Рани - 03digest лікування і діагностика захворювань
Визначення: відкрите механічне пошкодження шкіри або слизової оболонки з порушенням цілісності глибше лежачих тканин і органів.
Механічний агент: ніж, куля, осколок або інший механічний предмет, вибухова хвиля і т.д.
I. За обставинами нанесення:
- навмисні (операційні);
- випадкові;
- бойові (вогнепальні, осколкові і обумовлені вибуховою хвилею).
II. По виду ранить зброї і характеру пошкодження:
- різані;
- колоті;
- колото-різані;
- рубані;
- забиті;
- рвані;
- укушені (отруєні);
- вогнепальні (кульові, осколкові, мінно-вибухові).
III. По виду раневого каналу:
- сліпі;
- наскрізні;
- дотичні;
- рани з девіацією раневого каналу.
IV. За локалізацією:
- голова;
- груди;
- живіт і т. д.
V. Стосовно порожнинах:
VI. по множинності ураження і наявності супутніх вражаючих факторів:
- поодинокі;
- множинні;
- поєднані;
- комбіновані.
VII. по бактеріальної забрудненості:
- стерильні (операційні);
- первинно-інфіковані (випадкові рани);
- вторинно інфіковані (порушення асептики і антисептики).
Особливості балістики і поразок при застосуванні сучасного вогнепальної зброї: вихідний отвір більше вхідного в 3-5 разів, збільшення розмірів тимчасової пульсуючої порожнини (в 30 і більше разів більше діаметру ранить снаряда) і наявність за рахунок цією непрямих травм органів і тканин, девіація раневого каналу , "перекидання" снаряда в тканинах і внутрішнє рикошету, множинність ураження (широту зони первинного і вторинного некрозу, складність структури, різноманітність ушкоджень).
Місцеві зміни: наявність зон первинного і вторинного некрозу і молекулярного струсу.
Рановий процес - складний комплекс біохімічних і морфологічних змін як в рані, так і в організмі, що завершується її загоєнням.
Періоди раневого процесу:
- гідратація (раневое запалення і очищення рани) до 4 діб;
- дегідратація (грануляція, епітелізація, рубцювання) до 7-10 діб.
- первинним натягом;
- вторинним натягом;
- загоєння під струпом.
- місцеві симптоми: біль, зяяння рани, кровотеча (внутрішнє, зовнішнє);
- загальні симптоми: шок, анемія, гостра дихальна недостатність інфекція та ін.
1. Визначення тони пошкодження (рановий канал, зони первинного
і вторинного некрозу).
2. Виявлення джерела кровотечі.
3. Виявлення пошкодження підлягають органів і тканин.
4. Встановлення наявності шоку, токсикозу.
5. Виявлення поєднали і комбінованих ушкоджень (огляд
і пальпація).
6. Рентгенологічне дослідження зони пошкодження, цитологія
і бактеріологія раневого ексудату, лабораторні, клінічні та біо
хімічні дослідження.
1. Перша медична допомога:
- заходи спрямовані на зменшення небезпеки ранової інфекції (асептичні пов'язки, швидка і дбайлива евакуація);
- тимчасовий гемостаз;
- знеболювання;
- іммобілізація.
2. Перша лікарська допомога.
- боротьба з шоком і крововтратою;
- раннє і систематичне застосування антибіотиків;
- профілактика правця.
3. Кваліфікована медична допомога
- вирішення питання про вид лікування (консервативне, оперативне);
- необхідність первинної хірургічної обробки ран (ПХО) (первинна інфікованість, наявність зони первинного і вторинного некрозу, сторонніх тіл).
Класифікація хірургічних втручань.
1. Первинна хірургічна обробка: висічення країв і дна рани з видаленням всіх нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл.
2. Вторинна хірургічна обробка: подальша після первинної хірургічної обробки, втручання на рані з метою виправлення дефектів попередньої операції.
Основні етапи первинної хірургічної обробки:
1. Розсічення рани на всю глибину каналу і порожнини.
2. Висічення нежиттєздатних тканин, гемостаз, можливо і остеосинтез.
3. Відновлення анатомічної цілісності тканин.
4. Антибактеріальна, загальнозміцнююча, дезінтоксикаційна терапія в післяопераційному періоді.
Рани після ПХО при етапному лікуванню не зашивають Можливість первинно-відстроченого шва, раннього і пізнього вторинного шва.
Основні помилки при проведенні ПХО:
1. Неповне розсічення рани без розтину фасцій.
2. Зайва активність хірурга при видаленні ділянок незміненій шкіри (довго не загоюються рани).
3. Погана ревізія рани.
4. Ненадійний гемостаз.
5. Погане місцеве знеболення.
6. Відсутність або погана іммобілізація при масивних пошкодженнях м'яких тканин.
7. Порушення асептики і антисептики.
