Загальний стан хворого
Загальний стан хворого визначається по ряду ознак, як то: стан свідомості, положення хворого, постава його, хода, вираз обличчя і стан харчування.
стан свідомості
При деяких захворюваннях спостерігаються розлади свідомості.
Ступеня несвідомого стану
Схематично розрізняють кілька ступенів несвідомого стану, пов'язаних між собою незліченними переходами, в залежності від глибини гноблення основних функцій мозкової кори (свідомості, вольових рухів і чутливості).
Перша ступінь найбільш слабка, це - неясність або затьмарення свідомості: хворий як би байдужий до свого стану; на запитання відповідає з більш-менш значним уповільненням, але розумно.
Друга ступінь - заціпеніння, ступор (stupor): хворий перебуває ніби в глибокому сні, з якого його насилу можна вивести і в який він одразу ж знову впадає; якщо на питання відповідає, то відповіді зазвичай неосмислені.
Третя ступінь - отупіння, сопор (sopor): хворий абсолютно байдужий до оточення, на питання не відповідає, але рефлекси ще збережені.
Четверта ступінь - глибока сплячка, кома (coma): повне пригнічення свідомості, чутливості і вольових рухів, повне м'язове розслаблення, втрата рефлексів; збереження до певної міри лише функції дихання і кровообігу.
Види несвідомого стану
Патогенез несвідомого стану має в своїй основі або розлад кровообігу в мозковій корі (недокрів'я, крововилив), або механічні (струсу мозку, перелом кісток черепа), або хімічні (алкоголь, опій, уремія, діабет і ін.) Впливу на неї, або запальні (менінгіт, сифіліс) або інші (епілепсія, пухлини) захворювання мозку.
З окремих видів несвідомого стану (коми) згадаємо тут лише найбільш часті і важливі.
Непритомність (syncope) залежить від раптового недокрів'я мозку, триває зазвичай недовго (від 1 до 15 хвилин) - пульс малий, зіниці звужені, різко виражена блідість.
Апоплексія (apoplexia) - крововилив в мозок: особа почервоніле; дихання уповільнене, глибоке, шумне; пульс рідкісний, повний; коматозний стан триває годинами і цілодобово.
Струс мозку (commotio cerebri)-повна втрата свідомості триває кілька годин і більше, зіниці розширені; пульс і дихання уповільнені; обличчя бліде; часто блювота. Якщо стався перелом кісток основи черепа, то спостерігаються кров'янисті виділення з носа, вух і рота.
Отруєння алкоголем - особа цианотичное, зіниці здебільшого розширені, дихання шумне (стерторозное) і уповільнене; пульс прискорений; запах алкоголю з рота.
Отруєння опієм або морфієм - обличчя червоне; зіниці різко звужені (точкові), дихання уповільнене, нерідко неправильне; пульс уповільнений.
Уремічна кома - обличчя бліде, одутле, зіниці звужені; дихання часто неправильне; пульс напружений; аміачний запах з рота.
Діабетична кома - обличчя бліде; різко виражена м'якість очних яблук; дихання рідке, глибоке, шумне (куссмаулевское); запах ацетону (нагадує запах гнилих яблук) з рота.
Менингитическому кома - обличчя червоне, гарячковий; зіниці часто нерівномірні; дихання часто неправильне; пульс уповільнений; ригідність потилиці.
Епілептична кома - особа синюшна; дихання шумне; пульс здебільшого уповільнений; кровянистая піна на губах (прикус мови); нерідко стілець і сечовипускання під себе.
Як можна бачити з тільки що наведеного короткого опису симптомокомплексу окремих видів коми, є достатня кількість ознак або їх поєднань, що можуть направити діагностичну думку правильним шляхом. Але в загальному діагноз коматозних станів часто дуже важкий, головним чином через відсутність анамнезу і випадання суб'єктивних відчуттів хворого. Тому тут особливо необхідно проводити хоча і швидке, але дуже уважне і методичне об'єктивне обстеження хворого, так би мовити, від голови до п'ят.
положення хворого
Положення хворого може бути активне (ходяче, сидяче, стояче або лежаче), пасивне (лежаче, головним чином при несвідомому стані) і вимушене.
активне положення
Активне положення, природне при даних умовах, легко і швидко змінюване в залежності від обставин, характерно для гарного загального стану хворих і спостерігається, отже, при легких захворюваннях або в початкових стадіях важчих. Легко хворих лікар зазвичай застає на ногах, важко ж хворих, як правило, знаходить в ліжку.
