Пролежень (гангрена декубітальних)

Пролежні є серйозним ускладненням у хворих з порушеним харчуванням тканин як під впливом зовнішнього здавлення, так і в результаті різних системних захворювань.

Пролежень (гангрена декубітальних) - некроз м'яких тканин (шкіри з підшкірної клітковиною, слизової оболонки, стінки полого органу або кровоносної судини і ін.), Що виникає внаслідок ішемії, викликаної тривалим безперервним механічним тиском.

Частота - 43: 100 000; 9% госпіталізованих хворих:
• у 66% літніх з переломами стегна
• у 33% пацієнтів відділень інтенсивної терапії
• у 60% пацієнтів з тетраплегією
• у2,6 - 24% лікуються вдома і знаходяться на постільному режимі

Переважний вік - літній (60-70% пацієнтів).

МКБ-10. L89 декубітальних виразка

Термін пролежень (decubitus), що походить від латинського слова decumbere (лежати), не зовсім коректний, оскільки дає підставу вважати, що пролежні утворюються тільки при лежанні пацієнта. Насправді пролежні можуть розвиватися в результаті будь-якого здавлення ззовні, особливо на місці кісткових виступів, а також у пацієнтів з порушеною іннервацією тканин в результаті пошкоджень або захворювання спинного мозку.

Клінічно більш правильним є позначення даного патологічного процесу як виразки, що утворюється внаслідок тиску.

Локалізація пролежнів залежить від положення хворого.
• У положенні лежачи на спині найбільший тиск у людини відчувають області крижів, сідниць, п'ят і потилиці (40-60 мм рт.ст.).
• У положенні лежачи на животі тиск до 50 мм рт.ст. доводиться на область колін і грудей.
• У сидячому положенні при опорі ногами на тверду поверхню найбільший тиск відчувають тканини в області сідничних горбів, і воно становить приблизно 10 мм рт.ст.
• У деяких випадках при вимушеному тривалому становищі пролежневих виразки можуть виникнути в області великих крутився, виростків стегна, п'ят, щиколоток і інших областях.

Однак найбільш типовим місцем утворення виразок є крижі і сідничні горби, що становить 60% всіх пролежнів.

На сьогоднішній день встановлено, що найбільш важливими факторами, що сприяють утворенню пролежневих виразок, є:
• безперервне тиск
• сили зсуву
• тертя
• вологість

Велику роль у розвитку виразок також грають:
• обмежена рухова активність хворих
• недостатнє харчування і догляд
• нетримання сечі і калу
• супутні захворювання, як діабет, хвороба Паркінсона, параплегія і виснаження

Тривале перебування під впливом безперервного тиску призводить до локальної ішемії тканин.

Для визначення ризику утворення пролежневих виразок робилися численні спроби кількісної оцінки сдавливающего дії зовнішніх чинників (індекс тиску по Meijer та ін.). В результаті спеціальних досліджень продемонстровано, що безперервне тиск 70 мм рт.ст. протягом 2 годин викликає незворотні зміни в тканинах. У той же час при припиненні тиску кожні 5 хвилин в тканинах виникають мінімальні зміни без будь-яких наслідків. М'язові волокна більш чутливі до ішемічного фактору, ніж шкіра. Зміни у відповідь на тиск розвиваються перш за все в м'язовому шарі над кістковим виступом. Згодом вони поширюються у напрямку до шкірі. Вирішальну роль в утворенні виразок грають сили зсуву. При піднятому узголів'я ліжка, коли тулуб хворого сповзає вниз, тиск переміщується на крижі і глибоку фасцію. Сили зміщення при цьому призводять до натягнення і згинання судин, викликаючи їх тромбоз і пошкодження шкіри. Сукупна дія сил зсуву і безперервного тиску може призвести до розвитку пролежневих виразок і при низькому зовнішньому тиску. Тертя також грає важливу роль, так як воно призводить до злущування захисного зовнішнього рогового шару шкіри.

Фактори ризику
• Нерухомість (наприклад, тетраплегія)
• Недоїдання і низька маса тіла
• Гіпоальбумінемія
• Нетримання калу
• Нетримання сечі
• Переломи кісток (особливо стегнової)
• Дефіцит вітаміну C
• Низьке діастолічний АТ
• пов'язані з віком зміни шкіри: підвищення порогаболевойчувствітельності, витончення епідермісу, атрофія судин шкіри, зниження імунітету
• Інфекційні захворювання
• Анемія
• Захворювання периферичних судин
• Цукровий діабет
• Злоякісні новоутворення
• Деменція
• Мозкові судинні захворювання (інсульт)
• Суха шкіра (знижена вологість і холодність)
• Набряки

• Посів виділень рани
• ОАК при наявності лихоманки
• При лейкоцитозі - ОАМ, щоб ідентифікувати причинні фактори
• Якщо перераховані вище дослідження позитивні - посів крові і сечі

• Лимфостаз або ішемічні виразки
• Васкуліти
• Злоякісні новоутворення
• Променеве пошкодження
• Гангренозная пиодермия

Класифікація пролежневих виразок і оцінка ризику їх освіти

Пролежневих виразки можуть утворюватися під дествиях:
• екзогенних факторів - пролежень виникає тільки під впливом тиску, при відсутності сприяють його розвитку порушень загального стану організму (наприклад, виникає при невдало накладеної гіпсової пов'язки)
• ендогенні фактори - пролежень розвивається на тлі грубих порушень нервової трофіки тканин, частіше при важких ушкодженнях спинного мозку.

