Вагітність і папіломавірусна інфекція

Папіломавірусна інфекція - ураження слизових оболонок урогенітального тракту (вульва, піхва, цервікальний канал) вірусом папіломи людини.

Інфекція, спричинена ВПЛ; генітальні бородавки.
КОД ПО МКБ 10

А63 Інші хвороби, що передаються переважно статевим шляхом, не класифіковані в інших рубриках.
А63.8 Інші уточнені ІПСШ.
В97.7 Папіломавіруси як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.

Епідеміологія ПАПІЛОМАВІРУСНІЙ ІНФЕКЦІЇ

Вірус папіломи людини (ВПЛ) - причина доброякісних і злоякісних новоутворень. Вірус вражає багатошаровий плоский епітелій шкіри і слизових оболонок. Шлях передачі - контактний, в тому числі статевої. Передача папіломавірусної інфекції під час пологів зустрічається рідко. Клінічна картина перинатальної інфекції розвивається протягом 2 років. Наявність генітальних бородавок у дітей старше 18 міс, особливо старше 2 років, вказує на можливість здійснення сексуального насильства.

ВПЛ визначають як в пошкоджених тканинах, так і в незміненому епітелії. У 80% випадків при незміненій шийці матки виявляють ВПЛ 16-го типу. Серед молодих жінок (середній вік 22,9 років) ВПЛ виявляють у 33%. Найбільш часто вірус виявляють у цервікальному каналі та вульве - 46%. У більшості випадків причиною інфекції є ВПЛ 16-го і 18-го типів. Далеко не у всіх жінок, інфікованих онкогенними типами ВПЛ, в тому числі і 16-го, і 18-го, розвинеться клінічно виражене захворювання, що переходить в рак шийки матки (РШМ).

В результаті проведених епідеміологічних і молекулярно-біологічних досліджень встановлено, що найважливішим фактором канцерогенезу шийки матки є інфікування жінок ВПЛ. Різні типи ВПЛ були знайдені в 99,7% біоптатів, взятих у хворих на РШМ по всьому світу, як при плоскоепітеліальних карцинома, так і при аденокарцинома.

Інкубаційний період при зовнішніх бородавках - 2-3 міс, при раку і передрак - роки.

Етіологія (ПРИЧИНИ) ПАПІЛОМАВІРУСНІЙ ІНФЕКЦІЇ

ВПЛ - дрібний вірус, що містить двунітевой ДНК. В даний час відомо більше 120 типів ВПЛ. Більше 30 типів можуть інфікувати генітальний тракт. Всі типи ВПЛ поділяють на дві групи: високого онкогенного ризику, які виявляють в злоякісних пухлинах, і низького онкогенного ризику, які виявляються при доброякісних ураженнях шийки матки і кондиломах. До групи високого онкогенного ризику відносять 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типи вірусу, до групи низького ризику - 6, 11, 36 , 42, 43, 44, 46, 47 і 50. у Європі ВПЛ 16-го типу найбільш поширений, було виявлено більш ніж в половині випадків РШМ. Якщо додати до цього чотири інших типи ВПЛ (18, 31, 33 і 45), то вони виявляються більш ніж у 85% всіх випадків цього захворювання. Інфекція, спричинена ВПЛ низького онкогенного ризику, зазвичай протікає доброякісно з швидким, протягом 12-18 міс, одужанням.

Основна мета для впливу онкогенних типів ВПЛ - зона трансформації шийки матки, де і розвиваються диспластичні і передракові зміни. Можлива прогресія від клітинних змін, пов'язаних з ВПЛ інфекцією, до розвитку РШМ. Весь процес зазвичай займає 10-40 років, але в рідкісних випадках може розвинутися за 1-2 роки.

Клінічна картина (симптоми) ЗАРАЖЕННЯ ВПЛ У ВАГІТНИХ

Розвиток на шкірі і / або слизових оболонках аногенітальний області екзофітних розростань, схожих на кольорову капусту; ороговевающих, що піднімаються над рівнем шкіри, які служать причиною кровотеч, свербіння, виділень. У жінок часта локалізація - шийка матки. Нерідко уражаються одночасно кілька ділянок (наприклад, шийка матки, піхву і вульва). Розміри і кількість бородавок різні. Під час вагітності клінічна картина може змінюватися. Зовнішні кондиломи рідко малігнізуються. Тільки деякі типи ВПЛ викликають цервікальний і аноректальний рак, а також рак вульви і статевого члена. Часто інфекція тече безсимптомно. Самое грізне ускладнення - РШМ.

