Променева терапія 1

Одним з важливих ланок в комплексному лікуванні хворих із злоякісними новоутвореннями є застосування лу-чевой терапії. За останнє десятиліття її можливості значи-тельно розширилися. Це пов'язано з отриманням численних радіоактивних ізотопів, створенням нових апаратів, володію-щих високою енергією випромінювання. Багато в чому успіху променевої терапії сприяє прогрес в області дозиметрії.

Застосування променевої терапії при різних захворюваннях ос-Нова на шкідливу дію іонізуючим випромінюванням різних клітин і тканин живого організму. Численними спостереженнями доведено, що патологічно змінені тканини, в тому числі і злоякісні пухлини, більш чутливі до іонізуючого випромінювання, ніж здорові. Це явище отримало назву терапевтичного інтервалу радиочувствительности. Чим цей інтервал більше, тим більше пошкоджується пухлина і одне-тимчасово краще зберігаються навколишні здорові тканини.

Методи променевої терапії

Основним методом променевої терапії є зовнішнє місцеве опромінення, при якому вдається визначити обсяг опромінюється частини тіла і до деякої міри захистити інші органи хворого від проникнення іонізуючого випромінювання. Цей метод дає можливість варіювати і індивідуалізувати потужність і величину дози в залежності від клінічного перебігу захворювання та самопочуття хворого. Зовнішнє загальне опромінення в даний час застосовується рідко. Необхідно відзначити, що і місцеве опромінення певним чином загальний вплив на організм, викликаючи небажані зміни в кровотворної, нервової, ендокринної та інших життєво важливих системах.

Внутрішнє опромінення досягається шляхом введення в організм через рот або внутрішньовенно радіоактивних ізотопів з урахуванням їх виборчої поглощаемости певними органами або сі-стем. Відомі труднощі при даному способі опромінення становить дозування, так як важко врахувати точне кількістю-ство ізотопу, поглиненого організмом, а також вплинути на його виділення.

Дальнедістанціонная променева терапія (шкірно-фокусна відстань до 120 см) здійснюється на рентгенотерапевтичних установках, а також на гамма-установках, що містять заряд радіоактивного-ного кобальту. За останні роки з'явилися установки, володію-щие високою енергією електронів. До них відносяться бетатрон, циклотрон і лінійний прискорювач.

Для характеристики терапевтичних можливостей вишеука-занних установок досить привести такі дані: при опроміненні на рентгенотерапевтіческімі апараті (250 кв) доза на глибині 10 см дорівнює 25-30% шкірної дози, при опроміненні на ГУТ-Со-200 - 50%, на лінійному прискорювачі (8 Мее) - 70%, а на бетатроні (30 Мее) вона досягає 85%.

Дальнедістанціонную променеву терапію застосовують для лікування глу-боко розташованих пухлин (рак легені. Стравоходу, матки та інших органів).

Перевагою рентгенотерапевтіческімі установки є легкість регулювання кількості і якості випромінювання, що по-зволяет отримувати випромінювання різної проникаючої здатне-сти і застосовувати його для лікування уражень, розташованих на різній глибині від поверхні шкіри.

Недоліком рентгенівської трубки є неоднорідний пучок випромінювання і недостатня його проникаюча здатність. Це призводить до поглинання більшої частини дози здоровими тка-нями, а не глибоко розташованим патологічним вогнищем. Необхідно додати, що рентгенівське випромінювання дає багато розсіяних променів, які також поглинаються здоровими тка-нями. Крім цього рентгенових промені активно поглинаються кістковою тканиною, що може викликати її променеві ушкодження.

Гамма-установки, що заряджаються радіоактивним кобальтом (З 60), дають майже однорідний пучок випромінювання біль-шою енергії (1,17-1,33 Мее) значною проникаючу спосіб-ності. Гамма-випромінювання супроводжується меншим розсіюванням променів, ніж рентгенівське. Період напіврозпаду кобальту дорівнює 5,3 року, що створює необхідність періодичної перезарядки установки.

Лінійні прискорювачі і Бетатрон випускають частки, обла-дають високою енергією і проникаючу здатність, в силу чого при їх використанні виникає мало розсіяних променів. Залежно від джерела опромінення змінюється також глибина так званого піку дози. При опроміненні рентгеновимі променя-ми пік дози розташовується на поверхні шкіри, при телегамматерапії - на глибині 0,6 см під шкірою, а при опроміненні на линів-ном прискорювачі пік дози переміщається на глибину 1,8 см. Ця обставина має бути врахована з тим , щоб уникнути промені-вих пошкоджень шкіри і отримати високі глибинні дози. Перетину пучка променів на лінійному прискорювачі можна надавати різні розміри, причому є можливість вибирати ма-круглі поля опромінення.

