Шкірні симптоми при раку молочної залози і їх значення для діагнозу

Як показує великий досвід багатьох дослідників, шкірні симптоми є дуже цінними у справі ранньої діагностики раку молочної залози. Іноді неясні пальпаторне дані в поєднанні з шкірними симптомами дозволяють поставити правильний діагноз раку молочної залози.

Діагноз ранніх форм раку молочної залози ставлять з більшою часткою ймовірності на підставі шкірних симптомів, т. Е. На підставі різних ступенів порушення рухливості шкіри в районі пухлини. Слід зазначити, що діагностична цінність шкірної симптоматики полягає в тому, що вона властива ранніх стадій раку молочної залози.

Рак молочної залози за період свого динамічного розвитку викликає різні ступені порушення рухливості шкіри. Це як би ціла гама симптомів, пов'язаних з однією і тією ж причиною, але виявляються в різні періоди існування раку з різною силою.

Треба думати, що це обумовлюється не тільки чисто механічними факторами, але і біохімічними змінами в навколишніх пухлина тканинах і залежних від особливостей пухлинного обміну.

Механічні моменти, що викликають при раку молочної залози порушення рухливості шкіри в районі пухлини, можна легко уявити в світлі анатомічних особливостей будови молочної залози і як би органічного зв'язку її часточкових елементів з шкірним покривом.

Відомо, що кожна частка молочної залози, так само як і кожна часточка, відокремлена одна від одної сполучнотканинними прошарками, з якими пов'язані сполучнотканинні тяжі, звані зв'язками, які утримують шкіру (retinacula cutis) і розташовуються в підшкірній клітковині.

Потрібно підкреслити, що передня поверхня тіла молочної залози нерівна і постачена численними відростками, що мають форму гребенів і зубців, між якими різко виражені поглиблення. Від верхівок цих відростків, маючи зв'язок з глубжележащих сполучнотканинними обкладинками, йдуть в шкіру сполучнотканинні пучки, які утримують шкіру. Всі проміжки між цими пучками, все поглиблення між передньою поверхнею тіла молочної залози і шкірою виконані жирової клітковиною, іменованої жирової капсулою молочної залози.

Шкіра, що покриває молочні залози, має в різні періоди життя жінки різний тургор. Вона стає особливо в'ялої лише при багаторазовій лактації або у худих жінок похилого віку, при інволюції, що настала без великого відкладення в залозах жирової клітковини. Більшість жінок, що хворіють на рак молочної залози, має найчастіше нормальний тургор шкіри молочних залоз.

У нормі при легкому обмеженні між великим і вказівним пальцем шкіри в області молочної залози можна помітити дрібні, правильно що йдуть поздовжні, майже однакового розміру валики, розділені поздовжніми борозенками. Це відбувається у зв'язку з анатомічною фіксацією шкіри до підлеглих тканин зв'язками, які утримують шкіру. Інакше обмеження шкіри між пальцями викликало б утворення великого гладкого валика.

Процеси, що ведуть до проростання сполучнотканинних прошарків, що оточують залізисті елементи тіла молочної залози, позначаються укорочением зв'язок, що утримують шкіру. У зв'язку з цим рухливість шкіри в залежності від ступеня укорочення сполучнотканинних прошарків і зв'язок відповідно порушується.

Інфільтративно зростаючий рак молочної залози проростає на своєму шляху все тканинні структури і в тому числі сполучнотканинні прошарки часточок і часткою. Залучені в цей інфільтративний зростання сполучнотканинні прошарки, будучи пов'язаними з тяжами, які утримують шкіру, як би притягують їх до пухлини і в залежності від стадії пухлинного процесу викликають різні ступені порушення рухливості шкіри - від патологічної морщинистости до стійкого втягнення останньої.

Спочатку шкірні симптоми виявляються лише за участю досліджує. Надалі шкіра над пухлиною стійко поглиблюється, що кидається в очі при простому огляді. Через певний період шкіра в області стійкого поглиблення втрачає нормальний вигляд, стає сухішою, змінює забарвлення: іноді набуває більш блідого відтінку, іноді фіолетово-сірий. Надалі на цій ділянці стають добре помітними шкірні пори - симптом «апельсинової кірки», і врешті-решт шкіра в області пухлини може покритися виразками.

