Способи верифікації діагнозу раку і оцінки поширеності пухлинного процесу - студопедія

СПОСОБИ морфологічної верифікації ПУХЛИН

Для морфологічного дослідження використовуються різні методи забору матеріалу. Зіскрібки і мазки-відбитки з поверхневих укритих виразками пухлин є дуже поширеним способом діагностики в практиці обстеження хворих з пухлинами голови і шиї. При поверхнево розташованих вузлових утвореннях виконується їх пункція. При малих розмірах підозрілих щодо пухлинного росту утворень можливе виконання пункції під контролем УЗД. Тканинну приналежність пухлини встановити тим легше, ніж доброкачественнее пухлина, так як в структурі доброякісної пухлини зберігається багато рис вихідної тканини. Негативні результати цитологічного дослідження не рідкість в практиці відділень пухлин голови та шиї. Це буває пов'язано або з солідним характером пухлин і труднощами фрагментації клітин (саркоми, невриноми), або з ускладненням трактування отриманого матеріалу, так як на увазі множинності закладок зябрових дуг буває складно встановити тканинну приналежність пухлинних клітин. У неясних випадках вдаються до проведення імуногістохімічних, електронно-мікроскопічних досліджень, іноді виявляють додаткові морфологічні ознаки, що дозволяють зіставити пухлина з вихідної тканиною.

В даний час при виявленні пухлини внутрішніх органів можливо здійснити морфологічне дослідження практи- но в будь-якій частині тіла. У багатьох випадках доступ здійснюється за допомогою ендоскопічної техніки. Медіастіноскопії - метод візуального інструментального дослідження переднього середостіння. Можна проникнути в плевральну порожнину і виконати біопсію плеври і легеневої тканини (медіастіноплевроскопія) при соче- танном ураженні легенів і лімфатичних вузлів середостіння. Під час медіастіноскопії можливе видалення паратрахеальних кіст, кистоподобную утворень і невеликих пухлин вилочкової залози. Ретроперітонеоскопія дозволяє здійснити забір матеріалу з цієї області. У тих випадках, коли безпосередній візуальний доступ неможливий або пов'язаний з великим ризиком (при патології судин), пункція або трепанобиопсия здійснюються під контролем УЗД або КТ. Таким чином, стають доступними для обстеження пухлини щитовидної залози, середостіння, пери

ферической відділів легень, печінки, нирок, підшлункової залози, внеорганние зачеревні пухлини і ін. Якщо пункцію виконати неможливо, використовують ендоскопічні методи дослідження: фаринго- і ларингоскопію, езофагогастродуоденоскопія, торакоскопію, бронхоскопію, колоноскопію і ін. в ході яких під візуальним контролем зазвичай забирають ділянку тканини (біоптат або браш-біоптат - зішкріб спеціальною щіточкою, змиви з поверхні освіти і т.д.) для морфологічного дослідження. Ці способи зазвичай дають досить матеріалу для морфологічної верифікації діагнозу. Найбільш інформативний матеріал отримують з ділянок пухлини на межі зі здоровою тканиною.

Відкрита біопсія пухлини виконується, як правило, після невдалих спроб верифікувати діагноз вищевказаними методами або через необхідність отримати більше тканини для виконання деяких специфічних досліджень, наприклад для визначення рецепторів гормонів при пухлинах молочної залози, імуногістохімічного дослідження при гематосаркоми. Біопсія інцизійна передбачає отримання ділянки тканини безпо- середньо з патологічного вогнища, виконується під місцевою анестезією (з пухлини молочної залози, м'яких тканин) або під наркозом (з кісткових пухлин). Біопсія Ексцизійна виконується як хірургічне втручання з видаленням пухлини в межах здорових тканин. Трепанобиопсия в основному використовується для дослідження новоутворень молочної залози, кісток, м'якотканинних пухлин. При неможливості верифікувати злоякісність пухлини на діагностичному етапі планують термінове гістологічне дослідження під час операції.

