Серцево-дихальна недостатність набряк легенів 771) які спільні заходи сприяють

771) Які загальні заходи сприяють усуненню ознак серцевої недостатності у хворих з серцево-дихальною недостатністю?

Усунення клінічних проявів серцевої недостатності сприяють:

1) корекція надлишку рідини, яка є основною причиною більшості симптомів і ознак (наприклад, набряк легенів, задишка) у цих хворих; 2) зниження робочого навантаження серця під впливом двох механізмів - зменшення потреби периферичних тканин в кровотоці і зменшення тиску перфузії, яке має бути здійснене серцем, щоб забезпечити тканини кров'ю; 3) поліпшення насосної функції серця за допомогою лікарських препаратів (наприклад, глікозидів) або електростимуляції (наприклад, кардіостимулятора). Ці три групи заходів можуть бути проведені на підставі діагнозу симптоматичної серцевої недостатності.

772) Як судинорозширювальні засоби зменшують ознаки серцево-дихальної недостатності.

Судинорозширювальні препарати зменшують метаболічну вартість роботи серця під час систоли (знижуючи желудочковую преднагрузку і постнавантаження) і дозволяють серцю краще задовольняти метаболічні потреби тканин (за рахунок збільшення регіонарного кровотоку). Отже, вазодилататори як самі по собі, так і в комбінації з глікозидами або сечогінними засобами, можуть частково або повністю усувати ознаки серцево-дихальної недостатності. Судинорозширювальні засоби впливають на артерії, вени або і на артерії, і на вени, а також додатково діють на систему кровообігу шляхом гальмування ренінангіотензинової системи.

773) Классіфігщруйте і назвіть судинорозширювальні засоби, за допомогою яких традиційно лікування хворих з серцево-дихальною недостатністю.

Судинорозширювальні засоби, за допомогою яких традиційно лікування хворих з серцево-дихальною недостатністю, зручно класифікувати наступним чином.

1. Венозні вазодилятатори (наприклад, нітрати, включаючи нітрогліцерин і нитросорбид), які розслаблюють гладку мускулатуру системних вен, розширюючи ці судини і тим самим збільшуючи ємність системного венозного русла, також званого ємнісне русло. Отже, ці кошти перерозподіляють кров з легеневого в системний коло кровообігу, зменшуючи застій в легеневих венах і преднагрузку лівого шлуночка.

2. артеріолярное вазодилататори (наприклад, блокатори кальцієвих каналів - коринфар, ніфедипін, гідралазин, міноксидил), які розслаблюють гладку мускулатуру системних артеріол, скорочуючи системний судинний опір і тим самим - постнагрузку лівого шлуночка. Отже, артеріальні судинорозширювальні засоби зменшують напруження стінок лівого шлуночка, збільшуючи ударний обсяг завдяки інтенсивному скороченню волокон міокарда.

3. Комбіновані артеріолярное і венозні дилятатори (наприклад, нітропрусид, триметафан і альфа-блокатори типу празозину), які розслаблюють гладку мускулатуру артеріол і вен великого кола кровообігу, тим самим скорочуючи преднагрузку і постнавантаження лівого шлуночка.

4. Комбіновані артеріолярное і венозні дилятатори з додатковим впливом на кровоносну систему в результаті гальмування ангиотензин- альдостероновоїсистеми (наприклад, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту [АПФ], включаючи каптоприл, еналаприл та лізиноприл). Ця група препаратів має властивості, зіставні з характеристиками попередньої групи, плюс властивості, пов'язані з гальмуванням АПФ (пригнічення ангіотензину II і альдостерону).

774) Як застосовуються нітрати і як впливає на серцево-дихальну недостатність кожен препарат? Як впливають нітрати на мале коло кровообігу.

Нітрати, включаючи нітрогліцерин і препарати тривалої дії (нітросорбід, тетранітрат пентаерітріта), в основному розширюють системні вени і в меншій мірі легеневе артеріальний русло і системні артеріоли. Безперервну внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину (початкова доза 10 мкг / хв, яку можна збільшувати кожні 5 хв ступенями по 10 мкг / хв до максимуму 100 мкг / хв) слід використовувати при гострої серцевої недостатності і набряку легенів, коли бажаним ефектом є розширення вен. Нітрогліцерин, застосовуваний під'язикової в дозі від 0,4 до 1,2 мг, може принести користь при набряку легенів, викликаному застійною серцевою недостатністю, якої супроводжує нормальний артеріальний тиск. Ефект зберігається протягом 15-30 хв, і тиск наповнення лівого шлуночка може зменшитися приблизно на 10-20 мм рт.ст. Дія протягом принаймні 3 ч забезпечується місцевим застосуванням нітрогліцерину, коли на шкіру грудей наносять смужку мазі довжиною від 12 до 100 мм. Можна використовувати і нітрогліцеринові наклейки або диски, які дозволяють пацієнтові приймати душ і забезпечують тривале всмоктування. Тривало діючий нітрат - динитрат изосорбида (нітросорбід) може бути призначений як підязиковий препарат (наприклад, від 2,5 до 10,0 мг кожні 2 год) або для перорального прийому (наприклад, від 20 до 60 мг кожні 4 год). Побічні ефекти всіх нітратів включають головний біль, постуральна гіпотензія і зрідка метгемоглобінемію.