Для близькофокусною променевої терапії використовуються рентгено-терапевтичні апарати або установки з малим зарядом радіо-активного кобальту, цезію або іридію. Відстань джерела до шкіри дорівнює 3-7 см. Близькофокусна терапії підлягають па-тологических освіти, розташовані не далі 5 см від по-поверхні шкіри. Цей вид лікування застосовується часто при злока-кількісний новоутвореннях шкіри, а також для внутрішньопорожнинного опромінення під час операцій.

При контактному методі променевої терапії радіоактивні препа-рати розташовують на поверхні шкіри або слизових оболонок або їх фіксують у відповідних аплікатори. У лікувальній практиці є бета-аплікатори, що містять Р 32 і гамма-аплікатори, що містять З 60.

Однією з нагальних і вельми важливих завдань радієвої тера-ПІІ раку є конструкції відповідних пристосувань, в яких розміщуються препарати, що вводяться в післяопераційне ложе.

Такими пристосуваннями можуть служити аплікатори з ли-нійним джерелом випромінювання, площинним і об'ємним.

Залежно від анатомічних даних і розмірів поразки препарати встановлюються так, щоб випромінює поле мало форму прямокутника, квадрата або куба; довжина і ширина його (якщо для цього є можливість) повинна перевищувати діаметр поразки на 1-2 см. Радіоактивні препарати можуть бути підведені в будь-який нуж-ний відрізок аплікатора.

При розрахунку доз можуть бути використані таблиці А. І. Шраменко. Дозу в рентгенах можна також визначити по лінійці В. А. Петрова, номограмме Вольфа.

Внутрішньопорожнинна променева терапія

Внутрішньопорожнинний метод має кілька різновидів. До них відноситься внутрішньопорожнинна близькофокусна рентгенотерапія, ко-торая застосовується при захворюваннях порожнини рота, прямої кишки, піхви та інших локалізацій.

З метою профілактики рецидивів і метастазів розроб-ботан метод внутриполостной близькофокусною рентгенотерапії, застосовуваний під час операції на шлунку, легенів, кишечнику, лімфатичних вузлах та інших органах.

Для лікування хворих на рак шийки матки в порожнину її вводять аплікатори, що містять трубочки з радіоактивним кобальтом, або радієм-мезоторій. З цією метою розроблено вдосконалені аплікатори. Для лікування раку сечового міхура в нього вводять гумовий балон, наповнений макросуспензіей радіоактивного кобальту.

Проводять також впорскування розчинів або суспензій радіо-активних речовин безпосередньо в порожнину тіла. Наприклад, при раку сечового міхура вводять розчин радіоактивного натрію. При дисемінованому ураженні раковою пухлиною плеври або очеревини вводять колоїдний розчин радіоактивного золота або фосфату хрому.

За останні роки отримав розвиток внутритканевой метод променевої терапії. При цьому в патологічно змінені тканини безпосередньо вводять радіоактивні препарати. У деяких випадках в патологічний осередок вводять голки з радіоактивним ко-Бальту або іридію.

Застосовується також прошивання пухлини порожніми нейлоновими нитками, заповненими стерженьками З 60 або дротом, що містить Та 182.

Іншим видом внутритканевой терапії є інфільтрація пухлини колоїдними розчинами радіоактивного золота і фос-фата хрому.

При деяких захворюваннях вводять радіоактивні речовини (Р 32) через травний тракт.

Як видно з викладеного, арсенал променевої терапії досить значний, що позитивно позначається на її можливостях. Тому діапазон її застосування широкий. Іонізуюча радіа-ція як лікувальний метод часто поєднується з хірургічним, гормо-нальним і медикаментозним лікуванням.

Найбільш часто застосовується променева терапія при лікуванні злоякісних пухлин різних локалізацій.

Вибір методу променевої терапії

Приступаючи до проведення курсу променевої терапії, лікар повинен бути впевненим в діагнозі захворювання, з'ясувати, чи проводилося раніше і коли променеве лікування, яка була сумарна доза, чи немає в даний момент протипоказань до променевого ле-ню, обумовлених важким станом хворого (анемією. лейкопенией, значними порушеннями функції серцево-судинної системи, печінки і нирок).

Після вибору методу променевої терапії визначаються вогнищева доза і розподіл її в часі, а також технічні умови опромінення. При опроміненні злоякісної пухлини з метою по-тиску зростання і девіталізациі пухлинних елементів застосовують осередкові дози менше 5000-7200 радий. При променевої терапії гострих запальних процесів використовують дози 50-300 р, а при лікуванні хронічних - 700-800 р.

Застосовується: а) одномоментне, б) дробове, в) дрібно-протя-женное, г) безперервне опромінення. Одномоментне опромінення в онкологічній практиці застосовується тільки субопераційне.

