Тромбофлебіт клінічні ознаки і принципи лікування
Симптоматология і клініка тромбофлебіту. За перебігом розрізняють гострий, підгострий і хронічний тромбофлебіт, по локалізації - тромбофлебіт глибоких і тромбофлебіт поверхневих вен.
Гострий тромбофлебіт глибоких вен характеризується гострим початком захворювання: з'являються сильні болі в кінцівки, значний набряк її, шкіра стає напруженою, блискучою, блідою, іноді цианотичной. Температура підвищується до 39 °. При пальпації кінцівки по ходу глибоких вен визначається різка болючість, на дотик хвора конеч-ність холодніше здоровою. Пульс на ураженій кінцівці ослаблений або не пальпується. Регіонарні лімфатичні вузли на відповідній стороні збільшені. У тих випадках, коли гострий тромбофлебіт переходить в гнійний, по ходу тромбированной вени можуть розвинутися множинні абсцеси і флегмона кінцівки. Захворювання в середньому триває від 3 тижнів до 2,5 місяців, іноді виліковується, частіше переходить в підгостру або хронічну форму.
Гострий тромбофлебіт поверхневих вен починається нерізко виражений-ними болями по ходу поверхневих венозних стовбурів, підвищенням тим-ператури до 37,5 °, рідко до 38 ". Надалі температура стає субфебрильною або нормальною. Уражена кінцівка різко набрякла, по ходу поверхневих вен іноді відзначається гіперемія у вигляді смуг. При пальпації визначаються болючі ущільнення різної вели-чини в залежності від діаметра ураженої вени (у вигляді шнурів), іноді інфільтрати. Найбільш часто уражається велика підшкірна вена, рідше ма ая.
Тривалість захворювання від 10 до 30 днів. При поверхневому вітром-бофлебіте, як і при глибокому, може розвинутися гнійний процес. При цьому відзначаються висока температура (до 40 °), озноб, різко погіршується загальний стан. По ходу вен визначаються осередки розм'якшення. Гній-ний тромбофлебіт нерідко є ускладненням будь-якого гнійного процесу. Прорив гнійника в кров'яне русло призводить до розвитку септикопіємії.
При підгострому перебігу тромбофлебіту відзначаються помірні болі по ходу вен, невелика набряклість кінцівки, субфебрильна або нормальна температура. Хворобливі ущільнення по ходу вен визначаються не на всьому протязі. При фізичному навантаженні, ходьбі набряк збільшується, з'являється більш виражена болючість по ходу вен. Тривалість захворювання в середньому 2-4 місяці. Хронічний перебіг захворю-вання може тривати від кількох місяців до 1-2 років і більше. Набряклості кінцівки немає, вона з'являється тільки після тривалої ходьби. По ходу уражених вен визначаються безболісні або мало-хворобливі щільні тяжі, місцями у вигляді четкообразних вузлів. Хроні-ний тромбофлебіт досить часто рецидивує.
Особливою течією відрізняється мігруючий тромбофлебіт. при якому уражаються переважно поверхневі вени нижніх і верхніх кінцівок. Захворювання виникає внаслідок зміни біохімічних властивостей крові (за даними Вігдег) і спостерігається головним чином у чоловік-чин. Захворювання починається раптово появою по ходу вен окремих хворобливих вузликів. Шкіра над ними стає набряклою, гиперемированной, при пальпації відзначається виражена болючість. Загальна перебуваючи-ня хворих задовільний, температура нормальна або в преде-лах 37-37,3 °. Вузлики виникають по ходу поверхневих вен в різних ділянках то однієї, то іншої кінцівки. Захворювання часто рецидивує і триває роками. У період світлих проміжків тромби зникають. При мігруючі тромбофлебіті одночасно спостерігається ураження артерій, тому його відносять до групи облітеруючого тромбангіїту.
Ускладнення при тромбофлебіті
При гострому тромбофлебіті гнійне розплавлення тромбу може привести до формування гнійника, розвитку флегмони, при попаданні в кров - до септикопиемии, при аррозии судини - до крово- течією. Одним з небезпечних ускладнень тромбофлебіту є емболія крупних судин, особливо легеневої артерії. При хронічному перебігу в результаті порушення кровообігу розвиваються венозний застій, варикозне розширення вен, з'являються трофічні розлади: ше-лушения, витончення, надлишкова пігментація шкіри, трофічні виразки. При розвитку інфекції виникають лімфаденіт, перифлебит. Надалі тримаються набряки, іноді розвивається слоновість, шкіра набуває ціанотичний відтінок, після ходьби з'являються втома, болі в конеч-ності.
Розпізнавання глибокого тромбофлебіту нерідко становить труднощі. Основні симптоми: поява набряклості, бо-лезненності по ходу судинного пучка, ослаблення пульсації на перифе-рических судинах. Нерідко при гострому глибокому тромбофлебіті на шкірі виникає венозна кюбель мережу.
При поверхневому тромбофлебіті діагноз не представляє важко-стей: гіперемія по ходу судин, болючість при пальпації, наявність щільних вузлів або тяжів, при гнійному тромбофлебіті - флуктуація в області розм'якшення.