Розрізняють такі градації шкірних симптомів:

• патологічна зморшкуватість шкіри;
• симптом втягнення першого ступеня;
• симптом втягнення другого ступеня;
• симптом «апельсинової кірки»;
• виразка шкіри.

1. Патологічна зморшкуватість. При обмеженні шкіри над раковою пухлиною можна бачити порушення правильного напряму шкірних складок і поява різної глибини борозенок між ними. Вид шкіри на цій ділянці різко відрізняється від ділянок шкіри інших відділів молочної залози і до деякої міри нагадує старечі зморшки на обличчі, але, звичайно, на дуже обмеженій ділянці.

Крім порушення правильного напряму шкірних складок, слід звертати особливо пильну увагу на появу між поздовжніми складками дрібних поперечних зморшок, розташованих на глибині поздовжніх канавок в перпендикулярному напрямку до утискає шкіру пальцях.

Симптом патологічної морщіностості відноситься до ранніх шкірним симптомів раку молочної залози і характеризує початкову фазу пухлинного росту, який не встиг ще захопити значної кількості тканинних структур. У міру зростання ракової пухлини і поширення процесу по протягу вкорочення зв'язок, що утримують шкіру, прогресує, так як тканинні структури молочної залози, з якими пов'язані ці зв'язки, будучи пророслими пухлиною, втрачають свою еластичність і протяжність. У цій фазі раку молочної залози, крім патологічної морщинистости шкіри, може виявлятися більш характерний симптом - симптом втягнення шкіри. Останній найчастіше відповідає раку молочної залози II стадії на відміну від симптому патологічної морщинистости шкіри, найчастіше характерною для раку молочної залози I стадії.

2. Симптом втягнення першого ступеня. Цим симптомом називають втягнення шкіри, яке виявляється виключно при обмеженні шкіри між пальцями.

Даний симптом має свою динаміку. У початкових стадіях раку молочної залози симптом втягнення виявляється не настільки наочно, як у тих випадках, коли рак існує вже чимало часу. Зрозуміло, що шкірні симптоми при II стадії раку молочної залози виявляються легко і, навпаки, при ранніх формах важче.

3. Симптом втягнення другого ступеня. Цей симптом свідчить про наростаюче залученні в процес зв'язок, що утримують шкіру, їх подальшому вкороченні і склерозі. В цьому відношенні симптом вже є стійким і привертає увагу при першому погляді на молочну залозу.

Це вже ознака значного укорочення зв'язок, що утримують шкіру, залучених в пухлинний ріст на їх значному протязі. Симптом стійкого втягнення шкіри характерний для раку молочної залози, близького до III стадії.

Виявлення шкірних симптомів здійснюється наступним чином. Після ретельного обмацування пухлини молочної залози і доступних зон регіонарного метастазування слід хвору поставити строго проти джерела світла.

Визначивши точне розташування пухлини, слід шкіру над пухлиною легко ущемити між вказівним і великим пальцем, контролюючи вказівним пальцем лівої руки, чи відповідають отримані шкірні симптоми точному розташуванню пухлини.

Обмеження шкіри потрібно повторювати кілька разів, причому найкраще ставлячи пальці в різні точки відповідно радіусу пухлини. Необхідно ще раз підкреслити, що симптом морщинистости і втягнення шкіри першого ступеня виявляється зазвичай на невеликій ділянці шкіри, як правило, над найбільш опуклою частиною пухлини, т. Е. Тієї, яка розташовується ближче до шкіри.

При раку молочної залози в далеко зайшла стадії симптом втягнення виявляється легко. Зазвичай вже при першому обмеженні шкіри з'являється ясне поглиблення (симптом втягнення шкіри першого ступеня). Подальше існування пухлини веде до появи над пухлиною вже стійкого втягнення шкіри (симптом другого ступеня).