Найпоширенішим в променевої терапії є дробовий метод опромінення. При ньому опромінення виробляють зазвичай щоденно-але протягом декількох тижнів.

В процесі променевого лікування необхідно пам'ятати про взаимоот-носіння між пухлиною і так званим пухлинних ложем, що складається з здорових тканин, які грають велику роль в загоєнні. Зазвичай під час інтервалів між опроміненнями здорові тканини відновлюють свої функції, в той час як пухлинні клітини піддаються девіталізациі.

Безперервне опромінення відбувається при введенні в організм радіоактивних речовин, внутрішньому застосуванні радіоактивних ізотопів і внутритканевой терапії.

При лікуванні злоякісних пухлин сеанси променевої тера-ПІІ проводять щодня, підбиваючи до вогнища дозу 150-300 р (135- 270 рад).

Основним прагненням лікаря-радіолога під час проведення курсу променевої терапії повинно бути максимальне підведення дози до патологічного вогнища з одночасним щажением шкіри і навколишніх здорових тканин. Так як підвести досить ефективну дозу з одного поля неможливо, то зазвичай примі-няют багатопільної перехресне опромінення.

Між полями залишають проміжки шириною 1 -1,5 см. Застосування решітки з просвинцьованої гуми знижує реак-цію шкіри на опромінення, дозволяє підвести велику очаговую дозу і зменшити загальну інтегральну дозу.

Більш перспективними є променева терапія рухливими джерелами і застосування випромінювань високих енергій. При маятниковому опроміненні джерело випромінювання рухається, щодо розташування хворого по дузі, а при ротаційному-по колу.

При опроміненні рухливими джерелами забезпечується під-ведення великої осередкової дози при одночасному щадіння шкіри. Однак серйозним недоліком цього методу є весь-ма значна загальна інтегральна доза. Терапевтичне зна-чення має лише та частина променевої енергії, яка поглинається патологічним утворенням.

При глибоко розташованих пухлинах особливо целесообраз-но застосування лінійних прискорювачів та бетатронів, які дають можливість підвести через невелику кількість полів максимум дози до патологічного вогнища.

Багатьма експериментальними роботами доведено, що збіль-чення вмісту кисню в пухлині підвищує її радіочув-ствительность. Тому ми проводимо опромінення злоякісних пухлин з одночасним вдиханням хворими зволоженого кисню (8 літрів в 1 хвилину). Одночасно хворі відзначають значне зменшення супутніх променевих реакцій. З-який зберігає також тривалий час нормальна картина крові. Це особливо важливо при опроміненні органів грудної кліть-ки і черевної порожнини, так як в кінці курсу лікування може воз-никнути легка форма променевої хвороби. Вона проявляється в загальній слабкості, відсутності апетиту, нудоті, безсонні. голово-кружлянні, іноді свербінні шкіри і болями в суглобах, а також в син-еніі кількості лейкоцитів. Хворому рекомендують харчування, багате білками і вітамінами, фруктові соки, прогулянки на свіжому повітрі. Для профілактики лейкопенії призначають пре-Параті меркаміна, цістаміна, нуклеїнових натрій, преднізолон та інші. З метою підвищення антитоксичної функції печінки в цих випадках доцільно застосування спленина.

При зниженні кількості лейкоцитів до 3000 в 1 мм 3 необ-обхідно переливати цільну кров (150-200 мл) або лейкоцитарну масу. Для попередження і ослаблення променевих реакцій шкіри застосовують змазування шкіри на полях опромінення бальзамом Шестоковского з соняшниковою олією (1. 3), маслом обліпихи, оксикорт, прополісом. При явищах епітеліїту в смуг-ти рота призначають полоскання фурациліном (1 5000). При опромінення-ченіі стравоходу рекомендують проковтувати кілька разів на день шматочки вершкового масла або столову ложку рослинного. При наявності променевого циститу - пиття мінеральних вод і про-миванія сечового міхура з подальшими олійними инстиляции. У разі виникнення ректіта роблять щодня мас-ляние клизмочки.

Для лікування пізніх променевих ушкоджень шкіри і располо-дені під нею тканин застосовується розроблений в нашому ін-ститут ионофорез з залізом або новокаїном.

При дистанційному або контактному застосуванні іонізуючих-ного випромінювання завжди відзначається в тій пли іншою мірою променева реакція в залежності від потужності разової або сумарної дози; застосування дози на поле порядку 3000-5000 радий прі на-ружной опроміненні викликає виражені місцеві променеві реакції у вигляді епітеліітов, епідерміта різного ступеня, а також загальні реакції організму, які характеризуються загальною слабкістю і зміною картини крові.

При внутриполостном застосуванні рівних доз може спостеріга-датися короткочасний лейкоцитоз, без загальних проявів реак-ції організму.