Але з цього правила буває багато винятків і в ту, і в іншу сторону. Особи, дуже чутливі до всякого роду хворобливих відчуттів (особливо до болів), або особи недовірливі, або особи, які не пов'язані з роботою, часто будуть шукати постільної спокою при самих незначних відхиленнях від норми. І навпаки: особи, мало чутливі і не звикли звертати на себе увагу, довго залишаються на ногах навіть при таких важких захворюваннях, як черевний тиф. випітної плеврит. запалення легенів (іноді навіть крупозне), слабкість серцевого м'яза.
Для деяких хворобливих форм, однак, є досить характерним те, що хворі при них відразу ж (дуже швидко) лягають в ліжко: це головним чином захворювання, пов'язані з болями, що посилюються при русі, як, наприклад, гострий ревматичний поліартрит, перитоніт, менінгіт , або захворювання, різко порушують самопочуття, як наприклад, висипний тиф. крупозна пневмонія.
пасивне положення
Пасивне положення хворого спостерігається головним чином при несвідомому стані і рідше у випадках крайньої слабкості. При цьому хворі надовго залишаються абсолютно нерухомими, іноді в самому незручному положенні, з підігнутими кінцівками, з свешеннимі головою і т. П .; в силу тяжкості вони, як інертне тіло, сповзають з подушок до ножному кінця ліжка. Семиологическое значення пасивного стану полягає в тому, що воно у величезній більшості випадків вказує на несвідомий стан хворого.
вимушене положення
Вимушеним положенням можна назвати такий стан, яке хворий постійно приймає і підлягає утримує з огляду на те, що в цьому положенні його залишають або менше турбують наявні у нього хворобливі відчуття (болі, задишка. Кашель і т. П.), Або йому в ньому взагалі зручніше .
Можна розрізняти вимушені положення лежаче, сидяче, стояче і деякі інші.
Лежаче вимушене положення може бути у вигляді положення на спині, на животі і на тому чи іншому боці.
Вимушене нерухоме положення на спині спостерігається головним чином при сильних болях в животі (наприклад при перитоніті, при апендициті); ноги при цьому здебільшого зігнуті в колінах; дихання поверхневе, грудне.
Таке ж нерухоме положення на спині з напівзігнутими в ліктях руками верб колінних суглобах ногами характерно для гострого ревматичного поліартриту.
Вимушене положення на животі спостерігається при пролежнях на «сідницях, при туберкульозі хребта і особливо при болях, спричинених тиском на сонячне сплетіння (наприклад, при опущенні черевних нутрощів, при пухлинах підшлункової залози, що здавлюють сплетіння).
Вимушене бічне положення найчастіше займають легеневі хворі при крупозної пневмонії, при туберкульозі легень, при випотном і сухому плевриті, при абсцесі або гангрени легень, при бронхоектазів. Зазвичай хворі лежать на хворому боці з метою якнайповніше використовувати для дихання здорове легке, особливо якщо хворе при цьому в значній мірі вимкнено з акту дихання.
В інших випадках вони лежать на хворому боці тому, що в цьому положенні менше турбує кашель: при абсцесі легенів, при бронхоектазів (затримується виділення мокротиння з порожнин). Але бувають вимушені положення і на здоровому боці, наприклад при сухому плевриті, коли тиск від лежання на хворому боці різко посилює біль.
Вимушене бічне положення на правому боці охоче займають також деякі серцеві хворі, головним чином зі збільшеним (гіпертрофованим) серцем, яких при положенні на лівому боці турбує неприємне відчуття серцебиття. Дуже характерно вимушене положення на боці при менінгіті, із зігнутими і притягнутими до живота ногами і з закинувши назад голову - положення «курка», положення «лягавою собаки» або положення в «формі знака питання».
Вимушене сидяче положення пов'язане головним чином з задишкою, від чого б вона не залежала: від захворювання чи легких (пневмоторакс, напад бронхіальної астми. Емфізема. Стеноз гортані і ін.) Або від ослаблення серцевої діяльності (при д скомпенсованих пороках клапанів, при захворюваннях серцевого м'язи і т. п.). При різких ступенях задишки хворі крім того спираються руками на коліна, на краю ліжка, сидіння стільця або ручки крісла, фіксуючи таким чином плечовий пояс і пускаючи в хід допоміжні дихальні м'язи.
Причина, по якій хворізаймають такий стан, полягає в тому, що при цьому полегшується рух діафрагми, створюється можливість користуватися, як тільки що вказано, допоміжної дихальної мускулатурою, поліпшується кровообіг, в головному мозку завдяки поліпшенню відтоку венозної крові, зменшується кількість циркулюючої крові ( внаслідок застою її в нижніх кінцівках) і т. д.
