Черевний тиф - інфекційні хвороби - доктор Дмитренко

Етіологія. Збудник хвороби відноситься до сальмонел групи D - Salmonella typhi. За чутливості до типових бактеріофагів збудники черевного тифу підрозділяються на 78 фаговаров. При несприятливих умовах (вплив антимікробних засобів, реакція імунної системи) вони можуть трансформуватися в L-форми, які здатні до тривалого внутрішньоклітинного персистированию, що обумовлює розвиток хронічних форм інфекції. На тлі імуносупресії L-форми реверсируют в вихідні форми бактерій, що викликають загострення і рецидиви хвороби. Salmonella typhi стійка у зовнішньому середовищі: у воді зберігається до 1-5 міс, в екскрементах - до 25 днів. При нагріванні, дії дезінфікуючих засобів у звичайних концентраціях гине протягом декількох хвилин.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі з маніфестних і безсимптомним перебігом черевного тифу. Найбільше епідеміологічне значення мають особи з хронічною формою захворювання. Механізм зараження - фекально-оральний. Шляхи передачі інфекції - водний, харчовий і контактно-побутовий. Найбільш часто гострі випадки захворювання реєструються у віковій групі 15-45 років. Спостерігаються як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи захворювання. За останні 10 років щорічна захворюваність на черевний тиф вУкаіни становила менше 1 на 100 тис. Чоловік. Черевного тифу, як і іншим кишковим інфекціям, властиво сезонне підвищення захворюваності в літньо-осінній період.

Патогенез. Проникнувши в кишечник, збудник черевного тифу впроваджується в лімфоїдні освіти тонкої кишки - одиночні і групові (Пейєрових бляшки) фолікули - і потім в регіонарні мезентеріальні лімфатичні вузли, що призводить до розвитку лімфаденіту (фаза первинної ревіонапьной інфекції), а в подальшому - до характерних стадій їх патологоанатомічних змін. З лімфатичних утворень збудник потрапляє в кровоносне русло - починається бактеріємія, яка соответствуетпервим клінічними проявами хвороби. Циркулюють у крові мікроорганізми частково гинуть, вивільняється ендотоксин, що обумовлює інтоксикаційний синдром, а при масивної ендотоксемії - інфекційно-токсичний шок. Проникнення бактерій в паренхіматозні органи (паренхіматозна дисемінація) супроводжується утворенням в них черевнотифозних гранульом і порушенням їх функцій. Одночасно з цим, починаючи з 8-го дня хвороби, відбувається масивне виділення збудника з організму з випорожненнями, а потім і сечею (видільна фаза). Протягом усього захворювання в кишечнику хворих відбуваються стадійні зміни з боку його лімфоїдних утворень. Так, на першому тижні від початку захворювання спостерігається мозговідное набухання лімфоїдних утворень клубової кишки, на другий - їх некротізація, на третій - відторгнення некротизованих мас, на четвертій - період «чистих виразок» і на п'ятій-шостій тижнях - загоєння виразок. Останнього періоду (5-6-й тиждень) відповідає фаза формування специфічного імунітету, відновлення гомеостазаі звільнення організму від збудника, що характеризує розвиток ранньої реконвалесценції.

Клініка. Інкубаційний період - від 7 до 25 днів. Можуть бути виділені наступні форми і варіанти перебігу інфекції.

I. Гострий черевний тиф: манифестного і безсимптомного перебігу.

Манифестное протягом: типова і атипова (абортивні, стерта, маскована) форми. По тяжкості клінічних проявів вони можуть мати легке, середньотяжкий і тяжкий перебіг.

Безсимптомний перебіг: субклінічний і реконвалесцентного варіанти.

II. Хронічний черевний тиф: манифестного і безсимптомного перебігу.

Манифестное протягом: рецидивний варіант.

Безсимптомний перебіг: субклінічний і реконвалесцентного варіанти.

Гострий черевний тиф манифестного течії може зустрічатися в типовій і атиповій формах.

Типова форма характеризується циклічністю перебігу, в якому можуть бути виділені 4 періоди: початковий, розпалу, дозволу хвороби і реконвалесценції.