Поняття про ранового процесу і його патоморфозі: комплекс біохімічних і морфологічних змін в рані і в організмі в цілому, що завершується її загоєнням.
Фази раневого процесу:
- раневое запалення і очищення рани (гідратація);
- грануляція, епітелізація, рубцювання (дегідратація).
Види загоєння ран (в залежності від характеру травми і особливостей перебігу раневого процесу);
- первинним натягом;
- вторинним натягом;
- під струпом.
Поняття про рани інфекції - складний динамічний процес, який залежить від порушення рівноваги між мікробом, які забруднюють рану, і захисними силами макроорганізму, а також фізіологічного стану тканин навколо рани.
Сприятливі фактори розвитку ранової інфекції:
- шок будь-якої етіології;
- перевтома;
- виснаження, пошкодження магістральних судин (анемія);
- ушкодження периферичних нервів;
- разможженіе тканин;
- попадання сторонніх предметів в рану і ін.
Класифікація ранової інфекції:
I. По виду інфікування:
- первинне (у момент поранення, джерело - мікрофлора шкіри, слизових, одягу, сторонніх тіл);
- вторинне (інфікування на етапах евакуації і надання медичної допомоги).
II. По виду збудника:
- гнійна (грам-позитивна і аеробне флора);
- гнильна (грам-негативна факультативно і облігатно анаеробна, а також неклострідіальная анаеробна флора);
- клостридіальна анаеробна;
- правець;
- специфічна (актиномікоз, tbc, дифтерія ран, лімфангіт, остеомієліт).
- блискавична;
- гостра;
- підгостра;
- хронічна.
1. Місцеві ознаки:
- гіперемія;
- набряк;
- порушення функції;
- біль при пальпації;
- підвищення температури місцево;
- наявність ранового;
- лимфангит, лімфаденіт.
2. Загальні симптоми:
- біль;
- нездужання;
- підвищення температури;
- тахікардія;
- пітливість;
- слабкість;
- лейкоцитоз і ін.
Особливості клініки при розмноженні різних видів збудників:
- Гнійна - переважання в рані процесів ексудації, схильність до відмежування місцевого осередку.
- Гнильна - переважання процесів альтерації, невиразність ексудації, швидке поширення місцевого осередку, виражена інтоксикація, неприємний запах з рани, можливість газоутворення, висока летальність (до 60%).
- Анаеробна - газоутворення (cl. Perfringens), злоякісний набряк (cl. Ocdematieus), анаеробний міозит (cl. Septicum), розплавлення всіх тканин (cl. Hystolyticum). поза- і внутрішньосудинний гемоліз, виражена інтоксикація на тлі ейфорії, швидке прогресування процесу, висока летальність (понад 50%).
- Правець - відсутність симптомів або незначні прояви (біль, фібриляція м'язів), з боку місцевого осередку, чітка періодичність течії (інкубаційний, початковий, судомний і відновний періоди), висока летальність (до 80%).
Основні принципи лікування:
1. Вплив на місцевий осередок: вторинна і повторна хірургічна обробка, дренування ран, застосування ферментних і антибактеріальних препаратів, використання фізичної антисептики (вакуумна обробка, пульсуюча струмінь, лазер, ультразвук, криовоздействие), застосування мазей на водорозчинній основі.
2. Вплив на мікроорганізм - антибактеріальні препарати
(Антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, препарати оксіхіноліновой кислоти, групи імідазолу, бактеріофаги), вибір препарату, дози,
тривалості та способу введення, ускладнення і причини невдач
при лікуванні антибактеріальними препаратами.
3. Вплив на макроорганізм - імунотерапія (специфічна - активна і пасивна, неспецифічна - стимулююча терапія, застосування імуностимуляторів та імуномодуляторів), Відень і корекція водно-електролітного і кислотно-лужного стану (гемодилюція, форсований діурез, екстракорпоральна детоксикація, плазмаферез, гемосорбція, ГБО ), парентеральне харчування, вітамінотерапія.
Профілактика і лікування ранової інфекції на етапах медичної евакуації:
1. Перша медична допомога:
- зупинка кровотечі;
- закриття рани асептичної пов'язкою;
- знеболювання;
- іммобілізація.
2. Допомога на МПП (лікарська допомога):
- протишокові заходи;
- введення антибактеріальних препаратів;
- контроль гемостазу і пов'язки.
3. Лікування на ОмедБ (кваліфікована допомога):
- повне виведення з шоку, ПХО ран;
- лікування і профілактика анаеробної інфекції.
4. Спеціальна допомога:
комплексне лікування розвилася ранової інфекції.
(Методи зупинки та заповнення крововтрати)
Визначення: Кровотеча - це будь-який вилив крові зі свого русла в зовнішнє середовище, в тканини або порожнини організму.
Гостра крововтрата - головна причина смерті (більше 40%) хворих з травматичними ушкодженнями.
