Анний розрив аневризми правого коронарного синуса Вальсальви з фістули в ПЖ

Жінка 56 років відзначає виражене погіршення самопочуття останні 3 тижні. З'явилася задишка, різка слабкість, напади серцебиття, жінка не може лежати на лівому боці і, як каже, "спить сидячи".

Пацієнтку надіслав на дослідження колега - кардіолог, сам прекрасно виконує ЕхоКГ (на його роботі апарат не справний). Його Можливий діагноз в результаті повністю підтвердився. При ЕхоКГ діагноз ще більш очевидний, але картинки вийшли на мій погляд "красиві", та й ситуація (на щастя!) Зустрічається все ж нечасто, так що пропоную випадок вашій увазі.

Є дані ЕхоКГ річної давнини, де описано невелике розширення кореня аорти, асиметричні стулки аортального клапана ( "функціональна бікуспідія"), незначна аортальна регургітація.

потік на аортальному клапані

лівий шлуночок правий шлуночок

Синус Вальсальви - це карманообразние структура, обмежена фіброзним кільцем клапана, відповідної півмісяцевою стулкою і аортальной стінкою, верхня її межа - сінотубулярное з'єднання. У стінках двох синусів знаходяться гирла правої і лівої короанрних артерій, і називаються вони відповідно правим і лівим коронарним синусом, а залишився третій - некоронарного. У нашої пацієнтки має місце розрив аневризми правого коронарного синуса Вальсальви (відзначається найчастіше), що добре видно в парастренальних перетинах по короткій і довгій (з нахилом) осях. Дещо рідше зустрічаються аневризми інших синусів, ще рідше одночасно 2х або 3х (не варто плутати з простим розширенням кореня аорти на рівні синусів, на відміну від якого має бути все ж мішкоподібні випинання стінки, як у нашої пацієнтки). Формування таких аневризм пов'язують з патологією з'єднання структур підстави стулки клапана і аортальний стінки. Фістули (патологічні співустя) на рівні синусів бувають і без аневризми (наприклад, як ускладнення інфекційного ендокардиту). Так само як і аневризма може довго не ускладнюватися розривом (і при цьому зазвичай ніяк не проявляється клінічно). Розрив з формуванням фістули може провокуватися травмою, ендокардитом, гіпертензією і т.д. але буває і спонтанним. При прориві розвивається гостра об'ємна перевантаження, з особливостями гемодинамічних проявів, в залежності від того в яку камеру йде скидання з аорти. В даному випадку визначається скидання в виносить тракт правого шлуночка (2 тип), з вираженим збільшенням об'ємного кровотоку в виносному тракті лівого шлуночка (при цьому дистальний фістули системний кровотік знижений). Різко підвищений тиск в правому шлуночку (що видно по градієнту трикуспідального регургітації + ознаки підвищеного тиску в правому передсерді). Але легеневе русло в умовах гиперволемии поки частково рефлекторно "захищається" (спазм) від такої гострої об'ємної перевантаження (ознаки збільшеного опору, можна розрахувати). Ситуація гостра і вимагає кардіохірургії.

А просто коронарний (вінцевий) синус - це основний венозний колектор самого серця (в нього впадають великі вени серця), і який в свою чергу дренируется в праве передсердя. Він може розширюватися при аномаліях венозного дренажу (найчастіше при впадінні в нього персистуючої лівої верхньої порожнистої вени, нещодавно на сайті був випадок). зма синуса Вальсальви без фістули між аортою і порожниною серця зазвичай нічим себе не проявляє.

Дякую за гарний випадок!

Можна кілька питань?

1. У наведеному допплеровском спектрі печінкових вен систолическая фаза значно швидше діастолічної, хоча у міру зростання тиску в правому передсерді повинна була б бути менше. Це не корелює ні з прямими показниками (потік ТК регургітації), ні з непрямими - відсутність коллабірованіе НПВ на вдиху. (Ще соромлюся запитати щодо техніки - часто бачу, що Ви демонструєте тривалу запис спектра потоку в печінкових венах при дихальної варіабельності. У мене в більшості випадків контрольний обсяг злітає при дихальних рухах пацієнта, тобто вдається домогтися лише кількох чітких циклів)

2. зрослий градієнт на аортальному клапані (18.57) і приблизно рівні VTI LVOT і VTI Ao слід інтерпретувати просто як наслідок тахікардії?

3. вимірювали Qp | Qs? VTI Pulm на сканах менше, ніж VTI LVOT.

скидання в виносить тракт правого шлуночка (2 тип)

4. Власне, де прочитати про типи сборосов?

5. Давайте розрахуємо зросле опір гілок легеневої артерії

6. трансмітрального кровотоку як описали? Рестриктивний (судячи по відношенню Е / е) або псевдонормальних (графіка схоже не псевдонормальних). Робили пробу Вальсальви?

Оцінюємо ознаки інтегрально, відсутність очікуваних виражених стійких змін спектра ПВ можливо пов'язано з гострим характером розвитку перевантаження і зростання діастолічного тиску в ПП

2. зрослий градієнт на аортальному клапані (18.57) і приблизно рівні VTILVOTі VTIAoследует інтерпретувати просто як наслідок тахікардії?

Тахікардії на момент сканування немає (на кліпах внизу праворуч від каналу моніторування ЕКГ є цифра ЧСС, вона варіює 73-77 в хв). Але і аортального стенозу (навіть мінімального) теж немає (ви маєте рацію), а трохи збільшені швидкість і градієнт пов'язані зі збільшеним серцевим викидом (ударним об'ємом ЛШ). "Приблизно рівні VTI" якраз і говорять про приблизну рівність площі АК і площі ВТ ЛШ (аортальна регургітація не береться до уваги, адже вона поки незначна, не дивлячись на низьку PHT. У цьому випадку прискорене вирівнювання тисків ЛЖ- Ао пов'язано не з швидким підйомом діастолічного тиску в ЛШ, як при вираженій аортальнийнедостатності, а з швидким зниженням тиску в аорті через скидання через фістулу).

можемо порахувати разом

Qs 30,6х 3.14 х (2,2 \ 2) 2 = 30,6 х 4,94 = 116,3 (тобто збільшений, про що вже писав вище)

але при цьому не враховується частина обсягу шунтування, що скидається через трикуспідального регургітації. Можна поміряти об'ємний кровотік в систолу вище місця фістули (площа перетину висхідної аорти в систолу х VTI). Різниця з УО на ВТ ЛШ і складе обсяг шунтування.

4. Власне, де прочитати про типи скидів?

SVA - аневризма синуса Вальсальви

5. Давайте розрахуємо зросле опір гілок легеневої артерії

PVR можна, наприклад, розрахувати і так

є й інші формули, апробовані для різних гемодинамічних сценаріїв

Трансмітрального кровотоку описав як псевдонормальних

Пробу "Вальсальва" не робив