775) Опишіть головні властивості нітропрусиду (препарату, який вивільняє окис азоту - потужне судинорозширювальний засіб) і триметафан (недеполяризуючих гангліоблокатор), які застосовуються для лікування серцево-дихальної недостатності.

Нитропруссид і триметафан - змішані вазоділата-тори для внутрішньовенного введення. Ці кошти - потужні розширювачі і вен, і артеріол. Нитропруссид використовується в початковій дозуванні від 10 до 25 мкг / хв і з максимальною дозуванням до 300 мкг / хв. Так як нітропрусид володіє чутливістю до світла, його упаковка під час введення повинна бути обгорнута фольгою. Ускладнення лікування включають токсичність тиоцианата і метгемоглобінемію. Дозування триметафан - від 1 до 15 мг / хв, а ускладнення включають постуральна гіпотензія (блокада симпатичних гангліїв перериває адренергическую стимуляцію артеріол), атонію кишечника і сечового міхура, а також пригнічення дихання. Отже, триметафан створює ризик погіршення дихальної функції у хворих з серцево-дихальною недостатністю, які дихають самостійно, без штучної вентиляції легенів.

776) Які хворі при лікуванні серцево-дихальної недостатності краще реагують на добутамін, ніж на допамін, і навпаки?

Коли головна мета терапії полягає в тому, щоб поліпшити желудочковую функцію прямого инотропной стимуляцією, добутамін краще допаміну, тому що перший має більшу кардіоселективним дією. Збільшення серцевого викиду, що спостерігається на будь-якому рівні роботи серця (оцінюваної як твір частоти серцевих скорочень і систолічного тиску), більше при застосуванні добутаміну, ніж допаміну. Таким чином, у хворих з гострою або резистентної серцевої або серцево-дихальною недостатністю, особливо з синусовою тахікардією, але без гіпотензії, переважно використовувати добутамін. Навпаки, допамін - кращий вибір для хворих із серцевою недостатністю і гіпотонією, тому що це засіб безпосередньо діє на судини. Судинозвужувальна вплив великих доз допаміну допомагає відновити низький артеріальний тиск у хворих з гіпотонією. Як тільки гіпотензія усунена високим дозуванням допаміну, зменшення швидкості його введення може поліпшити ниркову і брижеечную перфузію завдяки виборчої допаминергической вазодилатації (ця особливість відсутня при введенні добутаміну).

777) Які спеціальні заходи, спрямовані на лікування синдрому серцево дихальної недостатності у хворих з гострим кардіогенним набряком легень? Чи завжди показаний морфін при кардіогенному набряку легенів?

При гострому кардіогенному набряку легенів повинні бути негайно вжити таких заходів.

1 .Вдиханіе збагаченого киснем повітря через носові канюлі або лицьову маску для хворих з адекватними дихальними зусиллями. Однак хворим зі слабкими або відсутніми дихальними зусиллями показана інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів.

2. Підвищене положення грудної клітки пацієнта, якщо дихальне зусилля адекватно. Щоб зменшити венозний повернення до серця, хворий повинен сидіти в ліжку або на стільці з опущеними ногами.

3. Фуросемід в дозі від 40 до 60 мг внутрішньовенно з 2-хвилинним інтервалом.

4. Сульфат морфію в дозі 3 - 5 мг внутрішньовенно з 3-хвилинними інтервалами і наглядом за диханням. Якщо розвивається пригнічення дихання, введення морфіну слід припинити і негайно застосувати антагоніст морфіну (налоксон). Морфін не можна застосовувати у хворих зі слабким дихальним зусиллям або гиперкапнией, порушеною психікою, внутрішньочерепних крововиливом, хронічним захворюванням легенів або на бронхіальну астму.

