Ускладнення після пологів

Післяпологові інфекційні захворювання - ускладнення після пологів, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією.

Олександр Іванов
Лікар акушер-гінеколог, зав. гінекологічного відділення поліклініки №5, г. Ровно

Інфекційні хвороби, виявлені в післяпологовому періоді, але не пов'язані з вагітністю та пологами, до групи післяпологових захворювань не відносять.

У Будапешті є пам'ятник: фігура чоловіка, біля ніг якого жінка качає дитину. Напис на постаменті говорить: «Retter der Mutter», що в перекладі з німецької означає «рятівник матерів». Нічого не скажеш, пафосно. Але той, кому поставлений пам'ятник, цього заслуговує.

Це пам'ятник Земмельвейсу, угорському лікаря-акушера. Працюючи асистентом в пологовому будинку, він вивчав таке ускладнення після пологів як пологова гарячка або післяпологовий сепсис - і прийшов до висновку, що джерелом інфекції є трупний матеріал, який потрапляє в організм матері через руки студентів-медиків, які приходять в пологове відділення після роботи в анатомічному театрі. Щоб усвідомити суть проблеми, треба згадати, що тоді смертність від «пологової гарячки» досягала іноді 30-40%! 10% вважалося нормою, тобто кожна 10-я мати була приречена!

Земмельвейс зажадав, щоб всі студенти і лікарі перед відвідуванням пологового відділення не тільки ретельно мили руки, але і потім дезінфікували їх хлорного водою, тоді багато хвороб просто не з`являться. За його наполяганням антисептичної обробки стали піддаватися також всі інструменти та приладдя. У клініках різко знизилася смертність від «пологової лихоманки». Ці нововведення започаткували асептики - комплексу заходів, спрямованих на запобігання потрапляння інфекції породіллі.

Види ускладнень після пологів

В даний час широко поширена класифікація післяпологових інфекційних захворювань, згідно з якою різні форми післяпологової інфекції розглядають як окремі етапи єдиного динамічно протікає інфекційного процесу.

Перший етап - інфекція обмежена областю пологової рани: післяпологовий ендометрит (запалення ендометрія - слизової оболонки матки), післяродова виразка (на промежини, стінці піхви, шийці матки).

Другий етап - інфекція поширилася за межі пологової рани, але залишилася обмеженою в межах малого тазу: метрит (запалення м'язової оболонки стінки матки, більш глибоке, ніж при ендометриті), параметрит (запалення околоматочной клітковини), сальпінгоофорит (запалення придатків матки), пельвіоперитоніт ( гнійне запалення очеревини з ураженням порожнини малого таза, що не виходить, однак, за його межі), обмежений тромбофлебіт вен таза (закупорка вен інфікованим згустком крові з розвитком місцевого запалення стінок вени).

Третій етап - інфекція вийшла за межі малого таза і має тенденцію до подальшого поширення: розлитий перитоніт, при якому відбувається запалення не тільки очеревини малого таза, але всієї черевної порожнини, інфекційний шок (реакція організму на масивне отруєння бактеріальними токсинами, що виражається в порушенні роботи внутрішніх органів), прогресуючий тромбофлебіт.

Четвертий етап - генералізована інфекція - сепсис (зараження крові).

Звідки береться інфекція?

У 9 з 10 випадків виникнення післяпологової інфекції як ускладнення після пологів відбувається активація власної умовно-хвороботворної флори (аутозараженіе), тобто мікроби, які в звичайних умовах не викликають захворювання, але при різних несприятливих умовах активізуються. В інших випадках відбувається зараження ззовні стійкими госпітальними видами мікроорганізмів при порушенні правил асептики і антисептики. Однак зараження госпітальними штамами може відбуватися і без порушення правил асептики.

Боротьба з цим явищем важка, але необхідна. На сьогоднішній день найбільшу пристосовність демонструють золотистий стафілокок і банальна кишкова паличка. Придбавши стійкість до багатьох речовин, вони стають справжнім лихом для стаціонарів зводячи нанівець хитрування фармацевтичних фірм.

мікрофлора огранізму

Умовно патогенні (що не викликають захворювання в нормі, але здатні стати інфекційних агентами при створенні відповідних умов) мікроорганізми заселяють організм людини, будучи, як це не парадоксально, фактором неспецифічного протиінфекційного захисту.

Ці мікроорганізми найчастіше служать макроорганізму (великим організму - людині) вірою і правдою. Наприклад, виробляють вітаміни в кишечнику, розкладають деякі речовини, постійно тренують імунну систему, підтримуючи її в стані готовності дати відсіч ворогам, захищають від вторгнення непрошених гостей ззовні. Скажімо, той же золотистий стафілокок в статевих шляхах жінки перешкоджає зараженню широко поширеною статевою інфекцією. Натомість вони отримують відходи макроорганізму, що використовуються ними для харчування, місце для житла, захист. І більше ні на що не претендують, перебуваючи під жорстким контролем імунної системи, яка вже виробила антитіла персонально на кожного мешканця і готова тут же пустити їх в хід при найменшому відхиленні в його «поведінку».

