох суглобах. Больові відчуття в суглобі виникають при заміщенні дефекту протезами без усунення феномена Попова - Годона.

Класифікація застосовується на кафедрі ортопедичної стоматології ВолГМУ, запропонована В.Ю.Мілікевічем (1969р.):

I. Деформації зубів і зубних рядів

I ст.-висування зуба за межі оклюзійної площини на висоту горбів, атрофія на. довжини кореня;

II ст.-висування на. висоти коронки, атрофія на. довжини кореня;

IIIст.-висування на. висоти коронки, атрофія на. довжини кореня;

I ст.-коронки зубів, що обмежують дефект, з кутом нахилу в сторону на 20-30 ?.

II ст.- коронки зубів, що обмежують дефект, з кутом нахилу в бік> 30 ?.

2. Дентоальвеолярная форма

а) без атрофії тканин пародонта (I, II, III ст.)

б) з атрофією тканин пародонта (I, II, III ст.)

3. Поворот зуба навколо осі.

II. Деформації зубних рядів і прикусу.

Зі збереженням прямого або з переходом в ортогнатіческій прикус.

Зі встановленням глибокого різцевого перекриття або глибокого прикусу.

Зі встановленням біпрогнатіі.

Етіологія і патогенез.

Гістологічно встановлено, що у зубів, позбавлених антагоністів, щілину періодонта значно вужче, ніж у зубів, що мають антагоністів.

Статистичні дані показують, що у функціонуючих зубів різниці між шириною цієї щілини з вестибулярної і язикової сторін немає. Разом з тим абсолютно достовірно встановлено, що має місце суттєва різниця в ширині періодонта між пришеечной, середньої і верхівкової третинами як з вестибулярної, так і з язикового боку. У тканини періодонта зубів, позбавлених антагоністів, кількість фіброзних пучків менше, ніж у зубів, що мають антагоністи, причому і самі фіброзні пучки менш потужні. Переважним напрямком таких пучків у зубів, позбавлених анта-гоністов, є більш косе, ніж в контролі, або поздовжнє. У компактній пластинці стінок альвеоли, зверненої до періодонта, і в гребені стінок альвеол зубів, позбавлених антагоністів, волокниста кістка має більшу шаруватість, ніж у зубів, що мають антагоністів.

Спонгіоза у зубів, позбавлених антагоністів, побудована переважно з стоншених, що знаходяться в процесі перебудови кісткових балочок. У зубів, що мають антагоністів, спонгиоза утворена потужними балками, розташованими радіально по відношенню до кореня.

При першій формі дентоальвеолярной деформації форма щілини періодонта зберігається в пришийковій частини кореня, як у функціонуючого зуба, але зменшується величина її, а в верхівкової частини змінюється і стає рівною за величиною і формою щілини періодонта в середній частині кореня, т. Е. Звужується.

При другій формі дентоальвеолярной деформації форма щілини періодонта зберігається в пришийковій і верхівкової частинах кореня з піднебінної сторони, причому величина її менше, ніж у функціонуючих зубів і більше, ніж при першій формі деформації. З вестибулярної сторони форма щілини змінюється, а розміри її в середній і верхівкової частинах рівні. Зіставляючи величину і форму щілини періодонта, можна вважати, що у зубів, позбавлених антагоністів, значно зменшується амплітуда руху в альвеолах і змінюється напрямок переміщення їх.

Якщо порівняти морфологічні дані при деформаціях першої і другої форми, то можна переконатися, що при другій формі деформації щілину періодонта ширше. Процеси новоутворення волокнистої кістки компактної частини стінки альвеоли переважають при деформації першої форми. Процеси перебудови губчастого речовини, які характеризуються витончення кісткових балочок і зміною їх розташування в порівнянні з нормою, виражені в різному ступені при деформації обох форм. Так, при деформації другої форми витончення кісткових балочок досягає найбільшої величини і виявляється у більшої кількості кісткових балочок.

Можна припустити, що в основі деформації лежить єдиний процес перебудови кістки як результат втрати звичайної для її функціональной_ навантаження. Будова пародонту змінюється відповідно до нових функціональних умов, причому, коли зуб позбавляється антагоністів і потрапляє в інші функціональні умови, порушуються обмін і морфологічні взаємини між навколишніми його тканинами в зв'язку зі зміною функції. Ця перебудова тканин пародонта носить пристосувальний характер.

Адаптаційна перебудова зубощелепної системи в результаті тривало існуючої зниженій функції обумовлює переважання атрофічних процесів в недовантажених ланці.