При підозрі на метастази внутрішніх локалізацій у внутрішньочеревних, заочеревинних, внутрішньогрудних лімфовузлах символ «N» спочатку характеризується градацією «х», що позначає неможливість оцінити їх стан. Хоча на сучасному етапі розвитку діагностичних методів з'явилася можливість до операції досить докладно охарактеризувати стан лімфатичних вузлів. При глибокому розташуванні вогнища положення голки контролюють за допомогою УЗД або рентгенологічно.

Гістологічна верифікація може бути отримана при використанні спеціальної голки або тіпала, при цьому вилучається стовпчик зміненої тканини, придатний для гістологічного дослідження. Особливо важливим в плані адекватної діагностики распространен-

ності пухлин буває дослідження сумнівних за клінічними даними утворень в зонах регіонарногометастазування. У більшості ж випадків зіставлення клінічних проявів пухлини з її симптомами поза основним вогнища не вимагає верифікації всіх виявлених метастазів. Проводять морфологічне дослідження найбільш доступних вторинних пухлин, що само по собі робить ясним уявлення про справжню поширеності захворювання. Верифікація діагнозу здійснюється шляхом чрезкожной пункції метастазу або забору матеріалу при лапароілі торакоскопии.

Основне завдання морфологічної діагностики - встановити тканинну приналежність пухлини (гістогенез), при цьому ретельно оцінюється ступінь атипії самої клітини і порушення тканинних структур. У більшості випадків діагноз встановлюється за традиційно приготованим препаратів, що вивчаються при світловій мікроскопії.

Загальноприйнята класифікація злоякісних пухлин Міжнародного протиракового союзу - TNM - описує 3 основних параметри поширення пухлини:

T - первинна пухлина;

N - регіонарні лімфатичні вузли;

M - віддалені метастази.

Діагноз злоякісного чи іншого новоутворення набуває абсолютну точність і вважається повністю доведеним тільки після морфологічного підтвердження (верифікації) з визначенням гістологічного типу пухлини. При отриманні біопсії у вигляді відбитка або зіскрібка здійснюється цитологічне дослідження - вивчення клітин, які можуть мати тільки окремі риси злоякісності або повністю ідентифікуватися за гістологічною типу пухлини (рис. 6.4 і 6.5). При отриманні шматочків тканин проводиться гістологічне дослідження - вивчення тканинних структур з ідентифікацією пухлини по її внутрішньому клітинному будові.

34. Способи забору матеріалу для верифікації діагнозу злоякісного новоутворення. (+ Питання 33)

МЕТОДИКА забору матеріалу для ЦИТОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Для цитологічного дослідження використовують клітинний матеріал, взятий з пухлини. Для цього використовують відбитки з поверхні виразок пухлини, пункцію пухлин, рідинне вміст пухлин і кістозних порожнин. Досліджуються будь природні виділення: сеча, мокрота, пунктат і рідинне вміст верхньощелепних або лобних пазух. Рідини піддають центрифугированию, осад досліджується. У ряді випадків цитологічному дослідженню піддається мазок з біоптату або з операційного препарату, коли потрібне термінове морфологічне висновок.

З огляду на, що від контакту з водою і слиною клітини пухлини руйнуються, слід уникати контакту досліджуваного матеріалу з ними. Для забору матеріалу використовують тільки стерильний сухий інструмент: скальпель, голка, шприц, предметне скло. Велика кількість елементів крові в пунктаті ускладнює його вивчення.

Техніка забору матеріалу з виразки полягає в наступному. Поверхня укритих виразками пухлин звільняють від струпов, при рясному кровопостачанні в досліджуваній області перетискають призводять судини і виробляють відбиток з поверхні пухлинної

виразки. Можна скальпелем дряпаючими рухами акуратно зняти поверхневі шари з поверхні виразки і розподілити їх тонким шаром по предметному склу. З пухлин, що виявляються при ендоскопічному дослідженні, матеріал для цитологічного дослідження забирають спеціальною щіточкою-скарифікатором (браш-біоптат). Біопсійний матеріал при ендоскопії беруть спеціальними Цапка, потім з поверхні біопсірованной шматочка тканини проводиться цитологічний мазок.