1. Порушення цілісності судинної стінки:
- травма;
- нойнов розплавлення;
- різке підвищення артеріального тиску;
- різке зниження атмосферного тиску.
2. Підвищення проникності стінки судини:
- зміна хімізму крові;
- дію токсинів;
- порушення вітамінного балансу.
Патогенез гострої крововтрати:
- зменшення ОЦК;
- централізація кровообігу;
- зміни глобулярного обміну;
- розлад мікроциркуляції;
- метаболічний ацидоз;
- гіпоксія тканин;
- гостра дихальна та серцево-судинна недостатність.
I. По виду крововтрати:
- кровотеча в зовнішнє середовище або порожнини;
- крововилив (дифузне просочування кров'ю будь-якої тканини);
- гематома (скупчення крові обмежене тканинами).
II. По виду пошкодженої судини:
- артеріальний;
- венозний;
- капілярний;
- паренхіматозне.
III. Залежно від причини:
- механічні (різноманітні травми);
- нейротрофические (порушення проникності, гнійні розплавлення і т.д.).
IV. За локалізацією:
V. За часом виникнення:
- первинні;
- вторинні (ранні - до 5 діб, пізні - з 10 доби).
VI. За ступенем крововтрати:
- легка (до 15% ОЦК);
- середньої тяжкості (до 25% ОЦК);
- важка (більше 25% ОЦК).
Механізм адаптації організму на крововтрату:
- спазм судин;
- почастішання серцевої діяльності і дихання;
- збільшення ОЦК за рахунок залучення крові в судинне русло з депо і тканинної рідини;
- активація свертиваюшей системи.
Клінічні ознаки крововтрати:
1. Загальні ознаки:
- наростаюча слабкість;
- запаморочення;
- спрага, сухість у роті;
- блідість шкіри і видимих слизових;
- холодний піт, почастішання дихання;
- тахікардія;
- непритомний стан;
- зниження артеріального тиску, венозного тиску;
- зменшення діурезу;
- зниження Hb та Ht.
2. Місцеві ознаки:
- наявність рани;
- характеристика кровотечі (колір крові, інтенсивність виливу крові);
- наявність притуплення в порожнинах;
- поява наростаючою припухлості в тканинах з її пульсацією або без (синдром зибленія);
- ослаблення пли відсутність пульсу периферійних гематоми.
3. Клініка різних видів кровотеч (в порожнині, в тканини, в зовнішнє середовище).
Лабораторні ознаки крововтрати:
1. Зміни червоної крові (падіння Hb і Ht).
2. Методи визначення величини крововтрати:
- емпіричні (величина згустку, зважування, завмер виливши шейся крові і т.д.);
- визначення шокового індексу Альговера;
- визначення ступеня крововтрати по Барашкова;
- по Фіклінсу і Ван - Слайка (питома вага);
- способи визначення ОЦК (по номограммам за допомогою реовазографії і методами розведення барвником Еванса, радіонуклідної метод.
Методи зупинки кровотечі:
2. Фізичні (термічні).
I. Тимчасові - тампонування рани, накладення пов'язки, що давить, пальцеве притиснення, джгут-закрутка, максимальне згинання в суглобі, накладання затискача в рані, тимчасове шунтування судини.
II. Остаточні - лігування судини, прошивання, перев'язка на протязі, марлеве тампонування, закручування судини, судинний шов, протезування і шунтування, електрокоагуляція, використання
лазерного скальпеля, використання біологічних тампонів, гемостатичних і желатинових губок.
Показання і техніка накладання джгута - вплив джгута на результат поранення, можливі ускладнення (необоротна ішемія, травматичний неврит, турнікетний синдром, холодова травма, мимовільне зіскакуванню джгута, некроз шкіри при її обмеженні, збільшення ризику розвитку ранової інфекції).
Контроль джгута на етапах евакуації, заходи профілактики негативного впливу джгута на ранову кінцівку.
Принципи відшкодування крововтрати: Переливання крові та її компонентів, кровозамінників (плазмозаменителей). Вибір препаратів, обсяг і шлях введення для відновлення ОЦК. Співвідношення обраних препаратів і темп інфузії при різних ступенях крововтрати.
1. Гемодинамічні (протишокові) - поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль і т.д.).
2. Дезінтоксикаційна (гемодез).
2. Для корекції водно-електролітних і кислотно-лужних станів (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, Дорроу, дисоль)
- виконання новокаїнові блокад;
- нормалізація кровообігу, інфузійна терапія - заповнення ОЦК переливанням крові, кровозамінників, боротьба з ацидозом;
- (Вливання содових розчинів), корекція електролітних порушень, боротьба з гіперкаліємією, гіпонатріємією (20% розчин глюкози, хлористий кальцій);
- виконання лікувальних маніпуляцій після виведення хворого з шоку.