На підставі спостережень різноманітних проявів деформації зубних рядів в результаті відсутності антагоністів встановлено, що початковий період пристосування виражається перебудовою кісткової тканини, особливо в верхівкової області - збільшенням новоствореної тканини і зміщенням зуба за оклюзійну площину. Пізніший період характеризується переважанням атрофічного процесу, що клінічно проявляється оголенням шийки і кореня зміщеного зуба, причому початок процесу атрофії у вигляді резорбції гребенів стінок альвеол гістологічно визначається ще при деформації першої форми. Отже. перша форма з часом поступово переходить у другу, а отже, клінічні форми прояву є стадіями пристосувальної перебудови кісткової тканини на зміну функціонального навантаження.

Дослідження пружних деформацій кісткової тканини щелеп дозволяє підтвердити й уточнити описаний Годон механізм переміщення зубів при втраті частини зубів, в тому числі і при втраті антагоністів. У 1905р. Годон висунув теорію артикулярную рівноваги, суть якої в тому, що зубна система являє собою єдине ціле. Годон вперше описав механізм зміщення зубів при видаленні антагоністів.

Виходячи з правильного положення, що зубна система являє собою єдине ціле, Годон вважав можливість існування стабільності цієї системи при збереженні безперервності зубних рядів. Кожен зуб має контакт з рядом стоять і при навантаженні його тиск передається по всьому зубному ряду. Взаємовідносини зуба з антагоністом і стояли поруч в момент функціонального навантаження Годон представив у вигляді паралелограма сил (рис.3).

Мал. 3 Схема артикуляції рівноваги по Годон. Стрілками показані напрямки реакцій у кістковій тканині при оклюзійних контактах при интактном зубному ряді (а) і при різних варіантах відсутності зубів (б, в, г).

При втраті навіть одного зуба напрямок сил на зуби, які межують з дефектом, змінюється. Так, при втраті антагоніста зуб не відчуває що йде від нього навантаження, а дія сил від сусідніх зубів як би стимулює просування за оклюзійну криву. Відсутність безпосереднього навантаження і дію бічних сил стимулюють процес кісткоутворення в околоверхушечной області і зміна ходу кісткових перекладин.

У 1880р. В.О. Попов проводив експерименти на морських свинках, описані в дисертації «Зміна форми кісток під впливом ненормальних механічних умов в навколишньому середовищі». Він спостерігав викривлення щелеп у свинок після видалення у них перших різців. Так виник термін «Феномен Попова-Годона». У 1961 р .Д.А.Калвеліс вважає, що зуби зміщуються за рахунок порушення взаємодії зв'язкового апарату з зубом-антагоністом, який був вилучений. В.Ю.Курляндскій об'еснял зміщення зуба за рахунок сили внутрішнього тиску.

Усунення оклюзійних порушень переслідує профілактичні та лікувальні цілі.

Лікувальні цілі полягають в:

-Створення умов для виготовлення раціональної конструкції протеза.

-Нормалізація оклюзійних порушень.

-Нормалізація рухів нижньої щелепи.

-Усунення функціонального перевантаження пародонту зубів.

-Нормалізація функції СНЩС.

Профілактика полягає в попередженні:

1) функціональної перебудови пародонту зубів;

2) порушення финкции СНЩС;

3) порушення функції жувальних м'язів.

Нормалізація оклюзійних взаємин зубних рядів досягається:

сошліфовиванія горбів перемістилися зубів;

вкорочення зубів, що заважають відтворенню оклюзійної площини, при необхідності з їх депульпірованія;

відновленням висоти нижнього відділу особи;

накладенням спеціальних протезів, що викликають перебудову гіпертрофованих ділянок альвеолярного відростка (апаратний або ортодонтичний метод);

накладенням спеціальних протезів, що викликають перебудову альвеолярного відростка, з попередньої компактостеотоміей (кортікотомію) (апаратно-хірургічний метод);

видаленням зубів, при необхідності з резекцією (Альвеолотомія) частини альвеолярного відростка (хірургічний метод);

Вибір методу визначається характером клінічної картини, формою і ступенем деформації, віком і загальним станом організму.

1) Метод сошліфовиванія твердих тканин.

2) Метод дезокклюзіі.

3) Апаратурно-хірургічний метод.

4) Хірургічний метод.

5) Метод сошліфовиванія твердих тканин.

Цей метод застосовують при лікуванні осіб старше 35-40 років при зміщенні зубів за протетическую площину не більше ніж на половину вертикального розміру цього зуба (зубів).