Однак в певних умовах ці мешканці можуть стати збудниками післяпологових інфекційних захворювань. Відбувається це, якщо мікроорганізми виявляються не в звичній їм ніші, а в іншому місці. Або якщо організм втрачає контроль над ними за рахунок загального ослаблення або імунних порушень.

Бактеріальна флора різних ділянок тіла перешкоджає проникненню хвороботворних мікроорганізмів. Будь-якому їх проникненню в здорові тканини практично завжди передує зміна мікрофлори. Статеві шляхи можна представити як сукупність мікроучастков різного типу, кожен з яких представляє собою середовище проживання або екологічну нішу, населену декількома видами мікроорганізмів. Кожній екологічній ніші властива своя, дещо відмінна від інших, видова особливість мікроорганізмів.

Але організм не тільки стримує зростання мікроорганізмів, він ще й дбайливо відбирає ті, які максимально служать його потребам - захищають від вторгнення інших мікроорганізмів, стимулюють імунітет. Наприклад, під час вагітності в статевих шляхах жінок відбувається відбір мікроорганізмів зі зниженою здатністю до зараження і підвищеної імуногенність, тобто провокують організм на імунну відповідь. При проходженні під час пологів по цих шляхах дитина «заражається» цими бактеріями, але в нормальних умовах вони лише стимулюють імунітет у малюка і конкурують за організм господаря з «нахабами», які прийшли ззовні, перешкоджаючи тим самим можливому попаданню хвороботворних бактерій. Крім того, у матері вже є готовий набір антитіл проти них, що дозволяє організму дитини тримати їх під контролем до активації власних факторів імунного захисту.

Як розвивається хвороба?

В останнє десятиліття у всьому світі відзначають зростання ускладнень після пологів у вигляді післяпологових інфекцій. Їх частота, в зв'язку з відсутністю уніфікованих критеріїв, коливається в межах від 2 до 10%. Кілька частіше інфекційні ускладнення розвиваються після операції кесаревого розтину.

Механізм розвитку захворювань полягає в порушенні балансу «організм - мікроб», яке призводить до придушення таких корисних для макроорганізму бактерій, як, наприклад, лактобактерії, а в ряді випадків до їх зникнення і відповідно до активації умовно-патогенної мікрофлори. Активно розвиваючись, умовно патогенна мікрофлора може досягти досить високої концентрації і послужити вогнищем розвитку післяпологового інфекційного процесу. Вирішальну роль у виникненні інфекційного процесу в післяпологовому періоді грають стан макроорганізму, вірулентність (здатність мікроба до порушення захворювання) і масивність інфікування. Порушення рівноваги може бути викликано різними причинами.

Останнім часом все більша увага приділяється таким статевих інфекцій, як хламідії, мікоплазми, уреаплазми. Чи не викликаючи гострого імунної відповіді, ці інфекції можуть «спати» в організмі роками, але в момент його ослаблення здатні проявити себе, особливо в поєднанні мікробних асоціацій.

Поза вагітністю сприятливими факторами виникнення післяпологових інфекційних захворювань є: поза-статеві вогнища інфекції в носоглотці, ротовій порожнині, нирках, різні неінфекційні захворювання, що призводять до зниження імунної відповіді (діабет, порушення жирового обміну).

Під час вагітності цьому порушенню сприяють фізіологічні порушення в імунній системі жінки. Досить уразлива нормальна мікрофлора піхви, наслідком чого є порушення нормального видового складу мікрофлори піхви у вагітних, викликане посиленим ростом переважно умовно-патогенних бактерій. Причинами зміни складу флори піхви у вагітних можуть бути необґрунтоване і / або непослідовне антибактеріальне лікування, а також застосування різних засобів для місцевого лікування (свічки, мазі) у практично здорових вагітних.

У пологах виникають додаткові фактори, що сприяють розвитку ускладнень після пологів у вигляді післяпологових інфекційних захворювань. Перш за все, з відходженням навколоплідних вод втрачається один з фізіологічних протиінфекційних бар'єрів. На цьому тлі різко підвищується ризик розвитку післяпологових інфекційних ускладнень. Затяжні пологи, інвазивні методи дослідження стану плода в пологах, акушерські операції, родовий травматизм, кровотечі також привертають до розвитку таких захворювань.

У післяпологовому періоді в статевому тракті породіллі не залишається жодного протиінфекційного бар'єру. Внутрішня поверхня післяпологової матки являє собою ранову поверхню, а вміст матки (згустки крові) є сприятливим середовищем для розвитку мікроорганізмів. Подальший розвиток інфекційного процесу пов'язане з рівновагою системи «організм-мікроб» і прямо залежить від вірулентності мікрофлори і масивності інфікування порожнини матки - з одного боку, і станом захисних сил організму породіллі - з іншої.

