Чому пацієнти бувають незадоволені успішним лікуванням МедНовини

Дослідження, проведене медичними статистиками з університету Айови, показує, що 15% пацієнтів, які пережили радикальне лікування раку простати, жалкують про прийняте свого часу рішення. Вони скаржаться на побічні ефекти після операції з видалення ураженої раком залози або радіологічного лікування, найчастіше - на часткову або повну еректильну дисфункцію, рідше - на проблеми з кишечником. Шкодують вони про те, що прийняли рішення оперуватися, а не спостерігатися і лікуватися консервативно.

З ними згоден Віген Малхасян, кандидат медичних наук, хірург з Університетської клініки урології МДМСУ імені А. І. Євдокимова. Він йде ще далі, обговорюючи зв'язок між інфомірованіем пацієнта, цілями, які той повинен собі ставити і його задоволенням.

Вивченню причин такої невідповідності був присвячений ряд робіт, виконаних під керівництвом відомого американського гінеколога Лінди Брудбакер, в ході яких були виявлені основні причини незадоволеності пацієнтів. Першою, і, мабуть, головною причиною є нереалістичність або абстрактність цілей, які ставить перед собою пацієнт. Відсутність чітко сформульованих цілей (спрямованих на усунення того чи іншого симптому) часто призводять до невідповідності результатів лікування вихідним очікуванням пацієнта. Як показало одне з досліджень цієї серії, до 30% жінок перед операцією з усунення нетримання сечі, декларували нереалістичні або абстрактні цілі, не пов'язані з усуненням того чи іншого симптому. Наприклад, замість цілком конкретної мети «Я хочу утримувати сечу» або «Я хочу менш часто ходити в туалет» пацієнтки декларували такі цілі: «Я хочу повернутися до нормального життя» або «Я хочу жити активним життям». Ще одним фактором, що асоціюється з високим рівнем незадоволеності, було відчуття неготовності до операції.

«У США абсолютно неможливо залишити пацієнта під наглядом після того, як йому повідомили, що у нього рак, і не проінформувати його так, як, на мою думку, його слід інформувати. І дуже просто сказати комусь, що у нього рак, і ми зробимо простатектомію наступного понеділка, і не інформувати його належним чином. Дуже похожее на те, що люди, які отримали спостереження і консервативне рішення були краще поінформовані і краще розуміли, що їх чекає, в порівнянні з пацієнтами, яким призначили агресивну терапію ».

Вона говорить про те, що бажання лікаря активно лікувати пацієнта (яке може бути обумовлено різними причинами) завжди лягає на благодатний грунт. Дуже легко схилити до активного лікування пацієнта, який дізнався, що у нього рак або будь-яке інше захворювання. Людина завжди прагне бути здоровим, а наявність потенційних загроз його життю і добробуту у вигляді різних захворювань вибивають його з зони комфорту (в зону cancer control) куди він намагається повернутися усіма силами, часом не помічаючи погроз з боку самого лікування. І ось заспокоїти такого пацієнта, пояснити всі нюанси і ризики лікування, роз'яснити раціональні перспективи спостереження - це і є новий стандарт взаємини лікаря і пацієнта.

Можу відкрити маленьку таємницю. Я проходив через подібну ситуацію в ролі пацієнта. Один хірург запропонував записати мене на найближчу дату операції запевнивши, що операція дріб'язкова, в її успіху він анітрохи не сумнівається. Але, детально вивчивши літературу, я вирішив отримати думку другого фахівця, який запропонував спостерігатися, оскільки в добрій половині випадків захворювання проходить самостійно. Я прислухався до другого думку і не пошкодував. Треба зауважити, це чертовски приємне відчуття, коли вдається уникнути операції, яка хоч і з найменшої часткою ймовірності, але все ж може сильно змінити якість життя.

Можу похвалитися, що наша клініка одна з перших в країні почала приділяти подібним питанням особливу увагу. Сьогодні ми регулярно проводимо дослідження, присвячені вивченню цих проблем. До речі, в одному з наших досліджень майже четверту частину пацієнтів, які піддалися хірургічному лікуванню каменів сечоводу, зізналися, що вирішальну роль у виборі методу зіграло наполеглива рекомендація доктора. Простіше кажучи, що доктор переконав або умовив пацієнта вибрати саме цей метод лікування. Відсутність у пацієнта почуття усвідомленого, самостійного вибору найчастіше, приводить до сумнівів у правильності вибору, а в разі нетипового або ускладненого лікування - до формування почуття пасивної жертви несумлінності лікаря. У подібній ситуації пацієнт неадекватно сприймає ризики, пов'язані з лікуванням і, в разі виникнення ускладнень, винить у всьому лікаря, який не зміг адекватно передати йому тяжкість і можливі наслідки потенційних ускладнень. Якщо ми хочемо уникнути подібних ситуацій, ми не можемо обмежуватися короткою бесідою з пацієнтом, яка зводиться до констатації показань до лікування. Сучасним стандартом консультацій має стати детальне обговорення з пацієнтом всіх можливих методів лікування їх безпеки, ефективності та можливі ускладнення. Консультація повинна мати на увазі присутність родичів або довірених осіб, заохочення отримання другого думки і неодмінна надання часу на ретельне обмірковування рішення. Простіше кажучи, консультація повинна забезпечити повне залучення пацієнта до процесу прийняття рішення на паритетних засадах. Подібний підхід набув широкого поширення в країнах Західної Європи і в США, отримавши назву «decision aid» або «shared decision making». У дослідженні, проведеному групою Cochrane, в якому взяло участь 34 000 пацієнтів вивчалася ефективність такого підходу. Результати дослідження показали, що пацієнти в групі decision aid відчували себе більш поінформованими, більш адекватно оцінювали пов'язані з лікуванням ризики, рідше відзначали конфлікт прийняття рішення і як наслідок були більш задоволені результатами лікування.