Для визначення ступеня сошліфовиванія вивчають діагностичні моделі або бічні позаротові рентгенівські знімки, визначають, на скільки зуб змістився, від чого залежить кількість знімаються з оклюзійної поверхні тканин. При необхідності роблять депульпірування зубів. Після сошліфовиванія недепульпірованних зубів необхідно провести курс фторпрофилактики. Якщо при сошліфовиваніє необхідно зняти частину дентину, то одночасно рекомендується виготовити коронку.

Метод показаний осіб не старше 35-40 років. Він заснований на створенні переривчастого дії підвищеного тиску на залучені в процес зуби за допомогою незнімного мостовидного протеза або лікувального знімного протезу з опорно-утримуючими кламерами. Вторинні деформації, що розвинулися в інтактних зубних рядах, усувають за допомогою тимчасових кап. При моделюванні оклюзійної поверхні важливо створити такі ділянки, які діяли б у напрямку, необхідному для переміщення висунулися зубів.

Лікувальний апарат являє собою пластинковий (рис. 4)

або бюгельний (рис. 5) протез з накусочной майданчиком, антагонірующіх зі зміщеними зубами і роз'єднувальний прикус в інших ділянках зубних рядів.

Рис.4 Лікувальна платівка Ріс.5Каркас бюгельного протеза

для усунення деформації для усунення деформації

зубного ряду. зубного ряду.

При змиканні зубів, позбавлених антагоністів, з накусочной майданчиком висоту нижнього відділу особи встановлюють для кожного випадку індивідуально, виходячи з того, що щілина між антагонірующіх природними зубами повинна складати не більше 2 мм. Дія лікувального апарату (роз'єднувальний пластинки) триває до тих пір, поки природні зубні ряди не вступлять в контакт.

Первинна дезокклюзіі природних зубних рядів на 2 мм після перебудови зубощелепної системи не завжди забезпечує повне вирівнювання оклюзійної поверхні в області зубів, позбавлених антагоністів, тому процес лікування проводять в декілька етапів. До другого і наступних етапів лікування переходять після того, як апарат перестає діяти внаслідок встановлення контакту між зубами. При цьому форма оклюзійної поверхні ще недостатньо вирівняна і не повністю усунуто зміщення зубів.

Другий етап лікування полягає в тому, що на накусочной майданчик нарощують швидкотвердіючої пластмасою новий шар пластмаси товщиною 1-2 мм. Шар пластмаси повинен забезпечити роз'єднання природних зубів також не більше ніж на 2 мм. Оклюзійне співвідношення зубів регулюють таким чином до тих пір, поки не буде повністю ліквідовано зміщення зубів. Після вирівнювання оклюзійної поверхні зубного ряду дефект зубного ряду протилежної щелепи заміщають протезом, конструкцію якого визначають за показаннями.

Вирівнювання оклюзійної поверхні відбувається внаслідок перебудови кісткової тканини, а не за рахунок занурення або «вбивання» змістилися зубів. Про це свідчить той факт, що величина клінічної коронки не змінюється, а обсяг альвеолярного відростка значно зменшується. В основі перебудови кісткової тканини лежить процес перегрупування кісткових балочок губчастої речовини відповідно до напряму сил жувального тиску, а також їх зональне стоншення і зменшення їх кількості.

Явища атрофії відбуваються на тлі активного відновлення кісткових структур, т. Е. Процес кісткоутворення не пригнічує. Тривалість лікування індивідуальна і залежить не тільки від ступеня деформації, але і від кількості змістилися зубів, стану пародонту зубів-антагоністів і особливо віку пацієнта.

У разі розвитку запальної реакції в групі змістилися зубів і відсутності явищ перебудови в альвеолярному відростку протягом 3-4 тижнів. від початку лікування показано застосування і інших методів лікування. До них в першу чергу слід віднести апаратурно-хірургічні. Метод полягає в проведенні часткової компактоостеотоміі і застосуванні лікувального апарату для дезокклюзіі. Часткову компактоостеотомію (кортікотомію) проводять під місцевим знеболенням.

Видалення зубів як метод виправлення деформацій застосовують при значному порушенні оклюзійної площини, а також при вираженій рухливості зубів або наявності хронічних періапікальних процесів, що не піддаються консервативному лікуванню.

У разі різкої гіпертрофії альвеолярного відростка, коли описані вище методи не приводять до бажаних результатів або не можуть бути застосовані, показано видалення зубів, а також часткова резекція альвеолярного відростка і бугра верхньої щелепи. Рівень резекції залежить від розташування верхньощелепної (гайморової) пазухи, тому перед операцією необхідно отримати бічні рентгенівські знімки пазухи з метою визначення можливого обсягу оперативного втручання.

Ключові слова: деформація зубних рядів, оклюзія, СНЩС, суглоб, артрит, артроз.