5. Нітрогліцерин (від 0,3 до 0,6 мг під язик або 5 мкг / хв внутрішньовенно зі збільшенням, якщо необхідно, по 5 мкг / хв через 3-хвилинні інтервали) або нітропрусид (така ж внутрішньовенна дозування, як для нітрогліцерину) , які знижують серцевий преднагрузку або постнавантаження, зменшуючи ознаки набряку легенів. Стан хворих з артеріальною гіпертонією, що призвела до набряку легенів, може бути значно покращено внутрішньовенним введенням нитропруссида. Під час лікування судинорозширювальними засобами артеріальний тиск не повинен падати нижче 100 мм рт.ст.

6. Хворим з мерехтінням або тріпотінням передсердь або іншими видами суправентральной тахікардії і дуже високим шлуночкових ритмом можуть бути корисні серцеві глікозиди.

Ці лікарські засоби може поліпшити синусовий ритм у які раніше не приймали препарати дигіталісу пацієнтів, які страждають важкою поразкою аортального клапана, артеріальною гіпертонією або зниженням фракції викиду.

7. Інотропним кошти (наприклад, добутамін або амринон), якщо немає ніякої реакції на описані вище заходи, можливо, через недостатність міокарда.

8. Стаціонарний (переривчаста або безперервна) - ефективна методика для швидкого видалення рідини у хворих, які не реагують на сечогінні засоби. Використання аминофиллина для лікування гострого набряку легенів спірно, і багато фахівців не рекомендують цей препарат.

778) Як морфін забезпечує симптоматичне поліпшення стану хворих з гострим набряком легень?

Сприятлива дія морфіну при гострому набряку легенів обумовлено: 1) зменшенням переднавантаження серця завдяки збільшенню ємності системних вен ( "фармакологічна флеботомія") в поєднанні з пригніченням дихальних зусиль, яке зменшує середнє негативне внутрішньо грудний тиск; знижена переднавантаження зменшує венозний повернення до серця і тим самим - набряк легенів; 2) скороченням постнагрузки лівого шлуночка в результаті зменшення опору артеріол і артеріального тиску; 3) симптоматичним поліпшенням стану завдяки зменшенню задишки (почуття нестачі повітря) через пригнічення дихального центру.

779) Який критерій можна використовувати, щоб вирішити, чи слід вводити серцеві глікозиди хворим з гострим набряком легенів і з синусовим ритмом, які раніше отримували препарати дигіталісу в невстановленої дозі?

Препарати дигіталісу не можна вводити хворим з ознаками схильності до інтоксикації цим засобом, включаючи предсердную пароксизмальную тахікардію з атріовентрикулярною блокадою, непароксізмальная атриовентрикулярную вузлову тахікардію, часті шлуночковіекстрасистоли, шлуночкову тахікардію або записану в історії хвороби попередню інтоксикацію глікозидами, включаючи нудоту або блювоту. Якщо ці ознаки і симптоми відсутні, препарати дигіталісу можна вводити хворим з гострим кардіогенним набряком легень. Рішення призначити дигиталис зазвичай грунтується на клінічній та електрокардіографічної оцінці, так як вимірювання рівня глікозиду в плазмі займає надто багато часу, щоб можна було скористатися його результатами при гострому легеневому набряку.

780) Чоловік 70 років з гіпертонією та ішемічною хворобою серця в анамнезі поступив у відділення невідкладної допомоги з важкою задишкою, ціанозом і підвищеним потовиділенням. За попередні 6 років він переніс три "невеликих" інфаркту міокарда і до нинішнього епізоду протягом 18 міс знаходився в стані застійної серцевої недостатності. Протягом 48 годин до надходження в лікарню він залишався в закритому приміщенні, сидячи на дивані з-за інтенсивної задишки. Поточна медикаментозна терапія, включала 180 мг верапамілу і 25 мг гідрохлортіазиду щодня. При надходженні у відділення у нього відзначалися нестача повітря, сильний ціаноз і виражене збудження. Його артеріальний тиск - 164/114 мм рт.ст. а пульс - 110 ударів за хвилину, ритмічний. Шийні вени набряклі, дослідження серця виявило посилений верхівковий поштовх по переднеподми-м'язової лінії, протодиастолический і пресистолический ритм галопу (комбінований ритм галопу S3 і S4). В обох легенів виражені вологі хрипи. Набряки в області крижів і гомілок (+++). При диханні кімнатним повітрям гази артеріальної крові і інші лабораторні показники мали такі значення:

На ЕКГ - "старий" інфаркт нижньої стінки міокарда і дифузна ішемія перед небоковой стінки лівого шлуночка. Серцеві ферменти (креатинфосфокінази) в межах норми. Яка в цьому випадку найбільш ймовірна причина тяжкого порушення дихання, требущіх специфічної терапії?

