Ампутація і викорінення пульпи

Ампутаційний метод передбачає видалення тільки коронкової пульпи, тому він показаний при тих формах пульпіту, при яких запальний процес захоплює лише частину пульпи. Він застосовується при гострому частковому, гострому загальному (якщо немає реакції з боку періодонта), хронічному простому (1 стадії) і гіпертрофічному пульпіті. Слід також враховувати вік хворого, загальний стан його організму і групову приналежність зубів. У осіб похилого віку при пригнобленої загальної резистентності організму у фронтальних зубах метод супроводжується значним числом ускладнень і його застосування мало виправдано.

До теперішнього часу права громадянства мають два різновиди цього методу: вітальної ампутації та де-вітальної ампутації. Метод вітальної ампутації передбачає збереження кореневої пульпи в життєздатному стані. Він може бути використаний тільки в тих випадках, якщо не застосовуються для знеболювання пульпи миш'яковиста паста або параформальдегід.

Метод девітальной ампутації застосовується після девіталізациі пульпи миш'яковистою або пароформной пастою, він передбачає видалення коронкової пульпи і муміфікацію кореневої. Метод має обмежене поширення, тому що супроводжується значним числом ускладнень з боку періапікальних тканин.

Ампутація проводиться в умовах асептики кулястими борами. З-під навісів надпульпового зводу і усть кореневих каналів пульпа віддаляється гострим екскаватором. При цьому ампутаційна рана має лінійну форму, і створюються сприятливі умови для її загоєння. Необхідність видалення гирлового відділу пульпи диктується тією обставиною, що через особливості кровопостачання гирлова частина пульпи все одно піддається некрозу. Тому доцільніше її видалити, щоб запобігти можливості інфікування кореневої пульпи (рис. 19.1).

Кукса пульпи при вітальної ампутації піддається антисептичної обробки після попередньої зупинки кровотечі. Кращим методом зупинки останнього служить диатермокоагуляция гирлової пульпи, або обробка її перекисом водню, настойкою лагохилуса та інше. Для антисептичної обробки використовуються нераздражающие антисептики (хлорамін, хлорацід, фурацилін), а в бічних зубах можна провести сріблення усть каналів 4% -ним водним розчином азотнокислого срібла.

Потім на гирла каналів накладають пасту, що володіє дентіностімулірующімі властивостями (гідроокис кальцію, сульфаніламіди, ефірні масла та ін.), Азбест і постійну пломбу.

Екстірпаціонний метод лікування показаний при тих формах пульпіту, коли запальний процес поширився на кореневу пульпу і періапікальние тканини. Це гострий загальний пульпіт (при наявності позитивної перкуторной реакції), гострий гнійний пульпіт, хронічний простий пульпіт (II стадія), хронічний гангренозний пульпіт.

Метод передбачає видалення всієї коронкової і більшої частини кореневої пульпи. Зазвичай остання віддаляється в межах верхніх 2/3 або 3/4 кореневого каналу. При цьому екстірпаціонная рана знаходиться в межах кореневого каналу, а не періодонта, і створюються найбільш сприятливі умови для її загоєння. Якщо з метою знеболення пульпи не застосовується миш'яковиста паста, то метод отримує назву «вітальної екстирпації». Лікувальні заходи при цьому спрямовані на збереження життєздатності решти кореневої пульпи і перетворення її в остеоїдну тканину. Тим самим періапікальние тканини захищаються від вмісту кореневого каналу надійною перешкодою з ден-тіноподобной тканини.

Якщо проводилася попередня девіталізація пульпи, то застосовується девітальная викорінення. Частину кореневої пульпи муміфікують фор-малінсодержащімі препаратами, а канал пломбують резорцин-формалінової сумішшю.

Практично викорінення здійснюється пульпоек-страктором, який вводиться на 2/3 глибини каналу. Потім різким рухом пульпоекстрактори виводиться з каналу. При цьому на його зубці намотується кострубата пульпа (рис. 19.2).

Кровотеча з каналу зупиняють або за допомогою діатермічним струму, або введенням на турундах кровоостанавливающих препаратів.

При пломбуванні каналів після екстирпації пульпи переслідується мета надати тривалий антисептичну і помірне подразнюючу вплив на решту кореневої пульпи, щоб прискорити її метаплазию в дентіноподобную тканину. Найбільшою мірою цієї мети відповідають пасти, тверднуть в каналі (сульфокальціе-ші, на основі ефірних масел, що містять гідроокис кальцію). Зазвичай пломбування каналів здійснюють на наступний день після екстирпації пульпи після зупинки кровотечі. Паста вводиться в канал кореневої голкою або за допомогою каналонаповнювача. Вона прикривається стерильним азбестом, потім накладається пломба. Таким чином, лікування пульпіту екстірпаціонним методом розтягується на три відвідування.

При проведенні ампутації і екстирпації пульпи може відбутися поломка інструмента в кореневому каналі. Зазвичай це буває, якщо порожнину зуба розкрита в повному обсязі і є нависають краю. Витягти інструмент з каналу надзвичайно важко. Тому в подібних випадках доводиться вдаватися до девітальной методам лікування, застосовуючи імпрегнацію решти пульпи муміфікуючими препаратами (резорцин-формалінова суміш).

Після ампутації пульпи може розвинутися кореневої пульпіт. Він проявляється мимовільними больовими відчуттями, болями при накусиваніі. Виникає через помилки в діагностиці або інфікування кореневої пульпи.

Лікування полягає в екстирпації пульпи з наступним пломбуванням каналів і зуба. Нерідко після ампутації пульпи з'являються болі при накусиваніі, що теж пов'язано із залученням до патологічного процесу кореневої пульпи. При цьому можна вдатися до консервативної тактики: на дно порожнини зуба накладається тампон з ефірною олією і йодом на кілька днів. Якщо реакція не ліквідується, то показана екстирпація пульпи з наступним пломбуванням каналів і зуба. Іноді через кілька місяців після ампутації пульпи виникають болі від гарячого. Вони пов'язані з некрозом кореневої пульпи. При цьому зуб необхідно розпломбувати, витягти розпад пульпи з каналів і після їх відповідної обробки провести пломбування каналів і зуба.

Найбільш частим ускладненням після екстирпації пульпи є реакція на накусиваніе з боку періодонта. Вона пов'язана або з розпадом решти кореневої пульпи, або з тим, що викорінення проведена в межах періодонта і екстіріаціонная рана піддається роздратуванню під впливом жувального тиску.

Лікування полягає у введенні в канали турунд з ефірними маслами або проведенні внутрішньокореневого електрофорезу з йодистим калієм або 10% -іой настоянкою йоду. Цей метод може бути також використаний при неможливості екстірпіровать пульпу з вузьких, важко прохідних каналів (Н.А. Пачкаева, 1967). Йод при цьому надає на пульпу некротизуючу вплив.

Оперативні методи лікування в значному відсотку випадків супроводжуються ускладненнями з боку періапікальних тканин у віддалені терміни після лікування. Так, за даними І.А. Бегельмана, відсоток ускладнень після ампутації пульпи складає 30%, а після екстирпації пульпи 65%. Ця обставина зайвий раз показує, наскільки перспективним є використання консервативного методу лікування, спрямованого на збереження життєвості і функціонального стану пульпи зуба.

Профілактика пульпіту полягає в своєчасному і якісному лікуванні неускладненого карієсу. Попередження захворювань пульпи сприяє відмова від сильнодіючих антисептиків, щадне препарування каріозних дефектів, надійна ізоляція пульпи при пломбуванні силікатними цементами, полімерами і амальгамою.