Радіологічне лікування злоякісних пухлин органів голови і шиї

Радіологія і радіохірургія | радіологічне лікування злоякісних пухлин органів голови і шиї

Загальні уявлення про злоякісні пухлини органів голови і шиї

В області голови і шиї можуть виникати найрізноманітніші злоякісні новоутворення, поведінка яких істотно залежить від місця виникнення. Наприклад, характер пухлини, що бере початок в голосових зв'язках, значно відрізняється від поведінки новоутворення кореня язика, причому дані анатомічні структури розташовані всього в декількох сантиметрах один від одного.

Найпоширенішою злоякісною пухлиною в області голови та шиї є плоскоклеточная карцинома, яка відбувається з клітин, що вистилають носову і ротову порожнину і глотку зсередини. До іншим, менш поширеним пухлин відносяться новоутворення слинних залоз, лімфоми та саркоми.

Поширення раку відбувається за трьома шляхами. По-перше, це безпосереднє проникнення ракових клітин з первинного вогнища в поруч розташовані тканини.

Другий шлях лімфогенний, тобто поширення по лімфатичних судинах.

Останній механізм - це гематогенний, який має на увазі міграцію ракових клітин по кровоносних судинах у віддалені тканини і органи.

В області голови і шиї найчастішим способом поширення пухлини є лімфогенний.

У патологічний процес зазвичай залучаються лімфатичні вузли, розташовані по ходу великих кровоносних судин під грудино-ключично-соскоподібного м'язом з кожного боку шиї. Особливо часто уражається вузол в області внутрішньої яремної вени в кутку нижньої щелепи. Ризик поширення пухлини по кровоносних судинах істотно залежить від ураження лімфатичних вузлів шиї, а саме їх кількості та локалізації. Якщо порушені лімфатичні вузли в нижніх відділах шиї, то ризик метастазування збільшується.

Варіанти лікування злоякісних пухлин органів голови і шиї

При лікуванні раку органів голови і шиї застосовується радіотерапія, оперативне втручання і хіміотерапія. При цьому вихідними методами лікування вважається променева терапія, хірургічна операція або їх поєднання. Хіміотерапія є метод додаткового, або ад'ювантного, лікування.

Оптимальне поєднання трьох варіантів лікування при тій чи іншій пухлини в області голови та шиї залежить від локалізації новоутворення та його стадії, тобто поширеності.

В цілому при пухлинах на ранніх стадіях розвитку (особливо обмежених місцем свого виникнення) призначається або радіотерапія, або хірургічна операція. При більш поширених пухлинах можливе одночасне проведення променевої терапії та операція. У деяких випадках, в залежності від клінічного перебігу захворювання, спочатку проводиться хірургічне лікування, а потім - радіо- і / або хіміотерапія.

Якщо план лікування первинної пухлини включає тільки радіотерапію, то опромінення піддаються всі органи шиї. Крім цього, може знадобитися висічення лімфатичних вузлів шиї (лімфодіссекція). Це особливо важливо при поширенні на них раку або неможливості повного усунення пухлини за допомогою курсу радіотерапії.

Іншим лікуванням, яке може знадобитися перед або після променевої терапії, є хірургічне видалення пухлини. В цілому, якщо показана операція, то радіотерапія проводиться при необхідності після неї. Проте, в деяких випадках відразу видалити первинну пухлину не вдається в силу її розмірів або незручного становища. У таких ситуаціях спочатку проводиться радіотерапія, що дозволяє скоротити обсяг новоутворення, а потім операція.

Недавні дослідження показують, що хіміопроменеве лікування, тобто одночасне проведення хіміо-та радіотерапії, ефективніше, ніж призначення хіміопрепаратів до променевої терапії. Отже, при деяких поширених формах раку (стадія III або IV) в графік радіотерапії також включається хіміотерапія. Одночасно з променевим лікуванням зазвичай призначають такі препарати, як цисплатин (Платінол) і цетуксимаб (Ертубікс). Іноді використовується 5-фторурацил, карбоплатин (Параплатін) і паклітаксел (Таксолу). Це лише короткий список хіміопрепаратів, а лікуючий лікар може вибрати для лікування інший засіб.

Режим хіміотерапії може бути різним, включаючи щоденне введення препарату в низьких дозах, щотижневе введення в відносно низьких дозах або використання досить високої дози кожні 3-4 тижні.

