Ультразвукова діагностика позаматкової вагітності
2. Класифікація позаматкової вагітності ................................. .3
4. Шеечная, черевна, яєчникова, в замкнутому рудиментарному розі вагітності ..................................................................... ..10
5. Диференціальний діагноз позаматкової вагітності ............. 13
Позаматкова (ектопічна) вагітність - вагітність, при якій імплантація плодового яйця відбувається поза порожниною матки.
Частота позаматкової вагітності має стійку тенденцію до зростання в багатьох країнах світу, в нашій країні вона становить від 1,3 до 6% від загального числа хворих в гінекологічних стаціонарах, а в структурі причин материнської смертності займає 7,4%. В останні роки відзначається зростання захворюваності серед підлітків і жінок 30-39 років.
На сьогоднішній день відомі різні фактори, що впливають на виникнення ектопічної вагітності, які наводяться далі.
Фактори ризику аномальної нидации плодового яйця:
1. Запальні процеси малого таза. незважаючи на значні успіхи сучасної терапії, залишаються однією з основних причин. Серед факторів важлива роль належить інфекціям, що передаються статевим шляхом. При цьому особлива увага приділяється хламідіозу. Антихламідійний антитіла виявляються у 64 - 83% хворих з позаматковою вагітністю.
2. Застосування контрацептивів. Роль застосування внутрішньоматкового контрацептиву у виникненні ектопічної вагітності неоднозначна. За деякими даними, 18-20% хворих з позаматковою вагітністю до надходження в стаціонар використовували внутрішньоматковий контрацептив. Використання гормональних контрацептивів також підвищує ризик ектопічної вагітності.
3. Реконструктивно-пластичні операції на маткових трубах. Успіхи таких операцій в першу чергу визначаються функціональним станом ендосальпінкса. Тому навіть при використанні новітніх методів хірургії, досить часто (до 25%) позаматкова вагітність виявляється у хворих, які перенесли оперативне втручання на маткових трубах.
4. Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Перша вагітність, що настала внаслідок ЕКО в 1976 р була ектопічної. До сих пір ця патологія вважається одним з найбільш грізних ускладнень ЕКО, ймовірність якої становить 5,8-10,6%, а частота гетеротопічною - 1,9%.
5. Пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників. Зміна топографічного положення органів малого таза пухлиною або пухлиноподібні освітою яєчників призводить до здавлення просвіту труби, і, отже, порушує її транспортну функцію. Крім цього, пухлини яєчників можуть супроводжуватися порушенням секреції статевих гормонів, що також відбивається на функціональної активності труб.
6. Ендометріоз. Патогенез позаматкової вагітності при ендометріозі ґрунтується на порушеннях взаємозв'язку в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка + органи-мішені і / або порушення синтезу простагландинів, у результаті яких змінюється транспортна функція маткових труб.
7. Порушення синтезу простагландинів. Основними механізмами дії простагландинів на маткові труби є процеси скорочення і розслаблення м'язових волокон яйцеводов, що регулюють транспорт заплідненої яйцеклітини. Фізіологічна регуляція транспортної функції труби визначається співвідношенням ПГЕ / ПГF2, при порушенні якого є ймовірність нидации бластоцисти в матковій трубі.
8. Статевий інфантилізм. Для статевого інфантилізму характерні довгі, покручені, з зменшеним просвітом фаллопієві труби, що в поєднанні з гормональними порушеннями, призводить до зміни їх функціональної активності.
9. Ендокринні захворювання супроводжуються порушеннями в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка + органи-мішені.
Класифікація ектопічної вагітності заснована на локалізації плодового яйця:
· Трубна вагітність - до 98,5%, при тому, що ампулярний відділ уражається в 43-92%, істміческого - в 13-40%, інтерстиціальний - в 2-2,8%;
· Яєчникова вагітність - 0,1-1,3%;
· Шеечная вагітність - 0,1-0,4%;
· Черевна вагітність - 0,1-0,9%;
· Інтралігаментарная вагітність - 0,1%;
· Вагітність в рудиментарному розі - 0,2-0,9%;
Можливі 4 варіанти клінічного перебігу трубної вагітності:
1) прогресуюча трубна вагітність;
2) вагітність, перервалася за типом трубного аборту;
3) вагітність, перервалася за типом розриву труби;
4) не розвивається трубна вагітність.
Ехографічні ознаки ектопічної вагітності наступні:
- Достовірна ознака: виявлення поза порожниною матки плодового яйця з живим ембріоном (плодом).