Пункція пухлин, розташованих під неіз'язвленной шкірою або слизовою оболонкою, може бути проведена в декількох напрямках (зазвичай в трьох) з урахуванням того, що найагресивніші і життєздатні клітини розташовуються ближче до поверхні пухлини. При рясному кровопостачанні пухлини можна перетиснути магістральний посудину до даного регіону або «знекровити» дану ділянку шляхом притиснення пухлини до підлягає кістки.

Методика аспіраційної біопсії при всій своїй простоті вимагає певної навички. Аспіраційна біопсія - маніпуляція хірургічна. Від техніки забору матеріалу, обробки і забарвлення препарату залежить результативність вивчення цитологічного мазка лікарем-цитологом і нерідко достовірність результатів. У дорослих пункція виконується, як правило, без додаткової анестезії. У дітей дослідження поверхневих утворень проводять з знеболенням, а пункцію пухлин грудної клітини, малого таза, заочеревинного простору - із застосуванням масочного наркозу і використанням релаксантів.

Аспіраційна біопсія дозволяє отримати цитологічний матеріал більш ніж в 90% випадків і вирішити питання про наявність пухлинного процесу. Пухлини малого розміру пунктируют під контролем УЗД. Діагностичне значення мають тільки позитивні результати пункції, а негативні дані часто не виключають наявність пухлини. У таких випадках, вирішуючи питання про подальші кроки для виключення пухлини, керуються клінічними даними. Повторювати пункційне обстеження більше трьох разів зазвичай недоцільно. При відсутності переконливих даних про морфологічну природу пухлини планують біопсію.

Діагностичні операції є частим діагностичним прийомом в онкології. До них вдаються, коли вичерпані всі інші можливості уточнити діагноз. Вона необхідна також, коли потрібно більш докладний, ніж при цитологічному дослідженні, изу-

чення структури пухлин, дослідження деяких біохімічних властивостей її - рецептори, імуногістохімія і ін.

Виконання пункції не дає гарантії пошкодження сусідніх органів або великих судин з наступними ускладненнями. У важкодоступних областях (пухлина печінки під куполом діафрагми) дослідження вкрай утруднено.

«Вартовий», або сигнальний, лімфатичний вузол також відносно нове поняття в онкології. Вважається, що лімфатичний відтік з будь-якої ділянки тіла здійснюється в переважному напрямку і, отже, повинен існувати якийсь «сторожовий» лімфатичний вузол, через який проходить основний потік лімфи. У цих лімфатичних вузлах виникають перші метастази злоякісних пухлин відповідних органів і тканин. При виявленні метастазу в сторожовому лімфатичному вузлі більш вірогідна поразка інших лімфатичних вузлів. Якщо сторожовий лімфатичний вузол інтактен, то інші лімфовузли з великою часткою ймовірності також інтактні.

Розпізнавання локалізації одного або декількох лімфатичних вузлів, через які здійснюється переважний відтік лімфи з певного органу або ділянки тіла, активно розробляється в даний час в клінічній онкології. Для більшості локалізацій пухлин за клінічними спостереженнями встановлено шляху переважного первинного лимфооттока. Для органів голови і шиї це також досить ясно. Наприклад, при локалізації раку в передніх відділах порожнини рота і мови перші метастази розвиваються в лімфатичних вузлах подбородочного і підщелепних трикутників. Для раку задніх відділів порожнини рота, піднебінних мигдалин регіонарним лімфатичним вузлом першого порядку є підщелепної лімфовузол гомолатеральной сто рони, рак гортані та гортаноглотки в першу чергу метастазує в лімфовузол у місця впадання лицьовій вени у внутрішню яремну. При раку носоглотки перші метастази реалізуються у верхній групі яремної ланцюжка лімфатичних вузлів. Ці дані дозволили розробити деякі варіанти фасциально-футлярного висічення клітковини шиї в залежності від локалізації первинної пухлини. Виявлення мікрометастазів в сторожовому лімфатичному вузлі свідчить про реалізацію метастатичного процесу і необхідності активних лікувальних заходів для ерадикації метастазів.