ускладнення гестації

Носійство ВПЛ не впливає на перебіг і результат вагітності. Описано лише поодинокі випадки розвитку папіломатозу гортані у новонароджених, які народилися від матерів з великими генітальними бородавками.

ДІАГНОСТИКА ВПЛ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Діагностика спрямована на виявлення онкогенних типів ВПЛ: типування вірусу з визначенням конкретних генотипів, тривалості персистенції вірусу в цервікальному каналі шийки матки; вірусного навантаження (кількість вірусу) і ступеня інтеграції вірусу в клітину господаря. При наявності онкогенних типів ВПЛ обов'язково проведення цитологічного дослідження, а при виявленні дисплазії цервікального епітелію шийки матки - біопсія з гістологічним дослідженням.

Фактори ризику:
· Вік старше 35 років;
· Патологія шийки матки;
· ІПСШ в анамнезі;
· Проституція;
· Ранній початок статевого життя;
· Наявність великої кількості статевих партнерів;
· Часта зміна статевих партнерів;
· Імунодефіцитні стани.

фізикальне обстеження

Виявлення при огляді в дзеркалах аногенітальних бородавок, ерозії шийки матки та інших уражень цервікального каналу.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

При безсимптомних формах в якості матеріалу для дослідження на онкогенні типи ВПЛ використовують зішкріб епітелію уретри і / або цервікального каналу. Для виявлення вірусу застосовують виключно молекулярно-біологічні методи діагностики (ПЛР, ПЛР в реальному часі, ПЛР з використанням гібридної пастки) з типуванням онкогенних і неонкогенних типів і визначенням вірусного навантаження (кількість ДНК вірусу).

При виявленні онкогенних типів ВПЛ обов'язково проводять цитологічне дослідження з встановленням ступеня дисплазії епітелію цервікального каналу. При високому ступені дисплазії проводять гістологічне дослідження. Якщо є зовнішні генітальні бородавки, то типування ВПЛ не проводять.

Серологічне дослідження не застосовують.

Інструментальні ДОСЛІДЖЕННЯ

При локалізації бородавок на шийці матки проводять кольпоскопію, а при локалізації в області зовнішнього отвору сечовипускального каналу - уретроскопию. Для візуалізації субклинических проявів папіломавірусної інфекції на шкірі і слизових оболонках використовують метод виявлення пошкоджень за допомогою оцтової кислоти: 5% оцтову кислоту наносять на шкіру геніталій або шийки матки, через 3-5 хв спостерігають ушкодження у вигляді побілілих ділянок. Пацієнтам з клінічно видимими ушкодженнями дану методику не проводять.

Всі існуючі керівництва з профілактики РШМ містять практичні рекомендації, що стосуються виділення цільових груп для скринінгу, інтервалів при проведенні скринінгу, а також стратегій щодо спеціальних груп пацієнтів.

Існуючі вУкаіни нормативні документи не дають однозначних відповідей на питання, що стосуються часу початку скринінгу РШМ і тимчасового інтервалу між тестами.

Грунтуючись на досвіді різних країн по організації скринінгу РШМ, вперше в нашій країні запропоновані наступні рекомендації для проведення профілактичних програм вУкаіни.

· Вік початку скринінгу - 25 років.
· Вік, при якому недоцільно продовжувати скринінг, - 65 років.
· Інтервали при проведенні скринінгу - кожні 3 роки у жінок молодше 50 років і кожні 5 років у жінок у віці 50-65 років.
· Спеціальні групи пацієнток:
- жінки із захворюваннями матки;
- жінки з субтотальной гістеректомією;
- жінки з гістеректомією з приводу інвазивного цервікального раку.

Вагітним жінкам, які не брали участь в скринінгу, цитологічне дослідження необхідно проводити при постановці на облік по вагітності, а далі, відповідно до рекомендацій, поза вагітністю.