· Візуалізація в проекції придатків матки гетерогенного утворення, що має різну форму і розміри;
· Відсутність маткової вагітності;
· Збільшення розмірів матки при відсутності органічних змін міометрія або маткової вагітності;
· Потовщення серединного м-еха в результаті стимуляції ендометрія прогестероном (децидуальної реакція);
· Виявлення помилкового плодового яйця в порожнині матки;
· Виявлення вільної рідини в поглибленнях малого таза;
· Виявлення кити жовтого тіла;
· Зона гіперваскулярізація в прідаткових освіту.
Діагностика достовірного ознаки розвивається ектопічної вагітності грунтується на виявленні за межами порожнини матки плодового яйця з ембріоном, у якої є ознаки життєдіяльності: кардіальна пульсація, рухова активність. З огляду на, що понад 90% випадків займає трубна вагітність, то для виявлення обстежують область в проекції придатків, ті є від трубних кутів тіла матки, по її задньобоковому поверхонь, до бічних стінок малого таза і позадіматочное простір. Таким чином, будуть досліджені зони можливої локалізації трубної вагітності интерстициального, перешеечная, ампулярного відділів, а також такі рідкісні місця розташування як вагітність в рудиментарному розі і інтралігатурная.
Виявлення патологічного утворення в проекції придатків є найбільш точним з усіх непрямих ознак. Дане освіту є трубою з плодовместілещем. У тих випадках, коли є прогресуюча трубна вагітність малого терміну, в каналі маткової труби визначається порожнина амніону округло-овальної форми, всередині якої можна візуалізувати жовтковий мішок у вигляді кільцеподібної структури. Особливістю візуалізації плідного яйця в матковій трубі є добре визначається хоріон, який оточує порожнину амніону по периферії у вигляді тканини солідної структури. Така чітка візуалізація хоріона пояснюється різною ехогенністю тканин. Якщо в порожнині матки трофобласт і ендометрій мають однакові ехографіческіе характеристики, то в просвіті труби, де слизова дуже тонка, хоріон добре визначається як зона підвищеної ехогенності на гіпоехогенний тлі м'язового шару стінки. Додатковим ехогрфіческім ознакою є відсутність зв'язку виявленого освіти з маткою і яєчником, для чого допомагає дослідження імітації дворічного дослідження. Застосовувати цей прийом слід дуже обережно, пам'ятаючи, що при форсованих рухах можливий розрив труби. Більш щадним методом, однак, менш надійним є глибокий вдих і видих пацієнткою, при якому відбувається зміщення внутрішніх органів.
При не розвивається трубної вагітності в зоні хоріона реєструється збіднення судинного малюнка аж до одиничних колірних локусів, переважно за рахунок венозних судин, однак, артеріальні судини мають ІР від 0,36 до 0,53, що характерно для трофобластического кровотоку при прогресуючій вагітності.
Дані колірного картування і доплерографії дозволяють планувати обсяг і метод оперативного лікування, а також вчасно діагностувати персистенцию трофобласта після органозберігаючих операціях на трубах.
Поєднання всіх непрямих ультразвукових ознак в сукупності з даними ЦДГ значно підвищує ймовірність правильного діагнозу, наближаючись до 97-99%. Однак у практичній роботі не завжди вдається виявити досить ехографічних даних. Тому при підозрі на ектопічну вагітність необхідно якісне (Тетс-смужка) або кількісне (лабораторне) визначення хоріонічного гонадотропіну, після чого вирішувати питання про доцільність динамічного ультразвукового спостереження.
Однією з різновидів трубної вагітності є інтерстиціальна, коли нідація відбувається в міжм'язової відділі маткової труби.
При ультразвуковому дослідженні плодове яйце візуалізується в товщі міометрія в проекції одного з маткових кутів.
Шеечная, черевна, яєчникова, в замкнутому рудиментарному розі вагітності
Шеечная вагітність характеризується нідація плодового яйця в цервікальному каналі, дистальніше області внутрішнього зіву. Якщо плодове яйце імплантується в шийці і області перешийка, то така локалізація називається шеечно-перешеечной.
Фактори, що призводять до розвитку шеечной вагітності наступні:
· Дистрофічні зміни ендометрія (травматичні ушкодження під час абортів, діагностичних вискоблювання, синехії, ендометрит).
· Тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
· Аномалії розвитку матки.
· Консервативне лікування шєєчной вагітності.
· Зміна здатності плодового яйця до нидации.