Визначення шкірних симптомів необхідно проводити як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні хворий. Іноді вони більш помітні при положенні хворий на спині.

При початкових формах раку молочної залози симптом морщинистости або втягнення першого ступеня може виявлятися тільки в горизонтальному положенні хворий.

Необхідно зауважити, що обмеження шкіри між великим і вказівним пальцем слід проводити легким рухом, лише зрушуючи шкіру, без грубого обмеження разом з нею подкожножировой клітковини. При грубому зрушуванні шкіри можна отримати втягнення, яке ми називаємо помилковим симптомом.

При важкому виявленні шкірних симптомів раку молочної залози користуються додатковими прийомами. При розташуванні пухлини у верхній половині молочної залози симптом втягнення виявляється значно легше, якщо взяти залозу на долоню і злегка підняти догори.

При локалізації пухлини в зовнішньо-нижньому квадранті залози виявити симптом втягнення значно легше, якщо хвора при упорі рук на талії напружує грудні м'язи.

При розташуванні пухлини в центральному відділі залози втягнення рельєфніше виявляється при підйомі рук догори або схрещуванні їх за спиною.

Потрібно пам'ятати, що в тих областях тіла, де є значні скупчення жирової тканини, утиск шкіри веде до виявлення поздовжніх заглиблень, залежать від натягу сполучнотканинних пластинок, які поділяють підшкірний жир. Таку ж картину можна спостерігати і на молочній залозі з рясним відкладенням жирової клітковини. Однак вид цих втягнення шкіри не має нічого спільного з тією картиною, яка властива справжньому втягнення при раку молочної залози.

При помилковому симптом втягнення має подовжню форму і виявляється на значній відстані від пухлини відстані; при цьому воно може бути помітно на багатьох ділянках шкіри одночасно. Помилковий симптом втягнення шкіри особливо добре визначається над липомами. Симптом втягнення шкіри, подібний до істинним, дають олеогранулеми і Ліпогранулеми, що розвинулися на грунті ударів або процесів, пов'язаних з некрозом жирової тканини.

Якщо ці процеси розвиваються в області молочної залози і при них виявляється шкірна симптоматика, то, не враховуючи клініки олео-і ліпогранулем, можна впасти в діагностичну помилку. Але все ж, якщо взяти до уваги анамнез і критично підійти до картини шкірної симптоматики, то діагноз раку молочної залози може бути відкинутий.

Олео- і Ліпогранулеми зазвичай стеляться у вигляді плоского інфільтрату, негайно під шкірою і досить інтимно з нею пов'язані. Що ж стосується шкірного втягнення, то воно має кілька довгасту форму і виявляється в багатьох ділянках. Шкіра на місцях, де видно поглиблення, не відрізняється від шкіри інших ділянок.

Визначення шкірних симптомів не завжди є легкою справою і залежить від стану шкірного покриву молочної залози і локалізації пухлини.

У багато народжують при вираженій вікової інволюції молочних залоз шкірний покрив останніх найчастіше в'яла, з вираженою зморшкуватістю; нерідко на шкірі молочної залози можна відзначити рубці на зразок stria gravidarum черевної стінки. Згадані зміни заважають виявленню шкірних симптомів і в першу чергу початковій симптоматики - патологічної морщинистости. Але все ж при відомому досвіді і головним чином шляхом порівняння зі здоровою молочною залозою вдається встановити і цей початковий шкірний симптом.

Що ж стосується симптому втягнення, то його виявлення при зазначених станах шкіри значно легше, але він також до деякої міри маскується. При розташуванні пухлин відразу ж за соском визначення шкірних симптомів теж утруднено.

