Статті хірургічне лікування ІХС

Ішемічна хвороба серця - захворювання, при якому відбувається ураження вінцевих артерій серця, в результаті чого порушується його кровопостачання. Основною причиною стенозирования коронарних артерій є атеросклероз - захворювання стінки артерії зі складним патогенезом і множинними факторами ризику, фінальними стадіями якого є: а) формування атеросклеротичної бляшки, вибухає в просвіт, а також б) атеротромбоз, тобто гострий тромбоз в місці пошкодження покришки бляшки, що створює механічне перешкоду коронарного кровотоку. Наслідком цього є минуща (транзиторна) або тривала, постійна ішемія.

Епідеміологія ІХС

ІХС - одне з найбільш важливих в епідеміологічному сенсі захворювань, оскільки вона є найпоширенішою причиною смерті населення економічно розвинених країн. Так, в Європі рівень появи нових випадків стенокардії напруги щорічно складає приблизно 0.5% населення у віці старше 40 років. У структурі смертності від серцево-судинних захворювань вУкаіни на частку ІХС припадає 55%.

Клінічними варіантами перебігу ІХС є:

  • Раптова смерть
  • стенокардія напруги
  • Інфаркт міокарда
  • постінфарктний кардіосклероз
  • Порушення ритму і провідності
  • Серцева недостатність
  • «Німа» ішемія

профілактика

Первинна профілактика передбачає усунення модифікуються (тобто усуваються) факторів ризику: боротьбу з курінням, гіперліпідемією, надмірною вагою, нормалізацію артеріального тиску і цукру крові, регулярні фізичні навантаження аеробного типу. Обгрунтованість агресивної гіполіпідемічної терапії при відсутності клініки ІХС вельми діскутабельна. Принципи вторинної профілактики доречно викласти в розділі «Ведення хворого після операції».

діагностика

Стандартна діагностика ІХС при стабільному перебігу включає в себе: 1) ідентифікація болю в грудній клітці як стенокардії (рівень первинної медичної ланки за місцем проживання), 2) підтвердження діагнозу і якісно-кількісна оцінка ішемії при проведенні проби навантаження (рівень кардіологічних диспансерів за місцем проживання ), 3) при значній ішемії - проведення коронарної ангіографії і вибір подальшої тактики (рівень спеціалізованих медичних центрів регіонального рівня).

Можливі 3 види лікування ІХС: медикаментозний, ендоваскулярний і хірургічний.

Медикаментозне лікування ІХС базується на наступних принципах:
  • Усунення чинників ризику: повна відмова від куріння, нормалізація рівня холестерину крові за допомогою жорсткої дієти і активної гіполіпідемічної терапії (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності - не більше 2.6ммоль / л), боротьба із зайвою вагою, адекватне лікування гіпертензії і діабету.
  • Адекватна антитромботична терапія (аспірин, клопідогрель, при необхідності - фракціонований і нефракціонований гепарин, при необхідності - дво- і трехкомпонентная терапія).
  • Препарати, що впливають на гемодинаміку (зменшення переднавантаження і постнавантаження з метою зменшення потреби міокарда в кисні): нітрати перорально і внутрішньовенно, в-блокатори, антагоністи кальцію, комбінована терапія.

Ендоваскулярне лікування - черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика і стентування коронарних артерій.

Хірургічне лікування ІХС

Показання до коронарного шунтування сформульовані на основі принципів доказової медицини.

Показання I класу: базуються на достовірних доказах або повній єдності думок експертів про те, що КШ в цьому випадку доцільно, корисно і ефективно.

Показання II класу: базуються на суперечливих доказах або різні думки експертів про те, що в даному випадку КШ доцільно, корисно і ефективно (IIa - переважають думки «за», IIb - переважають думки «проти»).

Показання III класу: базуються на доказах або на єдності думок експертів про те, що КШ в даному випадку не є доцільним, корисним і ефективним.

Показання до операції КШ в окремих клінічних підгрупах

А. Безсимптомні пацієнти і пацієнти з помірними проявами стабільної стенокардії

клас I
  • Стеноз стовбура ЛКА ≥ 50%.
  • Еквівалент стенозу стовбура ЛКА: проксимальні стенози ПНА і ОА ≥ 70%.
  • Трехсосудістом поразку + зниження функції ЛШ (ФВ <50%).
  • Проксимальний стеноз ПНА при одно- або двухсосудістом ураженні.
    Стає класом I при ФВ <50%.
  • Одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу ПНА.
    Стає класом I при доведеній великій зоні ішемії життєздатного міокарда в басейні уражених артерій.

Б. Пацієнти зі стабільною стенокардією

  • Стеноз стовбура ≥ 50%.
  • Еквівалент стенозу стовбура ЛКА: проксимальні стенози ПНА і ОА ≥ 70%.
  • Трехсосудістом поразку + зниження функції ЛШ (ФВ <50%).
  • Двухсосудістое поразки при проксимальному стенозі ПНА + зниження функції ЛШ (ФВ <50%) или + доказанная зона ишемии.
  • Одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу ПНА, але при наявності великого обсягу життєздатного міокарда в басейні уражених артерій.
  • Важка стенокардія, рефрактерна до максимальної медикаментозної терапії.
  • Проксимальний стеноз ПНА при повторного ураження.
    Стає класом I при ФВ <50% или доказанной выраженной ишемии.
  • Одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу ПНА за наявності середнього обсягу життєздатного міокарда та підтвердженої ішемії.
  • Одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу ПНА, при відсутності адекватної терапії, в поєднанні з такими ознаками:
    • невеликий обсяг життєздатного міокарда або
    • відсутність ознак ішемії.
  • Прикордонні (50-60%) стенози коронарних артерій за відсутності ознак ішемії, незначущі стенози.