У вітчизняній літературі і медичній практиці тривалий час широко застосовувалася класифікація, запропонована В.П. Балич і О.Г. Коган. Вона включає 5 стадій:
1.поверхностний пролежень
2.глубокій пролежень
3.глубокій пролежень з бічними кишенями
4.глубокій пролежень з остеомієлітом підлягаючих кісток
5.пролежень рубця

Профілактика і лікування пролежневих виразок

Найбільш актуальним у проблемі пролежнів є підвищення ефективності і вдосконалення методів профілактики утворення пролежневих виразок.

Профілактика і консервативне лікування

I стадія характерезуется тим, що на непошкодженій шкірі виникає еритема (еритема без побледнения), уражена область тепла на дотик, болюча.
Пацієнти з пролежневих виразками в I стадії:
• не потребують хірургічного лікування
• наявність таких виразок має мобілізувати медичний персонал на профілактику прогресування процесу
• необхідно при цьому провести повторну оцінку стану здоров'я пацієнта, звертаючи особливу увагу на виявлення або виключення різних зовнішніх і внутрішніх факторів ризику розвитку пролежнів
• головним завданням лікування на цій стадії є захист рани від інфекції і подальшого впливу факторів
• крім спеціальних заходів профілактики необхідне обов'язкове лікування будь-яких супутніх захворювань і синдромів, сприяють формуванню пролежнів різної локалізації (цукровий діабет, оклюзійні захворювання артерій, адекватне знеболювання і корекція водно-електролітного балансу)
• провідним фактором в успішному консервативному лікуванні пролежнів є усунення тривалого безперервного тиску - перевертання пацієнта в ліжку через кожні 2 години може повністю попередити утворення пролежнів, але це представляє великі труднощі через завантаженість медичного персоналу.
• у зв'язку з тим, що перевертання пацієнта в ліжку через кожні 2 години часто буває скрутним через завантаженість медичного персоналу в даний час великого поширення набули засоби, спрямовані на зниження сили тиску, а також забезпечують його переривчастість (пластикові шини, спеціальні ліжка, а також матраци, подушки і прокладки, які заповнюються піною, водою, гелем, повітрям або комбінацією цих матеріалів); переривчастість фактора тиску з успіхом забезпечується системами з регульованим тиском і вібрацією, які зменшують локальне тиск на шкіру

Місцеве лікування формується пролежневой виразки включає ретельний туалет області зміненої шкіри (туалет виробляють фізіологічним розчином або препаратами, що не володіють іонообмінними властивостями). Після туалету при непорушеною цілісності шкіри здійснюють ретельне просушування її поверхні і обробку засобами, що поліпшують місцевий кровообіг. З метою захисту запаленої шкіри від бактеріального фактора накладають приклеюються поліуретанові плівкові пов'язки (прозорі плівки), які забезпечують доступ кисню з атмосфери в виразку і випаровування вологи з виразкової поверхні. Разом з тим досить маленькі пори пов'язки перешкоджають попаданню в виразку бактеріальної флори, а прозорість пов'язки дозволяє здійснювати візуальний контроль стану шкіри.

II стадія є перехідною і характеризується невеликими за площею поверхневими шкірними ушкодженнями.
• з точки зору хірургічного втручання при другій стадії достатньо обмежитися туалетом рани в умовах перев'язочній
• при цьому видаляють епідерміс у місцях утворення міхурів, а також загальне забруднення
• ділянки шкіри, позбавлені епідермісу, не слід обробляти іонообмінними антисептиками, для закриття змінених ділянок шкіри застосовуються спеціальні пов'язки
• для загоєння поверхневих ушкоджень шкіри також можуть бути використані:
- прозорі приклеюються плівкові пов'язки
- вафельні гидроколлоидная або гідрогелеві пов'язки
- напівпроникні пінопластові пов'язки
• слід віддавати перевагу пінистим напівпроникні пов ', оскільки вони відповідають всім вимогам лікування пролежневих виразок
• за виразкою слід ретельно спостерігати до відновлення епітеліального шару.
• в разі появи будь-яких ознак запалення хворому слід негайно призначити антибактеріальну терапію в поєднанні з більш частою зміною пов'язки

III стадія характеризується некротичним ураженням шкіри на всю глибину з залученням підшкірної жирової клітковини до фасції.

Внаслідок коагуляційних процесів в центрі пролежень виглядає, як кратер іноді темного кольору з набряклими і гиперемованими навколишніми тканинами.