Початковий період - перший тиждень хвороби, характеризується переважно симптомами інтоксикації: спостерігається поступово або гостро (за 1-2 дні) розвинулася гіпертермія до 38-39 ° С, виражена слабкість, анорексія. У минулому у багатьох пацієнтів мала місце головний біль постійного типу, безсоння вночі і сонливість в денні години. У деяких хворих виникає діарея тонкокишечного типу (стілець типу «горохового супу»).

При фізикальному обстеженні звертає на себе увагу деяка загальмованість і адинамія хворих. Спостерігається помірно виражена блідість і пастозност' особи. Шкіра на тлі підвищення температури тіла суха, при деякому її зниження - помірно волога. Дермографизм стійкий рожевий або червоний. Спостерігається відносна брадикардія, артеріальний тиск знижений. При аускультації легких - жестковатое дихання, непостійні сухі хрипи. Мова потовщений, з відбитками зубів на бічних поверхнях. Спинка мови густо покрита сірувато-білим нальотом, краї та кінчик вільні від нальоту, мають насичено-червоний колір. Зів помірно гіперемована. У деяких хворих спостерігається збільшення і гіперемія мигдалин. Живіт дещо роздутий за рахунок метеоризму. Наголошується хворобливість і бурчання в ілеоцекального області, причому при пальпації сліпої кишки бурчання грубе «крупнокалиберное», а при пальпації клубової - «дрібнокаліберну». Можуть бути виявлені ознаки мезаденита: вкорочення перкуторного звуку в ілеоцекального області (симптом Падалки), позитивний «перехресний» симптом Штернберга.

До кінця початкового періоду захворювання спостерігається збільшення печінки, рідше - селезінки. У периферичної крові в перші 3 дні хвороби відзначається лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. З 4-5-го дня хвороби розвиваєтьсялейкопенія, анеозінофілія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитоз, зберігається підвищення ШОЕ. У урограмме: протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія.

З кінця першої - початку другого тижня захворювання настає період розвариться, що триває 1-2 тижні. У цей період посилюється інтоксикація, і температура тіла хворих досягає максимально високого рівня. Видимий лихоманка може мати континуальний (вундерліховскій тип), многоволновой (Боткінської тип) або однохвильова (типу «похилій площині» по Кільдюшевскій) характер. Хворі загальмовані, негативні до навколишнього. При тяжкому перебігу хвороби може розвинутися status typhosus - різка слабкість, апатія, адинамія, порушення свідомості, марення, галюцинації. На 8-10-й день хвороби у 55-65% хворих виникає висип. Вона переважно локалізується на шкірі верхніх відділів живота і нижніх відділів грудної клітки. Висип мізерна, число її елементів зазвичай не перевищує 5-6, за характером розеольозний, мономорфная. Розеоли, діаметром близько 3 мм, трохи піднімаються над рівнем шкіри (roseola elevata) і добре помітні на її блідому тлі. Елементи висипу існують до 3-4 днів, залишаючи після себе трохи помітну пігментацію шкіри. Для черевного тифу характерний феномен «підсипання» - поява нових розеол протягом періоду розпалу хвороби. У деяких хворих спостерігається феномен каротинової гіперхромією шкіри долонь і стоп (симптом Пилиповича)

З боку серцево-судинної системи: відносна брадикардія, дикротия пульсу, глухість тонів серця, гіпотонія. Мова потовщений, обкладений сіро-коричневим нальотом, з відбитками зубів по краях. Краї і кінчик його, як і раніше, мають яскраво-червоний колір. У важких випадках мова стає сухим і має фулігінозний вид. Живіт роздутий, ще більш виразними стають хворобливість і бурчання в ілеоцекального зоні, позитивні симптоми Падалки і Штернберга. Печінка і селезінка збільшені. У розпал хвороби, поряд зі зниженням діурезу, виникає бактериурия, більш виражені протеїнурія, мікрогематурія і циліндрурія.

У періоді дозволу хвороби відбувається згасання основних клінічних проявів. Температура тіла політично знижується, зменшується інтоксикація - з'являється апетит, зволожується і очищається від нальоту мову, збільшується діурез, нормалізується сон, поступово зникає слабкість, поліпшується самопочуття.

