акушерські щипці
Акушерські щипці - призначені для вилучення живого плоду за голівку в суворій відповідності з природним біомеханіз-мом пологів.
Частота застосування акушерських щипців в сучасному акушерст-ве становить 1%.
Виділяють такі типи акушерських щипців: а) щипці Сімпсона - застосовують для тракцій при передньому виді потиличного передлежання; б) щипці Тукер-Маклін - використовують для повороту з заднього виду потиличного передлежання в передній вид потиличного передлежання і вилучення плоду; в) щипці Кілленда і Бартона - при поперечному розташуванні стреловидного шва для повороту в передній вид потиличного передлежання; г) щипці Пайпера - призначені для вилучення головки при сідничному передлежанні.
Пристрій акушерських щипців. Щипці мають 2 ложки (гілки), кожна з яких складається з трьох частин - власне ложка (яка захоплює голівку плоду, вона закінчать, довжина вікна 11 см, ширина 5 см); замкова частина; рукоятка (порожниста, зовнішня сторона рукоятки хвиляста). На зовнішній стороні щипців біля замку розташовані виступи, гачки Буша, які при складанні щипців повинні бути звернені в різні боки, т. Е. Латерально, і лежати в одній площині. Більшість моделей щипців мають дві кривизни - головний (розрахована на окружність голівки) і тазову (йде по ребру ложки, викривлення по площині таза). Кінці ложок в складеному вигляді не торкаються один одного, відстань між ними 2-2,5 см. Головний кривизна в складених щипцях 8 см, тазовий - 7,5 см; найбільша ширина ложок не більше 4-4,5 см; довжина - до 40 см; маса - до 750 г.
Показання для накладення акушерських щипців:
1. Показання з боку породіллі: слабкість родової діяльності не піддається медикаментозної тера-ПІІ, стомлення; слабкість потуг; кровотечі з матки в кінці I і в II періодах пологів; протипоказання для потужной діяльності (важкі гестози; екстрагенітальна патологія - серцево-судинна, ниркова, міопія високого ступеня і ін .; гарячкові стану і інтоксикація); важкі форми нервово-психічних розладів; хориоамнионит під час пологів, якщо протягом найближчих 1 - 2 год не очікується закінчення пологів.
2. Показання з боку плода: гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода; випадання петель пуповини; загроза родової травми.
Протипоказання для накладення акушерських щипців: мертвий плід; гідроцефалія або мікроцефалія; анатомічно (II - III ступінь звуження) і клінічно вузький таз; глубоконедоношенним плід; неповне розкриття маткового зіву; лобне передлежання і передній вид лицьового передлежання; притиснення голівки або розташування головки малим або великим сегментом у вході в таз; загрозливий або починається розрив матки; тазове передлежання плода.
Умови для накладання акушерських щипців:
1. Повне розкриття маткового зіву.
2. Розкритий плодовий міхур.
3. Спорожнений сечовий міхур.
4. Головне передлежання і знаходження голівки в порожнині або у виході з малого таза.
5. Відповідність розмірів голівки плоду розмірами таза породіллі.
6. Середні розміри головки.
Труднощі і ускладнення при накладанні щипців і витяганні плода:
1. Складне Становище введення ложок зважаючи вузькості входу в піхву. Необ-обхідно провести епізіотомія перед накладенням ложок.
2. Складне Становище введення ложок зважаючи перешкоди в порожнині тазу. Треба припинити введення ложок, витягти їх, зробити дослідження для уточнення правильного місця введення інструменту.
3. Неможливість замкнути щипці, так як вони накладені не в тій пло-кістки. Для виправлення можна під контролем руки змінити положе-ня блукає ложки; якщо прийом не вдається, то щипці треба витягти і накласти повторно.
4. Зісковзування щипців, що пов'язано з накладенням ложок без захоплення тім'яних горбів. Щипці треба витягти і накласти повторно.
5. Неможливість отримати головку зважаючи на значний звуження виходу з порожнини тазу. Якщо ця обставина, будучи протипоказанням, недооцінене було перед операцією, то необхідно зняти щипці і пе-Рейт до плодоразрушающей операції.
Ускладнення після накладення акушерських щипців:
1. Для матері: пошкодження м'яких родових шляхів; розрив лонного визнали-вати; ушкодження корінців сідничного нерва з наступним паралічем нижніх кінцівок; кровотеча; розрив матки; освіту піхвової-міхура свища.
2. Для плода: пошкодження м'яких частин головки з утворення гематом, парезом лицьового нерва, пошкодженням очей; ушкодження кісток - вдавлення, переломи, відрив потиличної кістки від основи черепа; здавлення мозку; кро-воізліянія в порожнину черепа.
3. післяпологові інфекційні ускладнення.
Залежно від розташування голівки плоду в малому тазу розрізняють:
1. Високі щипці - накладаються на голівку, що стоїть над входом в малий таз, малим або великим сегментом у вході в малий таз.
2. Порожнинні щипці (середні, атипові) - накладаються на голівку, що знаходиться в порожнині малого тазу і не завершила внутрішній поворот.
3. Вихідні щипці (низькі, типові) - накладаються на голівку, що знаходиться на тазовому дні і що зробила ротацію, стрілоподібний шов знаходиться в прямому розмірі.
Три потрійних правила накладення акушерських щипців:
1. Про послідовність введення ложок щипців:
ü ліва ложка вводиться лівою рукою в ліву половину таза породіллі ( "три зліва"), під контролем правої руки;
ü права ложка вводиться правою рукою в праву половину тазу під контролем лівої руки ( "три справа").
