Цітопротектори в терапії захворювань шлунка
Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Яковенко А.В. Григор'єв П.Я. Яковенко Е.П. Агафонова Н.А. Прянишникова А.С.
Іванов А.Н. Алдіярова М.А. Солуянова І.П. Аношкіна В.А. Опріщенко І.В.
український державний медичний університет, Київ.
Слизова оболонка шлунка (МОР) постійно піддається впливу екзогенних і ендогенних агресивних субстанцій, в зв'язку з чим вона має цілу низку взаємопов'язаних цитопротективний механізмів, покликаних унеможливлювати її пошкодження [5, 7]. Агресивні фактори підрозділяються на екзогенні та ендогенні, а також на внутріпросветние і гематогенні. До основних внутріпросветним ендогенних ушкоджує, субстанцій, з якими МОР контактує постійно, відносяться соляна кислота, пепсин і закидаються в шлунок жовч і панкреатичні ферменти. Екзогенні внутріпросветние фактори надходять в шлунок періодично, в різних поєднаннях і кількостях. До них відносяться бактерії, в першу чергу Helicobacter pylori (HP), віруси, етанол, лікарські препарати (НПЗП, кортикостероїди, цитостатики та ін.), Харчові компоненти (спеції), а також термічні характеристики прийнятих продуктів.
До гематогенним ендогенним ушкоджувальних чинників відносяться прозапальні і вазоактивні медіатори, продукти порушених метаболічних процесів в організмі (сечовина, сечова кислота та ін.), А також ряд екзогенних пошкоджуючих субстанцій: віруси, бактерії і їх токсини, ліки, хімічні субстанції, солі важких металів і ін. надходять в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт. Під впливом екзогенних і ендогенних ксенобіотиків в МОР порушуються метаболічні процеси, що призводить до появи нових біологічних субстратів, що надають тканинної деструктивний ефект.
Основними механізмами дії пошкоджуючих МОР агентів є [1, 7]:
1) падіння трансмембранного потенціалу поверхневого епітелію, що сприяє зворотної дифузії водневих іонів в МОР;
2) деградація пристеночной слизу і пошкодження поверхневого епітелію МОР;
3) індукція синтезу прозапальних субстанцій в МОР;
4) блокада продукції протизапальних тканинних простагландинів і АТФ;
5) активація тканинних фосфоліпаз;
6) активація перекисного окислення ліпідів в епітелії МОР;
7) порушення кровотоку і судинної проникності в МОР.
При цьому механізми пошкодження МОР при впливі різних факторів агресії нерідко підсумовуються і в той же час мають певні відмінності (табл. 1).
Таблиця 1. Фактори, які пошкоджують МОР, і провідні механізми їх дії
Шлункова цитопротекції включає великий спектр внутріпросветних і тканинних механізмів, взаємодія яких забезпечує цілісність МОР і її стійкість до факторів агресії. Протективного механізми МОР знаходяться в тісній взаємодії і регулюються нервовими і гуморальними механізмами за участю нейропептидів і вазоактивних медіаторів [5].
Слизовий протективний бар'єр шлунка має три лінії захисту [3]. Перша лінія включає слиз, шлункову і дуоденальную секрецію бікарбонатів, гидрофобную поверхню МОР і дванадцятипалої кишки. Слиз являє собою водонерозчинних гель, що складається з глікопротеінові полімерів, тісно прилеглих до поверхні епітеліальних клітин. До складу її входять IgA, лізоцим, лактоферин та інші компоненти. Шар слизу захищає МОР від фізичних і хімічних впливів, від дії соляної кислоти і пепсину, бактерій, вірусів та їх токсинів. Секреція бікарбонатів зменшує агресивні властивості соляної кислоти та підвищує рівень рН захисного шару слизу.
Другу лінію захисту МОР становить епітеліальний бар'єр. Апікальні поверхні покривного шлункового епітелію і міжклітинні з'єднання надзвичайно стійкі до зворотної дифузії H + завдяки наявності на їх базолатеральних поверхнях двох транспортних систем, що видаляють водневі іони з МОР. Цілісність даного бар'єру регулюється ендогенними факторами росту, одним з яких є трансформуючий фактор росту - a. Даний бар'єр порушується в першу чергу при розвитку запального процесу в МОР, асоційованого з персистенцією HP. До складу даного бар'єру входять тканинні субстанції, що містять сульфгідрильні групи (глютатіон- і тіолсодержащіе протеїни), які є потужними природними антиоксидантами, а також пастками для вільних радикалів водню і кисню, включаючи і екзогенні, що надходять зі слиною і їжею. Певна роль у підтримці другої лінії захисту належить компонентів уродженого і адаптаційного імунітету (Toll-подібні рецептори, антибактеріальні пептиди, a - і b -дефенсіни, IgA та ін.), Які забезпечують стійкість МОР до впровадження патогенних бактерій, вірусів та їх токсинів [5 ].
Третя лінія захисту включає нормальний кровотік, який сприяє видаленню H +, забезпечує енергією метаболічні процеси, підтримує першу і другу лінії захисту, а також репаративні процеси в МОР. Схема функціонування протективний і репаративних механізмів МОР представлена на рис. 1.
Мал. 1 Захисні та репаративні механізми слизової оболонки шлунка
Для відновлення захисних властивостей МОР використовуються цітопротектори. Останні включають групи лікарських засобів з різними механізмами дії, які стабілізують захисні властивості слизу за рахунок зниження факторів агресії і / або підвищення факторів захисту; сприяють загоєнню ерозій і виразок; відновлюють структуру і функцію епітелію шлунково-кишкового тракту.
Основними цитопротекторами, які використовуються в клінічній практиці, є препарати вісмуту (вісмуту Трікалі діцітрат - де-нол), сукральфат, мізопростол, пентоксифілін [4]. Крім того, опосередкованим цитопротективний ефектом володіють також препарати, що знижують кислотну продукцію (інгібітори протонної помпи, блокатори H2-рецепторів гістаміну), алюминийсодержащие антациди, донатори сульфгідрильних груп (s-адеметионин, барбітурати, тіопентал та ін.), А також відновлюють тканинної кровотік.
Механізми дії основних цітопротекторов представлені в табл. 2 [2, 6, 7].
Таблиця 2. Механізми дії цітопротекторов МОР
Як випливає з наведених в табл. 3 даних, де-нол є універсальним цітопротекторов, який може бути використаний практично при всіх етіопатогенетичних варіантах запально-деструктивних уражень слизової оболонки травного тракту [2].
Загальноприйняті схеми терапії цитопротекторами:
1. препарати вісмуту (вісмуту Трікалі діцітрат - де-нол), 120 мг 4 рази на день, 2-4 тижні;
2. сукральфат, 1,0 г 4 рази на день, 2-4 тижнів;
3. мізопростол, 200 мкг 4 рази на день, 4-8 тижнів;
4. пентоксифиллин, 400 мг 3 рази на день, 4 тижнів.
Цітопротектори можуть включатися в схеми лікування основного захворювання, а в ряді випадків - призначатися у вигляді монотерапії. При їх раціональне використання істотно підвищується ефективність лікування захворювань шлунково-кишкового тракту.
3. Powell D.W. Physiological concepts of epithelial barriers / D.W. Powell // Ed. А. Allen.
4. Mechanisms of mucosal protection in the upper gastrointestinal tract. - New York: Raven Press, 1984. P. 1-6.