Загоєння ран - хірургія

Рани негнійний і гнійні. Процес загоєння рани обумовлюється її характером, по-падінням в неї мікробів, станом пораненого і т. Д. В залежності від розвитку раневого процесу і від зовнішнього вигляду рани розрізняють два види загоєння.

Перший вид характеризується тим, що дотичні краю рани, не виділяючи гною, склеюються, утворюючи в подальшому лінійний рубець, причому весь процес загоєння закінчується в кілька днів. Така рана називається чистим, а загоєння її загоєнням первинним натягом (prima intentio). У тих же випадках, коли краї рани зяють або внаслідок розвитку інфекції в подальшому розходяться, відбувається лише поступове-ве виконання порожнини рани, а стінки її покриваються особливої ​​новоствореної тканиною, що виділяє значну кількість гною. Заживає подібна рана повільно. Таку рану називають гнійної, а загоєння загоєнням вторинним натяж-ням (secunda intentio).

Всі хірургічні хворі за характером тече-ня рани поділяються на дві групи. Першу групу складають хворі, яким проводять операції в умовах асептики, у яких немає ніяких гнійних процесів, а загоєння післяопераційної рани йде первинним натяж-ням. До цієї ж групи належать хворі з пораненнями випадок-ними, але зашитими і гояться без явищ нагноєння. Це група негнійних хірургічних хворих. Величезна більшість хворих в сучасних хірургічних відділеннях належить до цієї групи.

Хворі з гнійними процесами, з випадковими, зазвичай інфікованими пораненнями, гояться вторинним натяж-ням, а також ті післяопераційні хворі, у яких за-живлення супроводжується нагноєнням рани, складають другу групу

Г нойнов хірургічних хворих.

Загоєння первинним натягом. За-живлення первинним натягом є дуже складний процес, при якому є реакція всього організму па пошкодження і місцева реакція тканин. Воно можливе лише тоді, коли краї рани стикаються або прилягають один до одного, зближені швами.

Загоєння рани первинним натягом починається з мо-мента припинення кровотечі. Як би точно ні стикаючись-лись краю рани, між ними все ж утворюється щілина, наповнюючи-ющаяся лімфою і кров'ю, яка незабаром згортається.

У тканинах країв рани завжди є більша або менша кількість пошкоджених і загиблих тканинних клітин, ви-йшли з судин червоних кров'яних кульок і тромбів

У перерізаних судинах. Процес загоєння відбувається в ре-док розмноження місцевих сполучнотканинних клітин і виходження з судин білих кров'яних кульок (рис. 198).

Поряд з утворенням нових клітин відбувається розсмоктуючись-ня і розчинення пошкоджених клітин крові і тканин, згустилися-ков фібрину і бактерій, що потрапили в рану.

Слідом за клітинами утворюються і сполучнотканинні волок-на, що в кінцевому рахунку веде до появи на місці рани нової тканини з'єднувального характеру з новими судинами (капілля-рами), що з'єднують краї рани. В результаті на місці рани утворюється молода рубцовая сполучна тканина. Одночасним-аме розростаються і епітеліальні клітини (шкіра, слизова), і через 5 - 7 днів епітеліальний покрив відновлюється.

Протягом 5 - 7 днів процес загоєння первинним натяж-ням в основному закінчується, в подальшому кількість клеточ-них елементів зменшується, розвиваються сполучнотканинні волокна і судини частково запустевают, внаслідок чого рубець з рожевого робиться білим. Загалом будь-яка тканина м'язи, шкіра, внутрішній орган і т. Д. Заживає майже виключно шляхом освіти соединительнотканного рубця. На загоєння пер-первинних натягом безумовно впливає загальний стан орга-нізму. Виснаження, що передують гострі захворювання, хро-нічних хвороби гальмують загоєння.

Загоєння вторинним натягом. Там, де є порожнина рани, де краю її не зближуючись, наприклад, після видалення тканин, і в рані є омертвілі тканина, об'ємистий згусток крові або сторонні предмети (тампони і дере-Нажі), загоєння йде вторинним натягом. Рана при цьому відчуває ряд змін, які перебувають спочатку в поступовому очищенні її від некротичного розпаду, що зазвичай сопровож-дається рясним відділенням гною.

Будь-яка рана, ускладнена запальним гнійним про-процесом, також заживає вторинним натягом, причому загальна реакція організму виражена різкіше. Однак не всі рани, загоюються вторинним натягом, ускладнюються гнійної ін-фекции.

