З історії евтаназії як помер Зигмунд Фрейд медична клініка «здорова сім’я»
З ІСТОРІЇ евтаназії: як помер Зигмунд Фрейд?
Ярема Сміла Іванович
Лікар хірург-онколог мамолог, професор кафедри госпітальної хірургії лікувального факультету Московського Державного Медико-Стоматологічного Університету
«Спочатку ми довгий час стурбовані тим, щоб залишитися живими; потім тривожимося, як би не помер в цьому є тонка різниця »
З. Фрейд
"У середні століття під час воєн на поле бою залишалися сотні тяжкопоранених, які в силу різних причин не були евакуйовані. Їх чекала болісна смерть на полі бою, але за допомогою кортика з хрестоподібної ручкою спеціально виділені люди добивали поранених. Смерть була миттєвою. Кортик називався "Мізерікордія", що в перекладі означає "милосердя" (Петровський Б.В.).
Даний кортик з'явився в Західній Європі в XII столітті і уявляв собою кинджал з вузьким лезом довжиною до 40 см, що має 3 або 4-х-гранний клинок (рис. 1). Таке ж зброю було і в Японії, там воно з'явилося також до XII століття і було відомо під назвою «ерои доси» ( «нищитель обладунків»).
Проблема евтаназії (від грец. Ευ - «хороший» + θάνατος - «смерть») була і до цього дня залишається в світі однією з актуальних. Тут є прихильники і противники. Критерій життя і смерті - не тільки медичний, але і філософське питання. І зараз з різною інтенсивністю дана тема гаряче обговорюється багатьма людьми.
Історія медицини знає випадки, коли лікарі вдавалися до евтаназії. Вони, прямо або побічно, допомогли піти в інший світ Миколі I, Г. Герінгу, А. Онассісу і багатьом іншим.
У плані своєрідною ілюстрації вельми показовими є обставини останніх років життя і смерті одного з відомих людей XX століття - Сигізмунда Шломо (Соломона) Фрейда, більш відомого як Зигмунд Фрейд (рис. 2). Австрійський психолог, психіатр і невролог, засновник психоаналітичної школи терапевтичного напрямку в психології, припускав зв'язок невротичних розладів з стосунками несвідомих і свідомих процесів.
Впродовж останнього десятиріччя, гранично лаконічно відбите в щоденнику, стало одним з найбільш неспокійних періодів його нелегкому житті. У 1938 р після приєднання Австрії до Німеччини і що послідували за цим гонінь на євреїв з боку нацистів становище Фрейда значно ускладнилося. Після арешту дочки Анни і допиту в гестапо Фрейд прийняв рішення покинути Третій рейх. Однак влада не поспішала випускати його з країни і досить довго не давали дозволу на виїзд. Все вирішив дзвінок Беніто
М. Гайок був на п'ять років молодший Зигмунда Фрейда. Він народився на Балканах, вивчав медицину у Віденському університеті і отримав вчений ступінь в 1879 р двома роками раніше Фрейда.
Операція виявилася досить складною, супроводжувалася рясною кровотечею, і Фрейд зміг піти додому тільки на наступний день. Дослідження видаленої пухлини показало, що це рак, але пацієнтові про це Маркус Гайок нічого не повідомив.
Після встановлення точного діагнозу Фрейд мав прожити, за запевненням лікарів, не набагато більше п'яти років, однак, завдяки своїй незнищенною волі до життя прожив набагато більше.
Г. Піхлер тоді було 46 років, він отримав медичну ступінь в університеті в 1900 р і почав свою підготовку як хірург-отоларинголог під керівництвом доктора Антона фон Ейзельсберга, який був першопрохідцем в цій області. Однак його кар'єра дуже рано перервався через екземи. Йому довелося відмовитися від хірургії. Він поїхав в Чикаго, в стоматологічну школу, де витримав іспити, вилікував екзему і повернувся до Відня, де успішно займався зуболікарській практикою. Проте, його захоплення хірургією порожнини рота не ослаблений, і він повернувся в клініку Ейзельсберга, щоб продовжити роботу в галузі хірургії порожнини рота.
Операція Фрейду проводилася в два етапи з тижневою перервою. Перший етап полягав у перев'язці зовнішньої сонної артерії і видаленні підщелепних лімфовузлів, під час другого етапу була видалена верхня щелепа, частина слизової оболонки щоки і частина твердого піднебіння на пошкодженій стороні, що поєднало в одне ціле носову і ротову порожнини і зажадало виготовлення спеціального протеза. Операції проходили під місцевою анестезією.
Після другої операції Фрейд протягом декількох днів не міг говорити, його годування здійснювалося через зонд. Права щока залишалася паралізованою, на ніч йому робили ін'єкцію морфію, а в середині ночі сестра повторювала укол.