При наростанні серцевої слабкості хворий змушений послідовно змінювати своє положення. При кожному посиленні задишки хворий інстинктивно приймає все більш і більш високе становище - він змушений напівсидіти в ліжку з високо піднятими подушками, а при одночасному існуванні набряків сидіти поперек ліжка зі спущеними нотами, перегинаючись зазвичай кілька вперед і упираючись кистями або ліктями в стегна. При подальших ступенях наростання задишки і набряків хворі часто взагалі залишають ліжко, перебираються в крісло, де і проводять важкі дні і ночі.
Вимушене стояче положення спостерігається іноді при нападах грудної жаби.
Нарешті, зустрічаються зрідка особливі, в більшій чи меншій мірі химерні вимушені положення. Таке, наприклад, вимушене колінно-ліктьове положення при випотном перикардиті. Таке, далі, вимушене сидяче положення зі схиленим наперед (зазвичай на подушку) тулубом при тому ж випотном перикардиті, при аневризмі аорти, при раку підшлункової залози з ураженням сонячного сплетіння.
Тут же можна згадати про так званому вимушеному безпорадному стані, коли хворий знаходиться майже в безперервному русі: він весь час ворушиться в ліжку, то сідає, то знову знову лягає. Це спостерігається при сильних болях, особливо при кольках
постава хворого
Постава хворого багато говорить про загальний тонусі організму і зокрема про м'язовому тонусі, про стан кровообігу, про самопочуття і настрій хворого. Пряма постава, еластична хода, вільні невимушені руху говорять про благополуччя організму.
Навпаки, млява постава, що звисають плечі, утруднена хода і мляві руху вказують на більш-менш важке фізичне чи психічний стан хворого.
При оцінці постави хворого, проте, не слід упускати конструкційних особливостей її, характерних головним чином для крайніх типів.
Гиперстеники взагалі, завдяки підвищеному тонусу мускулатури, фортеці зв'язкового апарату і частково меншою рухливості всієї кістково-суглобової системи, тримаються прямо (постава, близька до військової), а при більш вираженою повноті через переміщення центру ваги тіла вперед відкидають всі тулуб трохи назад. Астеники ж, навіть цілком здорові, в силу протилежних конструкційних особливостей мускулатури і кістково-суглобового апарату, нерідко мають звичну поставу, яка у гіперстеніка або нормостенік вказувала б на тяжкий хворобливий стан: опущена голова, згорблена спина, мляво звисають плечі і руки.
хода
Хода хворого разом з поставою відображає його темперамент, самопочуття і навіть настрій.
Хода змінюється з віком: добре відома, наприклад, стареча хода, що нагадує ходу при дрожательном паралічі. Характерні патологічні ходи спостерігаються головним чином при ураженнях рухового апарату і при захворюваннях нервней системи.
З першої групи ходи можна згадати про обережною ходою з нерухомим або зігнутим навпіл тулубом при болях у попереку (lumbago), при спондиліті; своєрідна так звана качина хода характерна для остеомаляції і інших кісткових дистрофій, що тягнуть за собою розм'якшення кісткової тканини і деформацію кістяка (наприклад фіброзна остеодистрофія Реклингаузена). Хода ця повільна, невпевнена, маленькими Волочай кроками, «вперевалку». Різні форми захворювань суглобів, іноді значно змінюючи ходу, не дають, однак, скільки-небудь характерною картини.
Типові зміни ходи спостерігаються часто при нервових захворюваннях і мають велике діагностичне значення. Але ми тут (в підручнику з діагностики внутрішніх хвороб) не будемо на них детально зупинятися, а лише перерахуємо ті захворювання, при яких такі характерні зміни ходи відзначаються. Сюди відносяться: спинна сухотка (tabes dorsalis) з атактіческой ходою, геміплегія зі спастичною ходою, тремтливий параліч із ніби перебільшеною старечої ходою, ураження мозочка з хиткої (п'яною) ходою і ін.
Вираз обличчя
Особа говорить багато про що. На ньому можна прочитати різноманітні переживання людини. Особливо велике значення для виразу обличчя мають очі з грою складок біля них, грою зіниць і століття.
Тому для того, щоб зробити людину невпізнанним, часто досить прикрити йому тільки очі.
Говорячи про виразі обличчя, як ознаку різних станів організму, необхідно кілька зупинитися на тому впливі, яке надають на нього вік, стать і конституція.
У молодому віці особа більш рухливими, виразніше, так би мовити відвертіше.