У періоді реконвалесценції у 7-9% хворих може наступити рецидив хвороби. Провісниками рецидиву є субфебрилітет, відсутність нормалізації розмірів печінки та селезінки, знижений апетит, що продовжуються слабкість, нездужання. Рецидив супроводжується тими ж клінічними проявами, що і основна хвороба, але менш тривалими.

Типова форма черевного тифу може мати легкий, середньої тяжкості і тяжкий перебіг.

Атипова форма хвороби включає абортивний, стертий і маскувати варіанти перебігу. Абортивний варіант характеризується типовим для початкового періоду черевного тифу плином, але, не досягнувши свого повного розвитку, всі симптоми захворювання регресують в термін від 5 до 7 днів, і настає клінічне одужання. При стерто варіанті ( «амбулаторний тиф») інтоксикація слабо виражена, температуратела субфебрильна, тривалість її часто не перевищує одного тижня. Зміни з боку внутрішніх органів виражені слабо, висип відсутній. Маскувати варіант характеризується своєрідністю клінічної картини захворювання, в якій різке переважання симптомів ураження будь-якого окремого органу значно ускладнює діагностику черевного тифу. До даного варіанту перебігу відносяться так звані пневмотиф, менінготіф, енцефалотіф, колотиф, тифозний гастроентерит, холангіотіф, нефротіф.

Безсимптомний перебіг гострого черевного тифу супроводжується бактеріовиділенням, неперевищує по тривалості З міс.

До субкпініческому варіанту гострого безсимптомного течії належать випадки, що характеризуються відсутністю будь-яких ознак захворювання в період обстеження і в попередні 3 міс при наявності виділення черевнотифозних бактерій з калом.

Серед осіб з субклінічним варіантом перебігу в минулому виявляли досить рідкісні випадки так званого транзіторноао бактеріовидепенія. Його існування визнавалося лише в імунній організмі, раніше щеплених проти черевного тифу, за таких умов: наявність контакту з джерелом черевного тифу, одноразового виявлення тільки копрокультури збудника, відсутність перенесеного черевного тифу в анамнезі або будь-якого гарячкового захворювання протягом найближчих З міс, повторних негативних бактеріологічних досліджень калу, сечі, крові, жовчі, кісткового мозку та відсутність сероконверсии при дослідженні сироватки крові в РНГА (РА) з сальмонельозне антигену ми в динаміці.

Виділення S. typhi після клінічного одужання спостерігається при реконвалесцентного варіанті безсимптомного перебігу черевного тифу.

Хронічний черевний тиф (манифестное протягом)

Наявність клініки захворювання, зазвичай у вигляді рецидивуючого перебігу, і зберігається бактеріовиділення S. typhi більше 3 міс, після закінчення гострого періоду хвороби, свідчать на користь хронічного черевного тифу. Рецидиви хвороби при її хронічному перебігу мало нагадують гострий період захворювання. Вони частіше протікають під маскою загострення будь-якої вогнищевої патології (хронічного холециститу, пієлонефриту, ентероколіту). У ці періоди різко посилюється бактеріовиділення і епідеміологічна небезпека таких хворих.

Хронічний черевний тиф (безсимптомний перебіг)

До субкпініческому варіанту хронічного безсимптомного течії належать випадки, що характеризуються виділенням S. typhi з калом і / або сечею протягом більше 3 міс при відсутності в цей період і попередні 3 міс будь-яких ознак захворювання.

Виділення S. typhi протягом більше 3 місяців після клінічного одужання спостерігається при реконвалесцентного варіанті безсимптомного хронічного перебігу черевного тифу. Даний варіант потребує диференціюванні з рецидивуючим перебігом хронічного черевного тифу, що можливо лише при тривалому моніторингу.

У 3-5% перехворіли на черевний тиф формується хронічний перебіг цієї інфекції. При цьому збудник з фекаліями і сечею виділяється протягом усього життя постійно або періодично.

До числа найбільш небезпечних ускладнень черевного тифу відносяться: інфекційно-токсичний шок (ІТШ), перфорація кишкових виразок і кишкова кровотеча.