Завданням лікування є:
• видалення некрозу хірургічним шляхом
• очищення пролежневой виразки від гнійного ексудату і залишків некрозу
• абсорбція відокремлюваного
• запобігання загоюються рани від висихання

Своєчасна некректомія і розтин гнійних затекло і порожнин дозволяють швидше очистити пролежень і зменшити інтоксикацію. Формується при пролежнях вологий некроз не має відмежування і швидко поширюється на сусідні, погано кровоснабжающие тканини. У цих умовах очікувати самостійного відторгнення некротичних тканин помилково, тому доцільно проводити висічення тканин до появи капілярного кровотечі.

Навіть при зовнішній картині сухого некрозу переважає змішана форма, коли під струпом виявляється вологий некроз і гнійне розплавлення. При змішаних формах оптимальним методом є секвенциальная некректомія.

Основою подальшого лікування є санація утворилася пролежневой виразки в стадії воспаленіяс використанням місцевих антисептиків та інших препаратів.

Крім антибактеріальних препаратів для місцевого лікування пролежнів (бактерицидні і фунгіцидні засоби), застосовують:
• некролитическим препарати - коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, хімотрипсин, террілітін
• дегидратирующие - гіперосмолярні препарати
• засоби, що поліпшують мікроциркуляцію - пірікарбат, трибенозид
• протизапальні засоби - дексаметазон, гідрокортизон, преднізолон
• стимулятори репаративних процесів - метилурацил, винилин, мазь каланхое та ін.

Комплексне застосування цих препаратів з антибактеріальною терапією дозволяє домогтися стабілізації стану хворого, купірування септичного стану і швидкого очищення виразки.

Особливо ефективні мазі на водорозчинній основі, оскільки дозволяють забезпечити виражений дегідратаційний ефект і позитивно впливають на процеси загоєння.

Аргосульфан крем - антибактеріальний препарат для місцевого застосування, який сприяє загоєнню, забезпечує ефективний захист від інфікування, купірує біль і печіння, скорочує час лікування. Що входить до складу крему сульфаніламід - сульфатіазол володіє широким спектром антибактеріальної бактеріостатичної дії відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій. Препарат застосовують відкритим методом або з накладенням оклюзійних пов'язок. Після очищення та хірургічної обробки на рану наносять препарат з дотриманням умов стерильності товщиною 2-3 мм 2-3 рази на день. Рана під час лікування повинна бути повністю покрита кремом. Аргосульфан наноситься до повного загоєння рани або до моменту пересадки шкіри. У разі застосування препарату на інфікованих ранах може з'явитися ексудат. Перед застосуванням крему промити рану антисептиком. Максимальна добова доза - 25 мг. Максимальна тривалість лікування - 60 днів.
Значне ослаблення неприємного запаху з пролежневих виразок досягається застосуванням як перев'язувального матеріалу 0,75% метронідозолового гелю.
При рясному виділеннях з виразки використовують пінопластові пов'язки, як і в II стадії.
Для виразок з мінімальним виділенням застосовуються гідрогелеві пов'язки, які дозволяють рідше перев'язувати хворих, змінюючи пов'язки 1 раз в 3-5 днів.

IV стадія характеризується не тільки великим ураженням шкіри і підшкірної клітковини, а й некрозом глибше лежачих тканин: м'язів, кісток, сухожиль і суглобових капсул.
• завданням лікування в цій стадії після висічення некрозу є абсорбція відокремлюваного і правильне зволоження загоюються виразки
• повне висічення всіх некротизованих тканин при хірургічній обробці пролежневих виразок неможливо і в ряді випадків недоцільно (не завжди вдається определенить кордону змертвіння тканин)
• особливо важливо максимально зберегти життєздатні тканини в зоні судинно-нервових пучків і суглобових сумок
• крім застосовуваних в III стадії медикаментозних засобів, при хірургічній обробці і стимуляції процесів загоєння використовують різні методи фізичного впливу (для максимального зниження мікробного обсіменіння виробляють УЗ обробку виразки, вплив УВЧ в тепловій дозі, фонофорез з антисептиками і електрофорез антибіотиків)
з метою стимуляції репаративних процесів впливають на тканини низькоінтенсивних лазерним випромінюванням, проводять дорсанвалізацію окружності пролежня, стимуляцію ранової поверхні постояннимтоком, грязьові аплікації і електроакупунктури
• якщо розмір глибокої пролежневой виразки при проведеному консервативному лікуванні протягом 2 тижнів не скорочується на 30%, слід розглядати питання про повторну оцінку стану хворого і про зміну спочатку прийнятої методики лікування
• якщо вирізана гостра фаза перебігу виразкового процесу, доцільно ставити питання про хірургічне лікування пролежневой виразки

• Середній термін госпіталізації при лікування пролежнів - 46 днів
• При хорошому медичному обслуговуванні стан пацієнта з пролежнями в 79% покращується, в 40% вони повністю виліковуються
• Ризик летального результату у літніх нерухомих пацієнтів, незважаючи на загоєння виразок, збільшується в 4 рази і в 6 разів при наявності незагоєною виразки