Топографія судинно-нервового пучка
У підключичної області розглядається топографія тієї частини пахвовій пучка, яка проходить в пределахключічно-грудного трикутника (між ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза).
У цьому трикутнику відразу під ключично-грудною фасцією розташовується пахвова вена, v. axillaris, що виходить з-під верхнього краю малого грудного м'яза і в косому напрямку йде від низу до верху до точки, розташованої на 2,5 см досередини від середини ключиці. На ділянці між I ребром і ключицею вена вже називається підключичної. Фасциальное піхву вени тісно пов'язане з фасцією підключичної м'язи і окістям I ребра, що цьому перешкоджає до спадання її стінок.
У зв'язку з цим при пошкодженні вени існує небезпека повітряної емболії. Разом з тим хороша фіксація вени дозволяє виробляти на цій ділянці її пункцію.
Пахвова артерія, а. axillaris, лежить латерально і глибше вени. У ключично-грудному трикутнику від пахвовій артерії відходить верхня грудна артерія, a. thoracica superior, розгалужується в першому і другому міжребер'ї, і грудоакроміальная артерія, a. thoracoacromialis, майже відразу ж розпадається на три гілки: дельтоподібний, грудну і акромиальную. Всі вони прободают ключично-грудну фасцію і направляються до відповідних м'язів. У цьому ж місці через фасцію з дельтоподібного-грудної борозни в пахвову ямку проходить латеральна підшкірна вена руки, v. сephalica, і впадає в пахвову вену (див. рис. 3.4).
Пучки плечового сплетення розташовуються латеральніше і глибше артерії.
Таким чином, і в напрямку спереду назад, і з медіальної сторони в латеральну елементи судинно-нервового пучка розташовані однаково: спочатку вена, потім артерія, потім плечове сплетіння (прийом для запам'ятовування - ВАПлекс).
При різкому відведенні голови в бік (наприклад, при падінні) може призвести до пошкодження верхнього стовбура плечового сплетення з розвитком так званого паралічу Дюшенна [DushenneJ-Ерба [Erb]. Оскільки в верхньому стовбурі проходять нервові волокна, які беруть участь у формуванні n. axillaris, n. musculocutaneus і, частково, n. radialis, постраждає функція м'язів, що іннервуються цими нервами. Тому неможливо відвести плече (m. Deltoideus - інн. N. Axillaris), порушено згинання передпліччя (m. Biceps brachii, m. Brachialis - інн. N. Musculocutaneus), рука висить, як батіг.
У медіального краю пахвовій вени розташовується апикальная група лімфатичних вузлів пахвової ямки.
Зв'язок клітковини підключичної області з сусідніми областями
1. З клітковиною пахвовій ямки через дефект в задній стінці (f. Clavipectoralis) субпекторальное простору, по ходу гілок a. thoracoacromialis.
2. По ходу клітковини, яка супроводжує основний судинно-нервовий пучок, гнійний процес може поширитися в латеральний трикутник шиї.
3. Уздовж цього ж пучка клітковина пов'язана з нижчерозташованими ділянками пахвовій ямки.
Лопатки, REGIO SCAPULARIS
Зовнішні орієнтири. Верхній край лопатки розташовується на рівні II ребра (медіальний кут досягає рівня I ребра), нижній кут - на рівні VIII ребра. Ость лопатки відповідає приблизно III ребру.
Найбільш доступними для пальпації і, отже, найбільш надійними зовнішніми орієнтирами області є медіальний край лопатки, її нижній кут, ость лопатки і акромион. Лінія, що з'єднує латеральну частину акромиона і нижній кут лопатки, відповідає латерального краю лопатки, який часто не вдається пальпувати через прикривають його м'язів.
Граніци.Верхняя - лінія, проведена від акромиально-ключичного зчленування перпендикулярно хребту; нижня - горизонтальна лінія, що йде через нижній кут лопатки; медійна - по внутрішньому краю лопатки до перетину з верхньою і нижньою межами; латеральна - від латерального кінця акромиона вертикально вниз до нижньої межі.
Проекції основних судинно-нервових утворень області. A. et n. suprascapularis проектуються по лінії, що йде від середини ключиці до точки, відповідної основи акромиона, тобто межі зовнішньої і середньої третини ості лопатки. Проекційна лінія r. profundus a. transversae ЗОШ (a. scapularis dorsalis, PNA) йде уздовж внутрішнього краю лопатки на 0,5-1 см досередини від неї. Місце входу a. circumflexa scapulae в подостной ложе проектується на середину проекції латерального краю лопатки.
Шкіра товста, малорухлива, її насилу можна зібрати в складку. Іноді у чоловіків шкіра покрита волоссям. При забрудненні шкіри, в місцях тертя одягом, у людей похилого віку і виснажених людей, у хворих на цукровий діабет в цій області можуть метушні кать фурункули (фурункульоз). У шкірі безліч сальних залоз; при їх закупорці в цій області часто виникають кісти сальних залоз - атероми, що вимагають хірургічного видалення.
Підшкірна жирова клітковина одношарова, щільна, ячеистая через сполучнотканинних перегородок, що йдуть від шкіри в глибину, до власної фасції.
Поверхнева фасція може бути представлена кількома листками різної щільності. Надфасціальних утворень практично немає, тонкі підшкірні нерви є гілками пахвового і надключичних нервів (рис. 3.6).