Виражена задишка, ціаноз і посилене потоотделе-ня, відмічені під час вступу до відділення невідкладної допомоги, швидше за все викликані важкою лівошлуночковою недостатністю з гострим кардіогенним набряком легень,

Виражене погіршення альвеолярного газообміну є причиною гіпоксемії (РО2 32 мм рт.ст.) і ціанозу (особливо помітного при огляді мови). Постійні інтенсивні дихальні зусилля обумовлені посткапиллярной легеневою гіпертензією з накопиченням транссудату в альвеолах, так само як і супутньої гипоксемией, і викликають задишку. Симпатична активація, яка супроводжує гемодинамический криза, пояснює підвищену пітливість.

781) Яка причина кардіогенного набряку легень у цього хворого?

Кардіогенний набряк легенів у даного хворого швидше за все пояснюється поєднанням гіпертонії та ішемічної хвороби серця. Поєднання високого артеріального тиску (164/114 мм рт.ст.) і симптомів лівошлуночкової недостатності зі зниженим серцевим викидом вказує на виражене збільшення системного судинного опору. Відповідно збільшена постнагрузка лівого шлуночка грала роль в розвитку серцевої недостатності. Наявність в анамнезі інфаркту міокарда та його підтвердження на ЕКГ в поєднанні з гострими ішемічними змінами (ймовірно, що послідували внаслідок захворювання коронарних артерій, підвищеному споживанню кисню через збільшену постнагрузки лівого шлуночка і зниженого РаОг) свідчать на користь ролі ішемії міокарда в патогенезі гострого набряку легенів . Додатковий фактор, який може вважатися однією з причин набряку легенів і збільшення позаклітинного об'єму рідини, - супутня недостатність (підтверджується азотом сечовини крові, рівним 59 мг / дл і рівнем креатиніну, що дорівнює 2,6 мг / дл), що ще більше привертає до затримки натрію і води у цього хворого із застійною серцевою недостатністю.

782) Що з найбільшою ймовірністю пояснює ті зміни газів артеріальної крові (при диханні кімнатним повітрям), які були відзначені у цього хворого?

Важка гіпоксемія (РаОг 32 мм рт.ст.) вказує на різке погіршення альвеолярного газообміну, викликане потужним альвеолярним набряком. Очікувана реакція на цю ступінь гіпоксемії - первинна гіпервентиляція, що викликає гіпокапнію (зниження РаСОг), однак у пацієнта виявлена ​​гиперкапния (РаСОг 44 мм рт.ст. - явно ненормально висока при наявності РаОг 32 мм рт.ст.). Затримку двоокису вуглецю можна було б пояснити спільним впливом стомлення дихальних м'язів після тривалої гіпервентиляції і важкого розлади альвеолярного газообміну через набряк легенів. Відомо, що цей пацієнт протягом 18 міс страждає застійною серцевою недостатністю, у нього повинен розвинутися хронічний дихальний алкалоз через тривалу гіпервентиляції; таким чином, [НСОз '] р повинен бути істотно нижче, ніж 24 мекв / л (рівень, визначений під час вступу до відділення невідкладної допомоги). Хоча гостра затримка двоокису вуглецю через легеневого набряку на додаток до хронічного дихального алкалозу кілька збільшує [НСОз "] р, його рівень повинен бути нижче нормального. Отже, тривале лікування діуретиком гідрохлортіазидом викликало помірний метаболічний алкалоз, який належним чином пояснює величину [НСОз ' ] р, рівну 24 мекв / л.

783) Як вести даного хворого з набряком легенів? Чи слід використовувати для його лікування морфій?

При легеневому набряку потрібно негайно вжити таких заходів: 1) інгаляція кілорода -2-4 л / хв через носові канюлі при уважному спостереженні за диханням; в разі його можливого пригнічення потрібна інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів; 2) внутрішньовенне введення 40 мг фуросеміду, щоб зменшити переднавантаження лівого шлуночка і стимулювати діурез і виведення натрію з сечею; 3) внутрішньовеннаінфузія нітропрусеіда з початковою швидкістю від 5 - 10 мкг / кг / хв і подальшим підбором швидкості з метою зменшити навантаження поста і знизити систолічний артеріальний тиск, щоб воно не досягало 120 мм рт.ст. Альтернативно можна застосувати нітрогліцерин під'язиковим або внутрішньовенним введенням. Відносно високий РаСОг (44 мм рт.ст.), що спостерігається у цього хворого, служить протипоказанням до застосування морфіну, так як цілком можливо, що цей препарат викличе подальше пригнічення дихання.