Диференціальна діагностика

· Контагіозний молюск
· Мікропапілломатоз статевих губ
· Перлинні папули статевого члена
· Себорейний кератоз
· Інтрадермально невус
· Сancer in situ

Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ

При виявленні дисплазії епітелію цервікального каналу II-III ступеня, cancer in situ, РШМ показана консультація онкогинеколога.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДИАГНОЗА

ЛІКУВАННЯ ПАПІЛОМАВІРУСНІЙ ІНФЕКЦІЇ під час вагітності

Методів терапії, ефективно гарантує повне лікування від папіломавірусної інфекції, немає. Власний клітинний імунітет може придушити активність ВПЛ на деякий час, проте бородавки схильні до рецидиву. Вважається, що видалення генітальних бородавок зменшує ризик передачі вірусу, а також знижує ризик злоякісного переродження, однак повністю не виключає їх.

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Елімінація вірусу відбувається не завжди, тому лікування спрямоване на видалення аногенітальних бородавок, терапію ерозії шийки матки, дисплазію епітелію цервікального каналу. Всі діагностичні, профілактичні та терапевтичні заходи спрямовані на профілактику РШМ.

Немедикаментозне лікування

При невеликих зовнішніх генітальних і періанальних бородавках, а також при інтраепітеліальних ураженнях шийки матки легкого ступеня можливе використання методу кріотерапії. При великих генітальних бородавках, включаючи ураження піхви, цервікального каналу, шийки матки і зовнішнього отвору сечовипускального каналу, використовується лазеродеструкція, хірургічний метод або електроексцизія і пластика. Для цього потрібне спеціальне устаткування і підготовлений фахівець. Необхідна місцева анестезія або наркоз. Зазвичай досягається хороший результат, але в деяких випадках можуть залишатися рубці.

Медикаментозне лікування ПАПІЛОМАВІРУСНІЙ ІНФЕКЦІЇ ПРИ ВАГІТНОСТІ

При наявності невеликих зовнішніх генітальних і періанальних бородавок медикаментозну терапію під час вагітності не проводять.

Хірургічне лікування

Використовується при наявності великих генітальних бородавок або уражень шийки матки тяжкого ступеня (cancer in situ або РШМ).

Показання до госпіталізації

При необхідності хірургічного втручання госпіталізація обов'язкове.

ПРОФІЛАКТИКА І ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ гестації

Для профілактики папіломатозу гортані у новонародженого при наявності великих або множинних кондилом в області статевих органів жінки рекомендується операція КС. При наявності ВПЛ високого онкогенного ризику ніяких спеціальних рекомендацій немає.

Первинна профілактика РШМ передбачає проведення заходів щодо осіб, які не мають ознак захворювання, з метою запобігання його розвитку в подальшому. Класичним прикладом первинної профілактики будь-якого захворювання є вакцинація, яку проводять поза вагітності.

Вторинна профілактика РШМ передбачає раннє виявлення і лікування осіб, що мають ознаки захворювання, з метою уповільнити або зупинити його прогресування.

Третинна профілактика являє собою хірургічне видалення розвилася пухлини в поєднанні з променевою терапією або хіміотерапією.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Контроль вилікування здійснюється за допомогою періодичних (1 раз в 6-12 міс) оглядів пацієнток, цитологічного дослідження, визначення онкогенних типів вірусу і їх генотипування. Виявлення контактів не потрібно. Статевих партнерів необхідно оглянути і обстежити, при наявності проявів папіломавірусної інфекції - лікувати.

При виявленні аногенітальних бородавок проводиться реєстрація за формою 089 / у-кв.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Можлива тривала персистенція вірусу без розвитку РШМ, а також елімінація вірусу без лікування. При тривалій персистенції генотипу вірусу з підвищеною онкогенної активністю, інтеграції його в геном клітини з розвитком дисплазії шийки матки можлива малігнізація. У зв'язку зі статевою передачею вірусу повинні бути обстежені статеві партнери. При виявленні в цервікальному каналі ВПЛ високого онкогенного ризику необхідно 1 раз на рік проводити кольпоцітологіческое дослідження, а при виявленні дисплазії шийки матки III ступеня або РШМ - спостереження і лікування у онкогинеколога.

При виявленні ВПЛ типів високого онкогенного ризику у вагітних вагітність триває. При наявності дисплазії шийки матки проводиться кольпоскопическое і коліпоцітологіческое дослідження.