Мікроскопічно процес загоєння вторинним натягом протікає так: судини країв рани розширюються, краю рани червоніють, припухають, робляться вологими, кордони між тканинами згладжуються, і вже до кінця другого дня помічається новостворена тканина. При цьому відбувається енергійне виходження білих кров'яних кульок, з'являються молоді со-едінітельнотканние клітини, утворюються відростки капілярних судин. Дрібні розгалуження капілярів з оточуючими їх сполучнотканинними клітинами, білими кров'яними кульками та іншими клітинами і складають окремі зернятка гранулят-ної тканини. Зазвичай протягом третього і четвертого дня грануляційна тканина суцільно вистилає всю порожнину рани, утворюючи червону зернисту масу.

Грануляційна тканина, таким чином, є тимчасовим покровом, кілька захищає тканини від будь-яких зовнішніх пошкоджень; вона затримує всмоктування токсинів з рани. Звідси зрозуміла необхідність дбайливого ставлення до гранулят-циям, так як будь-яке механічне (при перев'язці) або хі-чеський (антисептичними речовинами) пошкодження Легкоранім-мій грануляційної тканини відкриває незахищену поверх-ність більш глибоких тканин і сприяє поширенню інфекції. Через грануляційної тканини відбувається пропотеваніе рідини, виходження лейкоцитів і тканинних фагоцитів. У товщі грануляцій з'являються нові розгалуження судин (рис. 199), розмножуються сполучнотканинні клітини і таким чином йде зростання тканини і виконання нею порожнини рани.

Епітелізація рани відбувається наступним чином. З країв, з сусідніх ділянок, із залишків вивідних проток залоз, з випадково збережених груп епітеліальних клітин йде розмноження епітелію і утворюються окремі острівці на грануляційної тканини, що зливаються потім з епітелієм, що йде від країв рани. Процес загоєння в загальному закінчується, як тільки поверхня рани покриється епітелієм.

Лише дуже великі поверхні ран ньо покриваються епі-теліем і доводиться пересаджувати на них шкіру іншої ділянки тіла. Пересадка проводиться або на всю товщу шкіри з збереженні-ням харчування через ніжку (пластика на ніжці), або шляхом вільної пересадки поверхност-них шарів шкіри (вільна пере-садка епітелію).

Одночасно з виконанням порожнини грануляційною тканиною в більш глибоких шарах відбувається із-дит рубцеве зморщування тканини, зменшується виходження білих кров'яних кульок, запустевают капіляри, утворюються волокна сполучної тканини, що змен-щує обсяг тканини і стягує всю порожнину рани, прискорюючи хід заживши-лення. Недолік тканини при цьому відшкодовується рубцем, які мають сну-чала рожевий, потім після запустеванія судин білий колір. Тривалість загоєння рани зави-сит від ряду умов, головним чином від розмірів рани. Іноді процес затягується на багато місяців. Послідовне зморив-щування рубця триває тижні і навіть місяці, причому воно може повісті до спотворення, обмеження рухів і т. Д.

Загоєння під струпом. При поверхневих ушкодженнях шкіри, особливо при невеликих саднах, на по-поверхню виступає кров і лімфа; вони згортаються, за-сихают і виходить темно-коричнева кірка струп. Коли струп відпадає, під ним виявляється поверхню, вистелена свіжим епітелієм. Таке загоєння називається зажівле-ням під струпом.

Ті ж явища спостерігаються при припікання шкіри на НЕ-великому просторі, причому струп складається з згорнулися білків тканин.

Догляд за раною. При кожній перев'язці, навіть ретельно зробленої, в рану можуть потрапити мікроби; крім того, кожна перев'язка, особливо зі зміною тампонів, травмує рану, порушує цілість грануляцій. При важких інфікованих пораненнях у хворого після перев'язки, особливо недостатньо обережно зробленої, нерідко підвищується температура, що вказує на новий спалах інфекції в рані. Звідси зрозуміло прагнення хірургів робити перев'язки якомога рідше. Ука-мовити точні терміни зміни пов'язки не можна; в кожному окремому випадку вони різні.

Про необхідність змінити пов'язку судять за загальним станом хворого, а також за станом рани і пов'язки. якщо

Пов'язка збилася або промокла або у хворого підвищилася температура, рекомендується пов'язку змінити, щоб можна було оглянути рану. Якщо ж цих несприятливих явищ не відзначається, то пов'язку можна залишати на 3 5 днів і навіть більше.

