Антагоністи ГнРГ (гонадотропін-рилізинг гормону) Оргалутран (ganirelix
Висловлювалася ідея, що істинно зблизити концепції лікувального індукованого циклу і природного можливо тільки в протоколах прикриття викиду паразитарного піку ЛГ антагоністом ГнРГ на рецепторі ГнРГ гіпофіза. Логіка такого лікувального циклу має на увазі проведення індукції суперовуляції з початку фолікулярної фази природного менструального циклу, шляхом додавання екзогенного ФСГ до введення тригера, з етапом виключення власної гіпофізарної активності тільки в критичний період, коли країни, що розвиваються антральні фолікули придбають чутливість до високих концентрацій паразитарного ЛГ. Передбачалося, що такий підхід найбільш фізіологічний і багато в чому відповідає природному менструального циклу, крім того він найбільш прийнятний з позиції доброзичливості до пацієнтки, так як передбачає скорочення тривалості лікування і загальної кількості ін'єкцій, а відсутність придушення вироблення ендогенних гонадотропінів на старті лікування, має поєднуватися з зниженням загальної вартості медикаментозного супроводу протоколу стимуляції.
Розробка ж препаратів, що мають істинно швидкий блокуючий ефект на рецептори ГнРГ гіпофіза затягнулося ще на одне десятиліття, що втім в масштабах фармакології не так вже й багато. Незважаючи на те, що концепт-антагоністи ГнРГ були значно більш складні і дорогі в синтезі, основною проблемою з якою зіткнулися розробники виявилося навіть не це, а те, що їх прийом супроводжувався високою частотою ускладнень за типом алергічних реакцій, пов'язаної з вивільненням гістаміну і поганий фізичної растворяемость.
Знайомство з препаратами та протоколами
- Nal-Glu
- Antid
- Cetrorelix ( «Цетротид / Cetrotide»).
- Ganirelix ( «Оргалутран / Orgalutran / Antagon»).
Режим введення гонадотропінів
В цілому, можливо три принципи використання гонадотропінів для стимуляції суперовуляції:
- Фіксований режим. має на увазі підтримування постійної дозою гонадотропінів протягом всього періоду стимуляції. Вважається, що вдало обрана доза індуктора, яка не потребує корекції вгору або вниз забезпечує кращий прогноз лікування в перерахунку на кількість якісних ооцитів, ембріонів і частоту настання клінічної вагітності. Незважаючи на те, що ця думка не може поки вважатися об'єктивно перевіреним, його все ж дотримуються найбільше число репродуктологов.
- Понижуючий режим ( «крок вниз / step down»), має на увазі високу дозу індуктора овуляції на старті, з корекцією дози, що вводиться вниз, при необхідності. Такий режим стимуляції забезпечує максимальний за чисельністю і синхронності розвитку фолікулярний відповідь за рахунок надвисоких концентрацій ФСГ, що дозволяє рекомендувати підхід в групах пацієнток зниженого фолікулярного резерву.
- Підвищуючий режим ( «крок вгору / step up»), навпаки, передбачає відносно низькі дози гонадотропінів на старті протоколу індукції, з можливістю значного збільшення дози в рамках убогого фолікулярного відповіді. Даний підхід забезпечує максимальний контроль над когортою домінуючих фолікулів, отже-максимальні можливості для профілактики надмірного відповіді і СГЯ. Недоліком понижуючого режиму є скорочення числа якісних, придатних для запліднення ооцитів і збільшення кількості фолікулів маленького діаметру на день призначення тригера овуляції.
Старт введення антагоніста ГнРГ
Застосування препаратів комбінованої оральної контрацепції (КОК) для підготовки до циклу індукції
Визначення дня введення тригера овуляції
Заміна ХГЧ агоністом ГнРГ
Підтримка лютеїнової фази циклів з індукцією овуляції, прикритих антагоністом ГнРГ
Альтернативні протоколи індукції овуляції із застосуванням антагоністів ГнРГ.
Залежність від маси тіла
Агоністи або Антагоністи? ... Ось в чому питання!
Таблиця порівняльної оцінки характеристик двох різних підходів десенситизации гіпофіза.