Власна фасція поверхневих м'язів області (m. Trapezius, m. Deltoideus, m. Latissimus dorsi) утворює для них футляри.
Fascia supraspinata et fascia infraspinata - власні фасції глибоких м'язів лопатки, що починаються від її задньої поверхні. Ці фасції щільні, мають апоневротического будова. В результаті їх прикріплення до країв лопатки і ості утворені два кістково-фіброзних простору - надостной і подостной.
Топографія над- і подостной просторів лопатки (див. Рис. 3.7)
Надостной простір відповідає fossa supraspinata лопатки. Зверху воно замкнуто в результаті прикріплення f. supraspinata до верхнього краю лопатки, до фасциальнихфутлярів підключичної м'язи і до lig. coracoclaviculare. Знизу воно замкнуто лопаткової остю. Зовні, біля основи акромиона і під акромиально-ключичним зчленуванням, надостной простір відкрито в подостной і в поддельтовідная клетчаточное простір. Вмістом надостной простору (ложа) є m. supraspinatus, a. v. et n. suprascapular.
Подостной кістково-фіброзне простір утворено власної фасцією і лопатки кісткою нижче лопатки ості. Fascia infraspinata зрощена з медіальний краєм лопатки, лопатки
1-m. trapezius; 2 - шкірна гілка a. suprascapularis; 3 - spina scapulae; 4 - m. deltoideus; 5 - m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 - m. teres major; 7 - шкірна гілка a. circumflexae scapulae; 8 - rami cutanei lat. (Nn. Intercostales); 9 - m. latissimus dorsi; 10 - rami cutanei (від rami post. Nn. Cervicalium); 11 - шкірна гілка a. transversae ЗОШ
остю і латеральним краєм лопатки. Вмістом ложа є m. infraspinatus, m.teres minor, невеликий шар клітковини, розташований між м'язами і кісткою, а також судини і нерви: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюди ж входять гілки r. profundus a. transversae colli, прободая власну фасцію у медіального краю лопатки. Артерія, що огинає лопатку,
1 - m. levator scapulae; 2 - a. suprascapularis; 3 - v. suprascapularis; 4 - m. supraspinatus; 5 - lig. transversum scapulae sup .; 6 - spina scapulae; 7 - n. suprascapularis; 8 - m. infraspinatus (середня частина видалена); 9 - m. deltoideus; 10 - m. teres minor; 11 - a. etv. circumflexae scapulae; 12 - гілки n. axillaris; 13 - a. circumflexa humeri post .; 14 - caput longum musculi tricipitis brachii; 15 - m. teres major; 16 - fascia infraspinata (частково видалена); 17 - m. latissimus dorsi; 18 - fascia lumbodorsalis (lamina post.); 19 - m. rhomboideus major (частково видалена); 20 - m. trapezius (відрізаний); 21 - ramus profundus a. transversae colli; 22 - m. rhomboideus minor (частково видалена)
на шляху з пахвовій ямки також прободает цю фасцію, але у латерального краю лопатки.
Гілки перерахованих трьох артерій анастомозируют між собою в подостной клітковині і в товщі подостной м'язи. В резуль-
Від кута лопатки і нижньої половини її латерального краю, а також від зовнішньої поверхні подостной фасції починається велика кругла м'яз. Її верхній край прилягає до нижнього краю прикритої подостной фасцією малої круглої м'язи; між ними утворюється щілина. На середині протягу великою круглою м'язи її перетинає ззаду сухожилля довгої головки трицепса, яке йде вперед, під малу круглу м'яз. Щілина між круглими м'язами ділиться таким чином на два відділи: медіальний (тристоронню отвір) і латеральний (чотиристороння отвір) (див. Рис. 3.8).
Краями тристороннього отвору з боку лопатки є знизу - велика кругла м'яз, зверху - мала кругла, а з латеральної сторони - сухожилля довгої головки трицепса. Через цей отвір в лопаточную область з пахвовій проходить a. circumflexa scapulae. Далі вона прободает фасціальний футляр малої круглої м'язи і розгалужується в м'язах подостной ямки.
Чотиристороння отвір розташовується поза межами лопатки і розглядається в розділі «Пахвова область».
Наступний шар - лопатка (scapula).
Підлопаткова пространство.M. subscapularis розташовується на передній стороні лопатки в кістково-фасциальном ложе, утвореному зрощенням подлопаточной фасції з краями лопатки. Підлопаткова м'яз, переходячи в досить потужне сухожилля, прямує в поддельтовідная простір, в якому сухожилля прикріплюється до малого горбка плечової кістки. До місця прикріплення сухожилля тісно прилягає до переднього відділу капсули плечового суглоба. Під сухожиллям подлопаточной м'язи розташовується досить велика синовіальна сумка, bursa synovialis subscapularis, постійно пов'язана з порожниною капсули плечового суглоба. Передня поверхня подлопаточной м'язи разом зі своєю фасцією бере участь в утворенні задньої стінки пахвової ямки і задньої стінки предлопаточние клетчаточного простору, що є про-
долженой пахвовій простору в дорсальном напрямку. Передньою стінкою цього простору є передній зубчастий м'яз, покрита власною фасцією, fascia thoracica.