Гострий глибокий тромбофлебіт необхідно диференціювати від тромбоемболії або тромбозу артерій. При емболії артерії явища арте-риальной непрохідності наступають відразу, при тромбофлебіті - в результаті супутнього спазму артерій - до кінця першої доби і з-супроводжуючих ціанозом шкірних покривів, чого не спостерігається при арте-риальной непрохідності. Хвороба Рейно має деяку схожість з вітром-бофлебітом, відрізняється від нього симметричностью поразки, циклич-ністю нападів болів.
Поверхневий тромбофлебіт необхідно диференціювати від лим-фангіта. Останній характеризується появою гіперемії по ходу лімфатичних судин. Ущільнення по ходу поверхневих вен відсутність про-обхідних.
а) Консервативне лікування тромбофлебіту: при гострому тромбофлебіті, особливо глибоких вен, рекомендується строгий постільний режим, що запобігає можливість поширення інфекції і виникнення емболії. Високе становище на шині сприяє поліпшенню венозного відтоку і зменшення набряку кінцівки і болю. Якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної системи, ре-Коменди рясне пиття. Теплі процедури протипоказані. Для зменшення болю і поліпшення колатерального кровообігу при-міняють поперекову новокаїнову блокаду по А. В. Вишневському. При-сування холоду допустимо у тих хворих, у яких немає ослаблення куль-сації. При гнійному тромбофлебіті застосовують антибіотики.
При підгострому і хронічному тромбофлебіті застосовують тепло (со-Гревал компреси), пов'язки з маззю Вишневського, фізіотерапевт-етичні процедури (ультрафіолетове опромінення, солюкс, інфрачервоні промені, УВЧ), іноді вдаються до рентгенотерапії, яка сприяє зменшенню болів і набряклості ураженої кінцівки.
При всіх формах тромбофлебіту в комплексі з перерахованими вище методами застосовують антикоагулянти. Антікоагулірующім кошти (ги-Рудін, дикумарин, неодікумарін, пелентан, фенилин, гепарин та ін.) Забезпечують зниження протромбінового індексу крові без різких змін коагуляційних властивостей крові. Застосування антикоагулянтів може бути ефективним тільки при постійному лабораторному контролі за станом системи згортання крові. Надмірно великі дози коагулянтів можуть привести до розвитку геморагічних ускладнень кровотечі з носа, ясен, матки, до гематурії і т. П.), Недостатні дози - до поширення тромботичного процесу.
У гострих випадках доцільно призначати одночасно антікоагу-лянт негайного дії (гепарин) в комбінації з синтетичними коагулянтами (неодікумарін, дикумарин, пелентан і ін.). Дозування гепарину підбирають індивідуально.
Антикоагулянти протипоказані при наявності свіжих ран, виразок, відкритих форм туберкульозу легенів, хворобах печінки, нирок, геморагії-чеських діатезах і т. Д.
При гострому тромбофлебіті і при наявності протипоказань до анти-коагулянти застосовують гірудотерапію (п'явки). Гірудин, потрапляючи із залоз п'явок в кров, знижує згортання і в'язкість крові, умень-шает спазм артеріальних судин. Одночасно по ходу ураженого со-суду можна ставити 5-10 п'явок. П'явки не рекомендується застосовувати при анемії, в перші місяці вагітності, при лікуванні ртутними пре-Параті.
б) Оперативне лікування тромбофлебіту: перев'язка вен, розсічення вен і венектомія. Перев'язку вен виробляють при гнійному висхідному тромбоцитопенія флебіті вище тромбу, на ділянці, вільному від запального процесу.
Розсічення вен застосовують при гнійних тромбофлебітах, венозний ложе розкривають по типу розтину гнійника, рану тампонують і в даль-нейшем лікують за принципом лікування гнійних ран.
Венектомію (висічення вен) виробляють при підгострому і хронічному тромбофлебіті поверхневих вен на всьому їх протязі з предваритель-ної перев'язкою магістральної поверхневої вени у місця впадання її в глибоку вену. Рани після введення антибіотиків зашивають наглухо.
Висічення тромбірованних поверхневих вен, часто варикозно рас-ширення, має перевагу перед консервативним лікуванням, оскільки позбавляє хворого від рецидиву тромбофлебіту.
в) Післяопераційне лікування тромбофлебіту направлено на перед-прежденіе інфекції (внутрішньом'язове введення антибіотиків) і тромбоутворення (антикоагулянти - неодікумарін, пелентан і ін.). На 2-у добу після зняття гіпсової лонгет дозволяються активні рухи в ліжку. На 3-4-у добу можна опускати ноги, а на 5-8-е добу - ходити. Ранні руху в післяопераційному періоді покращують крово- звернення, підвищують м'язовий тонус і запобігають тромбоемболічні ускладнення.
Профілактика тромбофлебіту. Важливо своєчасне лікування захворювань, які ускладнюються тромбофлебітом (лікування хворих з варикозно розширеними венами і т. Д.). У тяжкохворих необхідно проводити наполегливу боротьбу із зневодненням, при підвищеному протромбіновому комплексі - призначати антикоагулянти.
Довідник по клінічної хірургії, 1967р.