радіотерапія

Як правило, при лікуванні раку голови і шиї застосовується один з наступних методів радіотерапії:

• Зовнішня променева терапія: метод доставки пучка високоенергетичних рентгенівських променів до пухлини. Випромінювання утворюється поза тілом пацієнта за допомогою лінійного прискорювача і направляється в область пухлини. Рентгенівське випромінювання знищує ракові клітини, а ретельне планування лікування дозволяє захистити навколишні здорові тканини. При цьому після радіотерапії ніякого випромінювання всередині організму пацієнта не залишається.
• Радіотерапія з модульованої інтенсивністю (РТМІ): являє собою сучасний метод високоточної променевої терапії з використанням комп'ютеризованих лінійних прискорювачів, що забезпечує прицільну доставку випромінювання до новоутворення або будь-якої області всередині нього. При цьому пучок променів повністю відповідає тривимірних параметрам пухлини, в результаті чого вся доза випромінювання цілком фокусується на мішені, а вплив на здорові клітини зводиться до мінімуму.

Що відбувається під час променевої терапії?

Перед початком променевої терапії пацієнта консультує онколог-радіолог. В ході консультації лікар оцінює історію захворювання і проводить огляд. Крім цього, проводяться консультації та інших фахівців, які входять до складу групи лікуючого персоналу: хірурга, патоморфолога, радіолога і стоматолога. Внесок кожного фахівця в процес обстеження і лікування дуже важливий.

Після обговорення можливих варіантів лікуючий лікар спільно з пацієнтом вибирає найбільш підходящий для даного випадку метод лікування. Потім лікар призначає дату планування радіотерапії, якщо вона обрана в якості основного способу лікування. Складання плану променевої терапії починається на етапі моделювання, в ході якого проводиться серія рентгенівських знімків або КТ. Результати обстеження важливі для визначення типу і напряму пучка променів для впливу на пухлину.

Формування пучка відбувається під дією спеціального багатопелюсткового коллиматора або блоків на основі свинцевого сплаву, які зміцнюються на лінійному прискорювачі. Дані пристосування забезпечують захист здорових тканин від непотрібного опромінення.

Після цього лікар визначає межі області впливу випромінювання. Власне радіотерапія починається через 1-2 дні після закінчення планування.

Як правило, радіотерапія проводиться 1-2 рази на день, 5 днів на тиждень, протягом 5-7 тижнів в залежності від графіка, призначеного лікарем. В цілому перші кілька днів сеанси радіотерапії займають від 1 до 2 годин. В подальшому кожен сеанс триває всього кілька хвилин, а спільне перебування пацієнта в радіологічному відділенні не перевищує 30-45 хвилин.

Сеанс променевої терапії не супроводжується якими-небудь неприємними відчуттями, а побічні ефекти з'являються тільки через дві або більше тижня.

Можливі побічні ефекти променевої терапії

Побічні ефекти радіотерапії залежать від локалізації та поширеності раку органів голови і шиї. В цілому, лікування не супроводжується нудотою і блювотою, які, однак, можливі у деяких пацієнтів. Для полегшення цього стану використовуються ефективні антиеметики.

Як правило, побічні ефекти виникають тільки через дві або більше тижня від початку радіотерапії, коли з'являється біль в горлі, порушення смакових відчуттів, сухість у роті і шкірні реакції. Основним побічним ефектом, що утрудняє проведення променевої терапії, є біль в горлі.

При дуже сильних болях пацієнт не може приймати їжу і рідини через рот, що важливо для підтримки ваги і водно-сольового балансу. У таких випадках лікар на час вводить в шлунок трубку, яка забезпечує достатнє харчування без необхідності ковтати їжу. Постановка трубки в шлунок проводиться амбулаторно.

Проте, ковтальні руху для пацієнта необхідні. В іншому випадку можлива атрофія ковтальних м'язів і розвиток стійкого порушення ковтання, що утруднить припинення використання трубки після закінчення курсу радіотерапії. Саме тому за курсом радіотерапії на органи шиї уважно стежить дієтолог, який допомагає пацієнтові підтримувати адекватний водний баланс і енергообмін.

При появі побічних ефектів деякі хворі прагнуть припинити лікування, проте цього ні в якому разі робити не варто. Небажані явища являють собою всього лише гострий відповідь на радіотерапію здорових тканин, таких як шкіра або слизові оболонки, що реагують на випромінювання подібно раковим клітинам. При цьому лікування, яке не викликає гострих побічних явищ, швидше за все буде неефективним. Отже, радіотерапія при пухлинах органів голови і шиї цілком відповідає прислів'ю «Без праці не витягнути і рибки зі ставка». Перерви в терапії для полегшення побічних ефектів дають пухлини можливість для відновлення, що істотно знижує ймовірність одужання.