В. Пацієнти з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації ST

  • Стеноз стовбура ≥ 50%.
  • Еквівалент стенозу стовбура ЛКА.
  • Трехсосудістом поразку.
  • Ішемія, рефрактерна до медикаментозної терапії.
  • Одно- або двухсосудістое поразку з проксимальним стенозом ПНА.
    Стає класом I при великому обсязі життєздатного міокарда в басейні уражених артерій.
клас IIb
  • Одно- або двухсосудістое поразку без стенозу ПНА.

Г. Пацієнти з інфарктом міокарда c елевацією ST

Екстрене КШ показано тільки в наступних випадках:

  • зберігаються больовий синдром або нестабільність гемодинаміки при неуспішною ангіопластики, або, якщо ангіпластіка неможлива;
  • розвинулися механічні ускладнення ІМ (розриви стінки або міжшлуночкової перегородки, гостра мітральна недостатність);
  • кардіогенний шок, що розвивається протягом 36 годин після початку ІМ у хворих молодше 70 років, якщо коронарна анатомія дозволяє виконати реваскуляризацію, яка може бути здійснена протягом 18 годин від початку шоку, з урахуванням можливих протипоказань, думки пацієнта і особливостей коронарної анатомії;
  • що загрожує життю шлуночкова аритмія при наявності стенозу столу ЛКА ≥50% і / або трехсосудістом поразки.
  • КШ в якості первинної реперфузії в ранні терміни від початку ІМ з елевацією сегмента ST (6-12 годин) при наявності доступної коронарної анатомії, якщо не показані або безуспішні тромболізис або ангіопластика.
клас III
  • Незважаючи на зберігається стенокардію, ризику піддається невеликий обсяг міокарда і немає нестабільності гемодинаміки.

Д. Пацієнти зі зниженою функцією ЛШ

  • Стеноз стовбура ≥ 50%.
  • Еквівалент стенозу стовбура ЛКА.
  • Проксимальний стеноз ПНА при дво- або трехсосудістом ураженні.
  • Зниження насосної функції ЛШ при наявності великого обсягу гібернованого міокарда, за винятком варіантів класу I.
  • Зниження насосної функції ЛШ, без клініки стенокардії, при відсутності значного обсягу гібернованого міокарда.

Протипоказання до операції

Крім загальних протипоказань до будь-якого планового оперативного втручання, йдеться про високий операційний ризик.

Методики хірургічного лікування

В даний час можна виділити наступні основні різновиди операції прямої реваскуляризації міокарда:

  • Стандартна операція коронарного шунтування виконується з серединної стернотомии з використанням штучного кровообігу (ІК), на зупиненому серці.
  • Операція коронарного шунтування без використання штучного кровообігу (в англомовній літературі OPCAB - off-pump coronary artery bypass), з серединної стернотомии на працюючому серці.
  • Мінімально-інвазивне коронарне шунтування (Мікш) виконується як правило з лівосторонньої передньо-бічній торакотомія, без використання ІК, на працюючому серці.
  • Мікш і ангіопластика коронарних артерій ( «гібридна реваскуляризация») виконується, як правило, при 2-х судинному ураженні коронарного русла. Через 1-7 днів після Мікш проводиться ангіопластика другий ураженої артерії, описано і зворотне поєднання.
  • Коронарне шунтування «віконним» доступом (в англомовній літературі операція отримала назву «port-access») проводиться через кілька невеликих розрізів під ендоскопічним контролем, з штучним кровообігом через стегнові судини і в умовах кардіоплегії.

Рис.1 Схема накладення аутоартеріальних і аутовенозного шунтів (один з варіантів)

Операційна летальність

У більшості кардіохірургічних клінік розвинених країн операційна летальність при коронарного шунтування в неускладнених випадках не перевищує 1-2%. Летальність при екстрених операціях (на тлі гострого коронарного синдрому) підвищується до 5-10%, при повторних втручаннях становить 6-9%.

ускладнення

До найбільш значущих і частим серцево-судинних ускладнень КШ відносяться:

терміни непрацездатності

Вважається за доцільне визначати термін непрацездатності хворого після операції на відкритому серці зі штучним кровообігом - при фізичній праці - термінами повного зрощення грудини (4 місяці), у працівників розумової праці і при вільному робочому графіку - термінами зникнення післяопераційної астенізація (в більшості випадків - 1,5 -2 міс.).

Післяопераційне ведення хворого

Принципи ведення пацієнта у відділенні:

  • рання активізація (пацієнт активно сідає, встає з 2-х діб після операції),
  • лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика з підключенням молодшого медперсоналу та родичів,
  • моніторинг ЕКГ протягом 1-2 діб після переведення з відділення реанімації,
  • обов'язкове еластичне бинтування нижніх кінцівок з переходом на носіння компресійного трикотажу.

Медикаментозна терапія: антитромботична, антибіотик + протигрибковий препарат, в-блокатор (як урежаться і для профілактики порушень ритму), агресивна корекція гіпокаліємії, при необхідності - антиаритмічної терапії, муколітики, обов'язкова профілактична противиразковий терапія, лікування супутньої патології, симптоматична терапія (знеболення та ін .), при відсутності протипоказань - нестероїдні протизапальні препарати.

У різних групах хворих п'ятирічне виживання після КШ становить 92%, десятирічна - 81%, п'ятнадцятирічна - 66%. У переважної більшості хворих відзначено значне поліпшення якості життя: повне зникнення стенокардії і повернення до трудової діяльності. 40-річний досвід післяопераційного спостереження хворих свідчить про поступове зниження позитивного ефекту операції і погіршенні якості життя.