Ехографіческімі ознаками шєєчной вагітності є:
- візуалізація плідного яйця з трофобластом в цервікальному каналі;
- гравідарної реакція ендометрію;
- збільшення розмірів шийки матки;
- негативний симптом «ковзання».
Плодове яйце, розташоване в цервікальному каналі, має овоидную форму в зв'язку з ригідністю м'язового шару, а також відсутністю вираженої децидуальної реакції слизової шийки матки.
Гравідарної реакція ендометрію, ймовірно, і як при трубної вагітності, виявляється не завжди. Є повідомлення про розширення порожнини матки до 1-2 мм за рахунок анехогенного вмісту при шеечной вагітності.
Симптом «ковзання» дозволяє виявити рухливість плідного яйця в цервікальному каналі і тим самим диференціювати неповний аборт і шеечную вагітність. Для цього необхідно обережно натиснути на шийку матки ТВ датчиком, одночасно спостерігаючи за стінками цервікального каналу і плодовим яйцем. У разі шєєчной вагітності плодовместилище по відношенню до стінок каналу нерухомо.
При оцінці меж порожнини амніона і зони хоріона в термінах, що перевищують 5-6 тижнів, можна визначити місце інвазії трофобласта. Показники колірного картування і спектральної допплерометрії не залежить від локалізації вагітності. На відміну від хірургічної тактики минулих років, в останні роки все частіше вдаються до різних видів органозберігаючих операцій на шийці матки з метою збереження репродуктивної функції жінки. Однак успіх операцій безпосередньо залежить від терміну вагітності, так як товщина неураженого м'язового шару для цих методах повинна бути більше 5 мм.
Черевна вагітність може виникнути внаслідок імплантації плідного яйця на вісцеральний або парієтальному листках очеревини (первинна черевна вагітність), або внаслідок трубного аборту (вторинна черевна вагітність).
Вважається, що ризиком виникнення черевної вагітності є тривале вторинне безпліддя.
Можливості ехографії в діагностиці залежать від топографії імплантації. При первинній черевної вагітності плодове яйце локалізується в ділянці передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника, печінки, селезінки, а при вторинної - широкої зв'язки матки, крижово-маткових зв'язок, зовнішній поверхні матки. При вторинної черевної вагітності є можливість виявлення ембріона в I триместрі, однак, ехографічні ознаки не відрізняються від таких при трубної вагітності. Є опис випадку діагностики черевної вагітності в 11 тижнів гестації, яка була розташована в порожнині малого тазу. Візуалізація плідного яйця, розташованого в черевній порожнині, малоймовірна. Як правило, діагностується черевна вагітність в II триместрі.
Ехографіческімі ознаками черевної вагітності є:
- атиповий (висока) розташування плода;
- нечіткий і нерівний контур плаценти;
- відсутність зображення стінки матки;
- затримка розвитку плода;
- аномалії розвитку плода;
А.Н. Стрижаков і співавт. повідомляють, що, згідно зі статистичними даними, в 35-75% випадків виникають такі аномалії розвитку плода як гіпоплазія легень, аномалії особи, що, можливо, пов'язано з маловоддям.
Прогноз для розвитку вагітності несприятливий, найчастіше виникають небезпечні для життя матері кровотечі внаслідок інвазії судин плаценти в стінки паренхіматозних органів, кишечника і магістральних судин черевної порожнини, тому при виявленні черевної вагітності виробляють термінове розродження. Материнська смертність при цьому виді ектопічної вагітності досягає 20%, а перинатальна - 80-91%.
Інтралігаментарная вагітність розвивається між листками широкої зв'язки матки і має ті ж ехографічні ознаки, що і черевна вагітність.
Яєчникова вагітність виникає при заплідненні яйцеклітини безпосередньо в яєчнику (первинна) або внаслідок трубного викидня шляхом повторної імплантації (вторинна).
Факторами ризику вважаються перенесені запальні захворювання органів малого таза, застосування стимуляторів овуляції, внутрішньоматкові контрацептиви.
Ехографіческая діагностика яєчникової вагітності ранніх строків неможлива, так як плодове яйце, жовтковий мішок симулюють фолікул або жовте тіло. Не допомагає застосування колірного картування і ДГ в зв'язку з тим, що в терміні до 5 тижнів вагітності область хоріона Аваскулярний, а гіперваскуляризація і низько-резистентний тип кровотоку характерні як для трофобластического кровотоку, так і для жовтого тіла.