Частота настання вагітності
Коли мова не йде про життя пацієнта медична наука більшою мірою зважує інші важливі нюанси лікування, будь то якість життя, дружелюбність медичних дій з позиції сприйняття етапів лікування пацієнтом, тим самим по справжньому повертаючись до суб'єкта особою, сприймаючи його не як пацієнта-одиницю, а індивідуума. Незважаючи на дуже успішний досвід ведення протоколів ДРТ із застосуванням агоністів ГнРГ, репродуктологами практично відразу була відзначена костность довгого протоколу, з досить вузьким коридором індивідуалізації під конкретного пацієнта. Мобільність медичної науки в частині застосування допоміжних репродуктивних технологій дозволяє не тільки теоретично дискутувати про потенційні можливості того чи іншого підходу до ведення пацієнта, а й апробувати логічні теоретичні дослідження в практиці. І тут практика застосування антагоністів ГнРГ продемонструвала великі і, що важливо нові можливості в індивідуалізації лікувального підходу до пацієнта, який потребує стимуляції овуляції. В цілому, як розвиток кінематогрофа не тільки не знищило театр, а перетворило його в ще більш камерне явище, розділивши загальну популяцію людей на тих, хто хоче дивитися і тих, кому необхідно бути спільником, так і поява антагоністів не тільки не витіснило агоністи ГнРГ з щоденної рекомендації репродуктолога, а окреслило для них свою нішу, дозволивши залишити за довгим протоколом «С» на агонистах ГнРГ тільки дійсно оптимальну групу пацієнток. Що в общегалактіческіх обсягах допомагає досягти мети (впоратися з безпліддям) не тільки більш ефективним, а й легким і коротким шляхом.
Здоров'я матері і дитини
Антагоністи ГнРГ- особлива група лікарських сполук, ідея про необхідність в якій народилася задовго до появи зручних і безпечних в повсякденному використанні препаратів. І незважаючи на те, що самих лікарських препаратів вже досить довгі роки так і залишається всього два, практична потреба в них просто вражає.
В цілому, як і передбачалося, поява антагоністів ГнРГ вчинила маленьку революцію в вузькому колі репродуктивної медицини. Використання цих речовин дозволило по справжньому заговорити про індивідуалізацію лікування, розглядаючи лікарем і пропонуючи пацієнтові різні за своєю суттю підходи в такому важливому етапі екстракорпорального запліднення, як стимуляція суперовуляції. Дозволяючи використовувати можливості не тільки індивідуалізації дози і режиму введення препаратів, але висуваючи альтернативні підходи до контрольованої індукції овуляції, ширші можливості в різних групах пацієнток, зокрема з потенційним ризиком і доконаним фактом надлишкового фолікулярного відповіді. При цьому зрозумілість і простота логіки ведення циклів з антагоністами ГнРГ стала приємним бонусом для сприйняття їх лікарем і пацієнтом.
У зв'язку з цим вже здається ні хто не помічає, що нова тактика стимуляції характеризується і надіями. Зокрема застосування протоколів з антагоністами ГнРГ все ж характеризується підвищенням ризику пропуску паразитарного піку ЛГ, з'являється тенденція до зниження частоти настання вагітності, отже виникає необхідність більш раннього зняття пацієнтки з циклу ДРТ, введенням тригера овуляції, що супроводжується зниженням числа зрілих ооцитів, ембріонів, а значить і потенційних можливостей в майбутніх кріоціклах в разі невдачі.
Ми просто продовжуємо вчитися працювати з цими препаратами, зокрема погоджуємося з важливими нюансами, наприклад, що Цетотід більш прийнятний ніж Оргалутран в групі пацієнток, де є загроза СГЯ, а гнучкий підхід при визначенні старту придушення антагоністом ГнРГ набагато більш прийнятний, ніж фіксований, але пошиття не слід починати занадто пізно, в усякому разі пізніше 8-го дня індукції. Ми намагаємося об'єктивно зважити індивідуальну потребу в екзогенному ЛГ, при цьому розуміючи, що препарати цієї лінії абсолютно точно не корисні поголовно всім пацієнткам, які пройшли цикли ЕКЗ. Крім того, ми нарешті здогадалися, що безглуздо в загальному порівнювати агоністи і антагоністи ГнРГ, потрібно просто навчитися розуміти, кому з пацієнток який протокол підходить краще. Зараз всерйоз можна говорити, що антагоністи ГнРГ навчили нас індивідуальному підходу до частого клінічного випадку. І в цьому їх найголовніша заслуга.
Денис Васильович, чи правильно я розумію, що введення Цетротид може впливати на зрілість ооцитів. Тобто якщо вводити його занадто рано, то він може гальмувати розвиток ооцитів.
Виходить, важливо вміти правильно вибрати день для початку його введення. У статті сказано, що його треба вводити не пізніше 8 дня індукції (це я так розумію, день стимуляції, а не циклу).
Питання: а які об'єктивні критерії існують для вибору дня початку для Цетротид? Невже тільки розмір? береться до уваги гормональний фон поточний, індивідуальні особливості жіночого природного циклу?
Я так розумію, що якщо раніше його ввести, то клітини можуть бути незрілими, а якщо пізніше - то свій пік ЛГ не вдасться тормознуть.Так як же визначити день введення Цетротид?