Нерідко хворі думають, ніби часті перев'язки прискорюють одужання, і наполягають на щоденних перев'язках. Треба роз'яснити хворому помилковість такого погляду. Нарешті, у багатьох випадках можна змінити поверхневу частину пов'язки, не чіпаючи її шарів, що лежать на рані. Велике значен-ня має при перев'язках ніжне і делікатне ставлення до тка-ням рани. При перев'язках, особливо зі зміною тампонів, часто відбувається кровотеча з пошкоджених грануляцій, іноді у вигляді дрібних точкових крововиливів. На цих ділянках нерідко спалахує інфекція; вони є воротами, через які мікроби проникають в більш глибокі тканини. Тому при перев'язці не можна ні в якому разі витирати гранулят-ції, видаляти гній шляхом протирання рани і т. Д. Закладати тампони в рану слід обережно, не завдаючи хворому неприємних відчуттів; для цього рану обережно розсовують гачками, що не натискаючи, що не смикаючи, не пориваючи її; видаляти серветку потрібно завжди двома пінцетами, взявши за ту ділянку марлі, який ближче до поверхні рани, тоді марля легко відстає. Якщо марля не відстає, треба її відмочити перекисом водню, фізіологічним розчином і т. Д.

При лікуванні ран, який би спосіб не застосовувався, най-більше значення має асептичність пере-в'язки. З метою захисту рани від інфекції необхідно при-міняти тільки стерильні інструменти та перев'язочний матеріал. Стерильними повинні бути і рідини для промивання рани, і мазі, що накладаються на рану.

Для якомога більшою асептичності перев'язки треба про-переводити тільки за допомогою інструментів, не торкаючись руками ні рани, ні перев'язувального матеріалу. Щоб уникнути при перев'язках інфікування рук, рекомендується робити перев'язки в рукавичках, які можна дезінфікувати.

Після зняття пов'язки кульками, змоченими бензином або спиртом, витирають гній на шкірі навколо рани, причому Обтираючи-ня виробляють в напрямку від рани, щоб в неї не потрапила рідина. Щоб уникнути внесення мікробів в глибину при там-понірованіі рани шкіру навколо неї нерідко змащують раство-ром йоду, а при промиванні рани намагаються влити рідину в глибину рани, не потрапляючи на краю.

При наявності в рані тампонів і дренажів потрібно перевірити їх кількість. Якщо бракує тампона або дренажу, необхідно з'ясувати, чи не видали вони в пов'язку, на ліжко, не знаходять-ся чи в глибині рани. Про зникнення тампона або дренажу негайно повідомляють лікаря.

Введений дренаж не повинен бути занадто довгим: якщо він вистоїть з рани, його підрізають. При порожнинних ранах дере-наж зміцнюють, пришиваючи ниткою або проколюючи шпилькою. Після перев'язки хворому забезпечують спокій і зручне поло-ження пораненої області.

Пов'язку знімають обережно, щоб не пошкодити рану; піднімають її так само, як перевертають лист книги, щоб частини пов'язки, що лежали на шкірі, під час знімання не потрапив-ли на рану. Якщо пов'язка сильно прилипла, її змочують перекисом водню або, видаливши верхні шари, в теплій ванні (переважно при ранах на кінцівках) і лише після цього знімають. При зміні пов'язки строго стежать, щоб гній-ву пов'язку кидали в таз для пов'язок. Якщо мікроби, знаходячи-щиеся в гною, потраплять на підлогу, вони будуть підніматися з пилом і можуть інфікувати інші рани. Точно також треба стежити за тим, щоб не бруднити гноєм свої руки. Після закінчення перев'язок просочені гноєм пов'язки спалюють у спеціальній-них камінах в перев'язувальних або виносять в особливі печі для спалювання. Беручи до уваги, що миття рук займає близько 10 хвилин і близько 5 хвилин в середньому триває кожна пере-в'язка, медичний персонал міг би виробляти 4 перев'язки на годину, якби при кожній перев'язці інфікував руки.

З огляду на при цьому необхідність економити час, праця-ність досягти досить повної дезінфекції рук і те, що руки, інфіковані гноєм, не можна вважати чистими навіть після миття протягом 10 15 хвилин, в сучасних перевязоч-них застосовують так звану інструментальну перев'язку, при якій всю перев'язку роблять з по-міццю інструментів, не торкаючись до рани і перев'язному матеріалу руками. Медичний персонал може зробити Зна-ве більше перев'язок, якщо зовсім не стосуватиметься руками ран хворого і стерильного перев'язувального матеріалу. Знімаючи пов'язки, витираючи гній, очищаючи рану і накладаючи нові пов'язки, можна користуватися виключно инструмен-тами (пінцетами), для чого їх потрібно мати в великому кількісних-ве і після кожної перев'язки кип'ятити. У приймальних покоях, амбулаторіях, на пунктах першої допомоги стерильний перевя-зочний матеріал і кип'ячені інструменти необхідно тримати напоготові, щоб першу перев'язку можна було накласти негайно ж після прибуття хворого, не витрачаючи часу на миття рук, кип'ятіння інструментів і т. Д. Якщо інструменти приготовлені заздалегідь, їх краще залишити в тій посудині, в якому їх кип'ятили, слив гарячу воду. Завдяки тому, що інструменти залишаються теплими, вони швидко висихають і не іржавіють.