Прояви ускладнень після пологів

До розвитку інфекційного процесу привертають багато ускладнення вагітності: анемія, гестоз, передлежання плаценти (плацента перекриває вихід з матки), пієлонефрит (запалення сечовивідної частини нирок), - а також інвазивні (оперативні) методи дослідження стану плода (амніоцентез - прокол плодового міхура з метою забору навколоплідних вод для дослідження стану плода - і т.д.).

Симптоми захворювання можуть з'явитися відразу - на першу-другу добу - або вже після благополучної виписки із пологового будинку.

Особливу тривогу викликає те, що на тлі загального зниження імунітету і загального ослаблення організму вагітністю і родовим процесом захворювання протікають стерто, тобто їх прояви можуть бути непомітними. Симптоми не виражені, не відповідають тяжкості захворювання, болі неінтенсивні, температура трохи вище нормальної. Все це призводить досить часто до недооцінки самою жінкою і оточуючими тяжкості її стану.

Післяпологові інфекційні захворювання проявляються болями внизу живота, відходженням гноевідних лохий (післяпологові виділення зі статевих шляхів) з неприємним запахом, симптоматикою загальної інтоксикації (слабкість, підвищення температури, головний біль, погіршення самопочуття).

Природно, слабкість і погане самопочуття, розбитість, сонливість може відчувати практично будь-яка жінка після пологів: це серйозний струс навіть для абсолютно здорового організму. Але якщо при цьому значно підвищується температура ( «свічками» вранці і ввечері), чи вона залишається ледве вище нормальної, але при цьому прогресивно погіршується самопочуття, - потрібна термінова консультація фахівця, який може призначити додаткові обстеження для оцінки стану породіллі.

Також звертають на себе увагу порушення з боку шлунково-кишкового тракту: зниження або відсутність апетиту, рідкий стілець, порушення відходження газів, здуття живота. З боку нервової системи порушення можуть проявлятися у вигляді порушення сну, занепокоєння або, навпаки, ейфорії, коли хвора, вже практично знесилена, запевняє, що їй добре і турбуватися про неї не треба.

Лікування ускладнень після пологів

Лікування повинно бути етіотропним, тобто спрямованим на усунення причини захворювання, комплексним, систематичним і активним. Його слід починати якомога раніше, при виявленні початкових проявів післяпологової інфекції, що значною мірою сприяє попередженню розвитку її важких форм.

При підозрі перерахованих вище симптомів жінку обов'язково госпіталізують в стаціонар - або в гінекологічне відділення лікарні, або (частіше) в гінекологічне відділення пологового будинку, де проходили пологи. Жінка може звернутися туди сама або після консультації лікаря жіночої консультації - у напрямку, або по «швидкої допомоги».

Антибіотикотерапія є основним компонентом в комплексному лікуванні гнійно-запальних післяпологових захворювань.

Хворий необхідний постільний режим. Їжа має бути легкозасвоюваній, різноманітної, достатньої за калорійністю. Беручи до уваги підвищену потребу організму породіллі в рідині, вона повинна отримувати по 2-2,5 л рідини на добу при відсутності протипоказань.

У разі неефективності протягом декількох днів комплексної терапії вдаються до видалення основного вогнища інфекції. При початкових проявах запалення матки проводять так зване промивання матки, при вираженому запальний процес, залученні в запалення очеревини (при перитоніту) проводиться екстирпація (видалення) матки, забезпечується нормальний відтік гною - ставляться дренажі і катетери.

При зниженні імунного захисту організму застосовують засоби, що підвищують специфічну імунологічну реактивність і неспецифічну захист організму породіль - імуноглобуліни, стимулятори імунітету.

При легкому протягом післяпологової інфекції та застосуванні антибіотиків, не проникають в грудне молоко, дозволяється грудне вигодовування. При важкому стані матері, масивної антибіотикотерапії дитину переводять на штучні суміші, так як багато препаратів виділяються в молоко матері і можуть викликати небажані реакції у немовляти. У кожному випадку питання про грудне вигодовування вирішується індивідуально.

Профілактику гнійно-запальних післяпологових захворювань починають з перших тижнів вагітності. У жіночій консультації виявляють вагітних, що відносяться до групи високого ризику розвитку бактеріальної інфекції або з її проявами, проводять превентивні та лікувальні заходи: лікування каріозних зубів, пієлонефритів, виявлення і лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, лікування статевих шляхів при кольпітах і т.д.<

В акушерському стаціонарі дотримуються правила асептики і антисептики, широко впроваджують такі технології допомоги при пологах, як раннє прикладання новонародженого до грудей (що сприяє скороченню матки, кращому відтоку післяпологових виділень), систему ізольованого спільного перебування матері і дитини з подальшою ранньої випискою з пологового будинку, що призводить до зниження ризику захворювання як у породіль, так і у новонароджених.

Джерело фото: Shutterstock