Як відомо, позаду соска і навколососкового гуртка подкожножировой шар відсутній. Позаду цих структур концентрично сходяться молочні ходи і сполучнотканинні прошарки. Відсутність жирової тканини і мала рухливість навколососкового гуртка не дозволяють вільно зібрати між пальцями шкіру цій галузі. На допомогу приходить інша симптоматика, теж змінює властивості шкірного покриву молочної залози: рак, що розташовується в безпосередній близькості до соску, дуже швидко підходить до навколососкового гуртка і створює його нерухомість, ущільнення і набряклість. Сам навколососковий гурток деформується відповідно розташуванню пухлинного вузла. Рак, що розташовується в деякому віддаленні від соска, дає ранній симптом втягнення соска, а згодом і ареоли.

Рак внутрішнього сектора молочної залози, особливо розташований в верхневнутреннего квадраті її, маючи найчастіше овоидную форму і гладку поверхню, дає в початкових стадіях слабо виражену шкірну симптоматику.

Вище було сказано, що тканинні структури молочної залози за посередництвом зв'язок, що утримують шкіру, знаходяться в тісному контакті зі шкірою. Це як би дроти, що дають сигнали про лихо на поверхню хворого органу.

Зрозуміло, що ті форми раку молочної залози, які з самого початку свого розвитку ростуть інфільтративно (на відміну, наприклад, від внутрипротокового раку, цістокарціном), вже в початкових стадіях свого розвитку захоплюють на своєму шляху все тканинні структури молочної залози, в тому числі сполучнотканинні перегородки часточок і часткою.

Розвиток солідних раків веде до втрати нормального тонусу і еластичності оточують пухлину тканин. Останні як би притягнуті до вогнища ураження, що в першу чергу пов'язано з укороченням і втягнення в пухлинний ріст сполучнотканинних структур. Цим при відповідному будові молочної залози і пояснюється окутиваніе пухлини оточуючим жиром, який, будучи обмежений між сполучнотканинними перегородками, концентрується навколо неї, надаючи неправдиву м'якість.

Солідний рак найчастіше розвивається в поверхневих шарах молочної залози. Цим самим він уже на початку свого виникнення може проростати в зв'язки, які утримують шкіру в зоні підшкірного жиру. Вказана обставина і дозволяє вважати, що при солідному раку шкірні симптоми притаманні всіх стадіях пухлинного росту, в тому числі і найбільш раннім. Тому вони мають особливу цінність для раннього розпізнавання цих форм раку.

Резюмуючи все викладене вище, ми ще раз підкреслюємо, що виявлення шкірних симптомів є дуже цінним діагностичним методом для ранніх форм раку молочної залози, які беруть початок в альвеолярних структурах цього органу.

Такі форми раку, як цістокарцінома і особливо внутрішньопротоковий рак молочної залози, на ранніх етапах свого розвитку не дають шкірних симптомів, так як тривалий період залишаються інкапсульованими. Лише тільки після проростання стінки кісти вони починають рости інфільтративно і в цій фазі надають дію на зв'язки, які утримують шкіру. Але якщо ми виключимо мало поширені форми, при яких шкірна симптоматика не може допомогти раннього діагнозу, то цей цінний метод залишається в силі для солідних раків, який зустрічається майже в 90% всіх випадків раку молочної залози.

Отримати «чистий» шкірний симптом при розташуванні пухлини за ареолой неможливо, так як шкіра ареоли безпосередньо прилягає до тканини молочної залози в зв'язку з відсутністю за ареолой подкожножировой клітковини. При збиранні шкіри ареоли в складку завжди виявляється зморшкуватість, почасти рефлекторна, за рахунок тактильного роздратування. Також дуже важко виявити шкірні симптоми при масивної молочній залозі, коли пухлина розташовується глибоко.

Рак, що розташовується у внутренневерхнем квадраті молочної залози, в початковій стадії за формою, щільності і гладкій поверхні відрізняється від раку інших відділів залози. Це підступна локалізація, при якій відбувається найбільша кількість помилок в сторону доброякісного процесу.

З огляду на велику цінність шкірних симптомів, багато дослідників виробляють в даний час радикальну мастектомію без попередньої біопсії у випадках, коли виражені шкірні симптоми.

Цінність шкірних симптомів для діагностики раку молочної залози відома дуже давно і по сьогодні не втрачає її вагомості.