При радіотерапії на органи голови та шиї практично завжди є потреба у додатковому прийом знеболюючих препаратів, як тривалого, так і короткострокової дії. Можливо, що будуть потрібні і проносні засоби, оскільки знеболюючі нерідко викликають запори. Додатково може бути призначений місцевий анестетик на область горла та ротової порожнини і, при необхідності, антиеметики, якщо пацієнта турбує нудота.

Можливі ризики і ускладнення променевої терапії

Чітка мета лікування кожного пацієнта повинна бути поставлена ​​перед початком курсу радіотерапії. Перше питання, яке належить вирішити лікаря, полягає в наступному: чи можливо повне лікування від пухлини за допомогою радіотерапії, або лікування призначене тільки для полегшення симптомів (тобто є паліативним)? Якщо лікування неможливо, то потенційні ризики, пов'язані з проведенням променевої терапії, ні в якому разі не повинні перевищувати можливу користь від лікування.

Паліативне лікування, як правило, являє собою короткий курс радіотерапії низькими або помірними дозами, що забезпечує достатню високу ймовірність скорочення розмірів пухлини і, в свою чергу, полегшення симптомів. Побічні ефекти або ускладнення при цьому виражені незначно або не виникають зовсім. Стандартний курс паліативної променевої терапії включає близько 10 сеансів протягом двох тижнів.

З іншого боку, якщо лікування можливе, то призначається більш тривалий і напружений курс радіотерапії. Шанси на повне видалення пухлини можуть бути різними і, в залежності від ситуації, повинні становити не менше 5-10%. Ризики, пов'язані з подібним лікуванням, залежать від локалізації та поширеності пухлини і характеру поруч розташованих здорових структур.

В цілому, при будь-якому лікуванні лікар намагається тверезо оцінити потенційні ризики розвитку основних ускладнень. Якщо ймовірність появи ускладнень або побічних ефектів дорівнює можливу користь лікування або перевищує її, то план терапії, як правило, піддається перегляду. З іншого боку, якщо ймовірність повного лікування істотно перевищує ризики, то лікування починається без зволікань.

Чи потрібна якесь обстеження і лікування після закінчення променевої терапії?

Виділяють кілька цілей подальшого спостереження і лікування:

• Виявлення рецидиву злоякісної пухлини і проведення додаткового лікування, наприклад, хірургічного, якщо радіотерапія пройшла безуспішно.
• Лікування гострих побічних ефектів радіотерапії.
• Виявлення та лікування пізніх побічних ефектів або ускладнень променевої терапії, якщо вони виникають.
• Виявлення та лікування інших вогнищ злоякісних пухлин, не пов'язаних з первинним новоутворенням.

Навіть якщо вихідне лікування пройшло успішно і призвело до повного виліковування раку, то існує відносно невисокий ризик (2-3% на рік) розвитку нових пухлин в області голови та шиї, не пов'язаних з первинним новоутворенням. Саме тому призначається динамічне спостереження:

• Протягом першого року: кожні 4-6 тижнів
• Протягом другого року: кожні 2 місяці
• Протягом третього року: кожні 3 місяці
• Протягом 4-5 роки: кожні 6 місяців
• Після цього щорічно

Щороку проводиться рентгенограма органів грудної клітини та оцінка функції щитовидної залози на предмет її зниження, тобто розвитку гіпотиреозу, який легко лікується.

У деяких складних випадках, коли оцінка присутності ракових клітин після лікування скрутна, лікар призначає додаткове обстеження, наприклад, КТ, МРТ або ПЕТ з фтордезоксіглюкози.

Новітні досягнення в області лікування злоякісних пухлин органів голови і шиї

Нові методи лікування раку органів голови і шиї є поєднання старих підходів. Позитивним прикладом є використання в останні роки комбінації радіо- і хіміотерапії або імунотерапії при прогресуючих пухлинах.

Імовірність лікування істотно збільшується при використанні препаратів, які підвищують чутливість пухлини до радіотерапії. До них відносяться антиангіогенні препарати, які атакують живлять пухлину кровоносні судини, і кошти, подібні еритропоетину.

Додаткову інформацію по новим методам лікування можна отримати у лікаря. Крім цього, не варто нехтувати можливістю незалежної консультації іншого фахівця перед початком терапії.