Зигмунд відновив роботу після нового, 1924 року. Зовні він майже не змінився. Він носив вуса і бороду, кілька більш густу, щоб закрити післяопераційні шрами.
Для відділення рота від носової порожнини був виготовлений протез, заподіював хворому протягом усіх наступних 16 років виняткові незручності. Хоча протез забезпечував правильний прикус і відділяв носову порожнину від ротової, він викликав роздратування, тиснув на нижньощелепний суглоб і приносив жахливі страждання.
З плином часу здоров'я Зигмунда зміцніло, і він пройшов курс променевої терапії, але це не врятувало його від подальших рецидивів.
Через деякий час він перестав вважати число перенесених операцій та електрокоагуляції. Доктор Піхлер змушений був зробити пересадку шкіри на щоці, потім за допомогою діатермії видалити ще одне вогнище рецидиву.
Щоб уникнути грубого рубцювання тканин протез з рота виймався тільки для гігієнічних процедур. При цьому як вилучення, так і встановлення протеза назад вимагало неабиякої спритності. Часто для цього Фрейд вдавався до допомоги оперував його доктора.
Але справжні муки були ще попереду. Фрейд не зміг впоратися зі своєю тягою до паління. Сигари ж приводили до постійного подразнення ротової порожнини і створювали передумови для появи чергових новоутворень. Кожен раз пошкоджена область віддалялася або піддавалася електрокоагуляції. Так тривало більше тридцяти разів.
З появою в сім'ї Фрейдів доктора Макса Шура багато що змінилося. Він щодня супроводжував Зигмунда в кабінет доктора Піхлера, спостерігаючи за роботою над протезами. Хоча Зигмунд був на сорок один рік старше Шура, між ними встановилася дружба.
Влітку 1938 р Фрейд переніс чергову операцію, про яку в одному зі своїх листів після він писав, що це була найважча операція після радикальної первинної в 1923 р що він все ще відчуває себе смертельно слабким і втомленим і йому важко писати і говорити.
Нестерпний біль, що не стихають ні вдень, ні вночі, не давали заснути і повністю позбавляли будь-якої можливості працювати. Згодом пухлина остаточно була визнана неоперабельний. Все обличчя хворого покривали численні рубці від розрізів. Хвороба невблаганно прогресувала, в тканинах щоки утворився наскрізний отвір.
При всій мучительности свого стану Фрейд ніколи не виявляв ні найменшої ознаки нетерпіння або дратівливості. До самої своєї смерті він дізнавався оточуючих, і все його поведінка свідчила про чітке усвідомлення того, що відбувається і прийнятті своєї подальшої долі.
Планування народження дітей стало звичайною практикою. Чи маємо ми право планувати свій відхід з життя? Чи має право людина піти з життя, якщо страждання сильніше страху небуття? Чи варто підтримувати життя невиліковних хворих? Чи повинен народжуватися дитина, якщо у внутрішньоутробному стадії його розвитку виявлено, що він буде інвалідом? Чому кримінально не переслідується суїцид (самогубство) і заборонений суїцид за допомогою лікаря? - запитує P. Singer. Чи може вважатися участь в цьому лікаря вбивством?
Противники евтаназії крім принципу "святості життя" закликають врахувати наступні нерелігійні заперечення. Пацієнт просить про евтаназію, коли він відчуває нестерпні болі і психологічно зломлений, вибір продиктований егоїзмом або, навпаки, бажанням позбавити родичів від обов'язку доглядати за ним.
У теорії виділяються два види евтаназії: пасивна евтаназія (навмисне припинення медиками підтримуючої терапії хворого) і активна евтаназія (введення
вмираючому лікарських засобів або інші дії, які тягнуть за собою швидку смерть). Крім цього, необхідно розрізняти добровільну і недобровільну евтаназію. Перша - здійснюється на прохання хворого або з попередньо висловленого його згоди, друга - без згоди хворого.
За даними опитування лікарів, в США до 40% педіатрів були готові прийняти активну евтаназію справедливою, більш ніж 60% не готові "вбити", але готові "дозволити померти" 99% лікарів.
Згідно із законом в Бельгії може піддатися евтаназії людина старше 18 років, що страждає невиліковним захворюванням. Після декількох письмових запитів, що підтверджують тверду рішучість хворого, лікар може провести евтаназію. Згідно з офіційною статистикою, в 40% випадків евтаназію проводять вдома у пацієнта.
У Цюріхській клініці Dignitas здорової громадянці Канади була проведена евтаназія. Своє прохання вона мотивувала тим, що хоче піти з життя разом зі смертельно хворим чоловіком.
ВУкаіни, на Україні і в Казахстані евтаназія людей заборонена законодавчо.