Потреба простежити конкретний варіант лимфооттока виникла в зв'язку з частим розвитком субклинических метастазів при таких видах пухлин, при яких не ясно, де можливий розвиток метастазів в першу чергу. Наприклад, при розвитку пухлини шкіри (меланоми, раку) в середніх відділах тулуба метастази так само можуть з'явитися як у пахвових областях, так і в клубових. Спочатку таке дослідження проводилося при раку молочної залози і меланоми шкіри. Для пошуку «сторожових» лімфатичних вузлів був запропонований метод непрямої контрастною лімфоангіографіі з радіоактивними ним модифікованим технецием (99mТс). Лімфатичні вузли 1-го порядку, що накопичили радіофармпрепарат, виявляються при дослідженні в гамма-камері, або під час операції мобільним «радіощупом». В даний час робляться активні пошуки виявлення сигнальних лімфатичних вузлів при різних пухлинах. Слід сказати, що виявлення сигнальних лімфатичних вузлів для органів голови і шиї має об'єктивні труднощі в зв'язку з близьким розташуванням первинного вогнища і лімфовузлів першого порядку. Доказ відсутності змін в них дозволить уникнути додаткових етапів специфи- чеського протипухлинного лікування, як правило, включає досить обширне хірургічне втручання.

«Радикальність» - термін, що часто вживається в онкології. Під цим терміном розуміється повнота видалення первинної злоякісної пухлини або зон її регіонарного, тобто лімфогенного метастазування. Подання про радикальності в онкології завжди умовно, так як навіть за допомогою самих новітніх методів не завжди є можливість діагностувати приховано розвивається вогнище захворювання, або його диссеминацию. Можна говорити тільки про клінічних даних, що визначають радикальність проведеного лікування. Ступінь радикальності оцінюють безпосередньо після закінчення запланованого консиліумом первинного лікування: операції або курсів поліхіміотерапії або променевої терапії. Після операції для внутрішніх локалізацій одночасно уточнюють і поширеність пухлини (стадію), і радикальність виконаного хірургічного втручання. Виявлення ознак пухлини по краю резекції свідчить про не радикальною операції. Часто це дослідження виконується в ході хірургічного втручання. Біологічна радикальність оцінюється в

процесі спостереження за хворим, через 5-10 років, при цьому оцінка стадії захворювання змінюватися не може.

Слід розрізняти терміни «рецидив пухлини» і «залишкова пухлина». Рецидив - розвиток такої ж пухлини в тому ж органі на тому ж місці після радикальної операції або після повної ремісії, якщо проводилися консервативні варіанти лікування.

Залишкова пухлина - елементи злоякісної пухлини, що визначаються макроскопически (в операційній рані) або мікроскопічно (по краю резекції в операційному препараті). Умовні терміни прояви залишкової пухлини або рецидиву різні для різних пухлин. В середньому вважається, що виникнення зростання пухлини в зоні операції до 1 року - результат нерадикальної операції, а після цього терміну - істинний рецидив. Відносно химиолучевого лікування про радикальне лікування можна говорити, якщо досягнута повна ремісія (зникнення пухлини і всіх її проявів) на умовний термін не менше ніж 4 тижні.

Загальний стан хворого є визначальним в підборі планованих діагностичних заходів. Пацієнту в тяжкому стані не має сенсу проводити обстеження в повному обсязі, так як лікування онкологічної патології завжди досить агресивно і тяжкість стану, обумовлена ​​поширеністю процесу, не дозволить провести лікування з задовольняє результатом. В особливо важких випадках консиліум обговорює питання про симптоматичної терапії без обстеження.