ІТШ розвивається в період розпалу хвороби. На тлі різкого наростання інтоксикації знижується температура, падає АТ, з'являється тахікардія, знижується діурез. Смерть настає при явищах падіння серцево-судинної діяльності. Перфорація кишечника з наступним перитонітом може ускладнити перебіг будь-якої форми черевного тифу. Це ускладнення розвивається частіше на 2-4-му тижні хвороби. Від термінів діагностики залежить успіх лікування, тому необхідно добре знати перші ознаки перфорації.

Перфорація кишечника у 80% хворих на черевний тиф супроводжується больовим синдромом, навіть незначні болі в животі повинні бути приводом для ретельного обстеження хворого і консультації хірурга. При прориві кишечника погіршується стан хворого, підвищується температура тіла. Наростання метеоризму, пригнічення перистальтики, локальна м'язова захист в правої клубової області є підставою для підозри на перфоративное стан, що вимагає хірургічного втручання.

При кишковій кровотечі, що спостерігається в ті ж терміни, що і перфорація кишечника, раптово знижується температура тіла, відзначаються посилюється блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, зниження артеріального тиску, здуття живота, посилення перистальтики. Поява рідкого чорного стільця (мелена) або стільця зі згустками свіжої крові свідчить про розвиненому кишковій кровотечі.

Виписують хворих не раніше 21-го дня нормальної температури тіла після бактеріологічного дослідження калу і сечі не менше 3 разів - через 5 днів після відміни антибіотиків і потім з інтервалом в 5 днів. Крім того, проводять бактеріологічне дослідження дуоденального вмісту за 7-10 днів до виписки.

Після виписки перехворіли на черевний тиф перебувають на диспансерному обліку в кабінеті інфекційних захворювань протягом 3 міс, проводиться бактеріологічне дослідження калу і сечі. Потім спостереження за реконвалесцентами здійснює санітарно-епідеміологічна станція протягом 2 років (стежити за ними в харчовій промисловості - на протязі їх трудової діяльності). Хворі з хронічними формами черевного тифу перебувають на обліку в СЕС довічно.

Діагностика. Провідним у специфічній діагностиці є виділення гемокультури. Кров для посіву беруть в усі періоди хвороби, 5-10 мл з вени, і засівають в 50-100 мл жовчного бульйону або середовища Раппопорта. Лікар повинен пам'ятати, що висока температура тіла у пацієнта понад 5 днів зобов'язує провести посів крові. Перший посів крові бажано здійснити до початку антибактеріальної терапії. В діагностиці використовують також серологічні реакції - РА, РНГА, діагностичний титр - 1: 200 і вище. Для виявлення осіб з безсимптомним перебігом захворювання призначають РНГА з Vi-антигеном. Розроблено і високочутливі методи ранньої діагностики, засновані на виявленні антигенів збудника або антитіл до нього-ІФА, ВІЕФ, РІА і ін.

До етіотропним препаратів вибору відносяться фторхінолони (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 рази на день) і цефтриаксон (роцефін по 1-2 г / добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Основним етіотропним препаратом резерву залишається левоміцетин, який призначають всередину по 0,5 г 4 рази на добу до 10-го дня нормальної температури. Для усунення інтоксикації застосовують інфузійну терапію.

При перфорації кишечника проводять термінове хірургічне втручання. При кишковій кровотечі показані абсолютний спокій, голод, замісна і гемостатична терапія. Ефективного лікування, спрямованого на ерадикацію збудника при хронічному перебігу черевного тифу, не розроблено.

Профілактика. Основні заходи профілактики - поліпшення якості водопостачання, каналізації, контроль за приготуванням їжі, санітарна очистка населених місць. Мають значення санітарно-просвітня робота з населенням, виховання гігієнічних навичок. За епідеміологічними показниками деяким контингентам населення (працівники каналізації, особи в оточенні хронічних бактеріовиділювачів і ін.) Проводять вакцинацію. В осередку черевного тифу проводиться заключна дезінфекція. За особами, які мали контакт з хворим і, встановлюється медичний нагляд з обов'язковою термометрією протягом 25 днів і бактеріологічним дослідженням калу і сечі. Діти дошкільних установ, працівники харчових підприємств і особи, до них прирівняні, до отримання результатів бактеріологічного обстеження не допускаються в колективи.