Прогрес медицини змінює світогляд. Медицина навчилася фізичний біль, допомагає долати нагромадження сумних або складних життєвих проблем антидепресантами. Як альтернатива евтаназії, є спеціальна система медичної допомоги, болезаспокійливих засобів, що дають можливість піти гідно, не вдаючись до активної евтаназії. Це паліативний догляд. Головний принцип паліативного догляду - комфорт пацієнта, а не порятунок від хвороби.
У нашій країні цю функцію виконують хоспіси. Але, як підмітили іспанські вчені, термін "hospice" має негативний відтінок. Слово хоспіс походить від лат. "Hospes" - будинок для відпочинку і розваги мандрівників і мандрівників. Як явище хоспіси виникли в IV столітті в лоні християнського вірування. Сучасний хоспіс для вмираючих заснував німецький пастор Fliedner в XIX столітті. За мусульманським віровченням притулки не передбачається.
Між паліативним відходом, і евтаназією - хитка грань. В обох випадках використовуються одні й ті ж лікарські препарати, але в різній дозуванні. Чи дає лікар
опіум з метою прискорити смерть або з метою зменшити біль? Побічним наслідком паліативного втручання (заради зменшення болю пацієнта) часто стає прискорення настання смерті. Чи можна це назвати "повільної евтаназією" або "непрямою евтаназією"?
Головна відмінність між дозволом померти і милосердним вбивством, між активною евтаназією і паліативним заспокоєнням - наміри. Яку мету переслідували лікарі? Прискорити настання смерті (активна евтаназія), умиротворити, позбавивши від страждань (паліативна допомога) або дозволити прийти природної смерті, не роблячи активних лікувальних процедур (пасивна евтаназія)?
Біомедична етика в даний час переживає драматичний період в своєму розвитку і стоїть перед переходом від фактів до норм. Чи може окремий прецедент дати право зробити його нормою для всього суспільства? Головні умови прийняття рішення пацієнтом за будь-яку біомедичної технології - це збалансованість інформації, наданої фахівцями, і якість життя, яке може дати або не дати дана технологія.
Відповідно до поглядів Зигмунда Фрейда, розмірковує в 1930 р на схилі тривалої і продуктивної творчої діяльності про долю людини, самогубство і війна є вираз інстинктивної агресії і деструкції, які в свою чергу є взаємозамінними елементами інстинкту смерті.
Історії, розказані пацієнтами Фрейда, містять численні описи суїцидальної поведінки. З них ми дізнаємося про самогубство як комунікації, засобі залучення уваги, крику про допомогу, способі помсти і часткової ідентифікації.
Не слід думати, що саморуйнування є рідкісним явищем, певною мірою ця тенденція присутня у набагато більшого числа людей в порівнянні з тими, хто втілює її в життя. Як правило, нанесення самоповреждений є компромісом між цим інстинктом і протидіють силами, і в разі здійснення самогубства виявляється, що суїцидальна схильність була присутня вже давно, проявляючись з меншою силою або у вигляді несвідомої і витісняється тенденції. Навіть усвідомлений намір вчинити самогубство здійснюється не відразу, а після вибору часу, способу і можливості; крім того, несвідоме намір не виконується до його провокації збільшує фактором, що грає роль причини, відволікаючим на себе захисні механізми людини і звільняє намір від їх тиску.
До 1910 р Фрейд знав про самогубство досить багато. Він виділив ряд клінічних особливостей: 1) почуття провини за побажання смерті іншим людям, особливо, батькам; 2) ототожнення з суїцидальних батьком; 3) втрата задоволення, точніше, відмова від прийняття втрати либидинозного задоволення; 4) акт помсти, особливо за втрату задоволення; 5) втеча від приниження; 6) повідомлення, крик про допомогу; і 7) Фрейд визнав наявність тісного зв'язку між смертю і сексуальністю. Глибинні корені самогубства він бачив в садизм і мазохізм.
Після 1920 року з'явилася концепція інстинкту смерті, проте, вона отримала недостатню підтримку у психоаналітиків. Найважливішою з наведених думок є відкриття, що самогубство породжується взаємодією кількох мотивів.
Коли в 1930 році його мати померла у віці 95 років, Фрейд відчув звільнення: "Мені не дозволялося померти, поки вона була жива, а тепер це стало можливо" (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 153).
Особисте ставлення Фрейда до смерті було неоднозначним і складним у багатьох аспектах. "У світі реальності він був надзвичайно мужньою людиною, сміливо зустрічали біди, страждання, небезпеки і, нарешті, смерть. Але одного разу він сказав, що думає про неї щодня, що, звичайно, не можна назвати звичайним".
Фрейд чудово розумів відмінність між філософськими роздумами про загальні причини людських страждань і вимогами практичного життя, пов'язаними з
здійсненням певних дій для їх полегшення. У листі Ейнштейну (1933) він зазначив: "Кращий вихід полягає в тому, щоб в кожному конкретному випадку присвячувати себе запобігання небезпеку за допомогою тих засобів, які є під рукою".