2. Орієнтація ложок на голівці плода при накладених щипці:
ü верхівки ложок щипців, повинні бути звернені в бік провідний точки;
ü щипці повинні захоплювати тім'яні горби плода;
ü дротова точка головки повинна лежати в площині щипців.
3. Про направлення тракцій на різних відрізках провідної осі тазу:
ü в площині входу - косо вниз, до носків сидить акушера;
ü в порожнині тазу - горизонтально, на коліна сидячого акушера;
ü в площині виходу - від низу до верху, на обличчя сидячого акушера.
Моменти операції накладення акушерських щипців:
1. Введення ложок щипців. Проводиться після вагінального дослідження. Першою вводять ліву ложку щипців. Стоячи, лікар вводить в піхву чотири пальці правої руки (полуруку) в ліву половину тазу, відокремлюючи голівку плода від м'яких тканин родового каналу. Великий палець залишається зовні. Взявши лівою рукою ліву гілку щипців, рукоятку відводять в праву сторону, встановлюючи її майже паралельно правому паховому згину. Верхівку ложки притискають до долоннійповерхні, введеної в піхву руки, таким чином, щоб нижнє ребро ложки розташовувалося на четвертому пальці і спиралося на відведений великий палець. Потім обережно, без будь-якого зусилля, ложку просувають між долонею і голівкою плода в глиб родового каналу, маючи в своєму розпорядженні нижнім ребром між III і IV пальцями правої руки і спираючись на відігнутий великий палець. При цьому траєкторія руху кінця рукоятки повинна бути дугою. Просування ложки в глиб родового каналу має відбуватися в силу власної ваги інструменту і за рахунок підштовхування нижнього ребра ложки 1 пальцем правої руки. Полуруку, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку і розташування ложки. З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не направляти в звід, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівої ложки, щоб уникнути зсуву, її передають асистенту. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку в праву половину таза так само, як і ліву гілку.
2. Замикання замку щипців. Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменної рукою так, щоб перші пальці рук розташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують, і щипці легко замикаються. Правильно накладені щипці лежать поперек стреловидного шва, який займає серединне положення між ложками. Елементи замку і гачки Буша повинні розташовуватися на одному рівні. При замиканні правильно накладених щипців не завжди вдається зблизити рукоятки, це залежить від розміру голівки плоду, який часто буває більше 8 см (максимальна відстань між ложками в області головний кривизни). У таких випадках між рукоятками вкладають стерильну пелюшку, складену в 2-4 рази. Цим запобігається надмірне стиснення головки і гарне прилягання до неї ложок. Якщо ложки розташовані не симетрично і для їх замикання потрібне певне зусилля, значить, ложки накладено неправильно, їх необхідно витягти і накласти заново.
3. Пробна тракція. Цей необхідний момент дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування. Він вимагає особливої прихильності рук акушера. Для цього лікаря правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на гачках. Ліву руку він кладе на тильну поверхню правої, причому витягнутий середній палець повинен стосуватися голівки плоду в області провідною точки. Якщо щипці розташовані правильно на голівці плода, то під час пробної тракції кінчик пальця весь час стикається з головкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладені не правильно і, врешті-решт, відбудеться їх зісковзування. В цьому випадку щипці необхідно накласти знову.
4. Власне тракция для вилучення плоду. Після пробної тракції, переконавшись в правильному накладення щипців, починають власні тракції. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують зверху на гачках Буша, середній - між розбіжними гілками щипців, великий і мізинець охоплюють рукоятку по сторонам. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу. Під час вилучення головки щипцями необхідно враховувати характер, силу і напрямок тракції. Тракції голівки плоду щипцями повинні наслідувати природним сутичок. Для цього слід:
ü імітувати сутичку за силою: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово посилюючи і знову послаблювати їх до кінця сутички;
ü виробляючи тракції, не розвивати надмірну силу, відкидаючи назад тулуб або упираючись ногою в край столу. Лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що попереджає розвиток надмірної сили при витяганні головки;
ü між тракції необхідно робити паузу на 0,5-1 хв. Після 4-5 тракції виробляють розмикання щипців на 1-2 хв, щоб зменшити тиск на головку;
ü намагатися робити тракції одночасно з переймами, посилюючи, таким чином, природні виганяють сили. Якщо операцію проводять без наркозу, треба змушувати породіллю тужитися під час тракції.
Неприпустимі качательние, обертальні, маятнікообразние руху. Слід пам'ятати, що щипці є тягне інструментом; тракції повинні виробляти плавно в одному напрямку.
Напрямок тракції залежить від того, в якому відділі таза знаходиться голівка і які моменти біомеханізма пологів необхідно відтворити при витягу голівки щипцями (див. Потрійні правила).
5. Зняття щипців. Головка плоду може бути виведена в щипці або ручними прийомами після зняття щипців, яке здійснюють після прорізування найбільшою окружності головки. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменної рукою, розмикаються ложки і знімають їх у зворотному порядку: першим - права ложка, при цьому рукоятку відводять до паховому згину, другий - ліва ложка, її рукоятку відводять до правого паховому згину. Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна наступним чином. Акушер встає ліворуч від породіллі захоплює щипці правою рукою в області замка; ліву руку в своєму розпорядженні на промежини для її захисту. Тракції направляє все більше наперед в міру розгинання і прорізування головки через вульварное кільце. Коли головка буде повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок і зняти щипці.