Про тактику вибору методу лікування міоми матки

Проблема лікування хворих з міомою матки продовжує залишатися актуальною проблемою в сучасній гінекології, з причини високої частоти цієї патології (20-30%), а також у зв'язку з її негативним впливом на репродуктивну систему і загальний стан здоров'я жінки. Патогенетично обгрунтованою концепцією лікування цього захворювання є комбіноване вплив - хірургічне і медикаментозне. Тому, незважаючи на появу нових оперативних технологій (використання ендоскопічної техніки, мінілапаротоміі, емболізації маткових артерій, лазерів, електро- та кріохірургії), гормональна терапія поки не втратила своєї значущості. Для цього в даний час широко застосовуються агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів (a-ГнРГ), гестагени, андрогени, антиандрогени.

Консервативне лікування міоми матки

Консервативну. зокрема гормональну терапію міоми матки не можна розглядати як альтернативу хірургічного лікування пухлини. Якщо є показання для оперативного лікування міоми, то необхідно проводити втручання, не витрачаючи час і кошти на лікування, яке або зовсім не допоможе хворий, або дає тимчасове поліпшення. Інша річ, якщо в цій ситуації хвора відмовляється від оперативного втручання або лікар вдається до гормональної терапії як засобу підготовки хворий до операції. У першому випадку гормональна терапія стає вимушеної альтернативою оперативному втручанню, а, в другому, - стає частиною комбінованої терапії. Основна мета гормональної терапії полягає в ослабленні або зняття таких симптомів хвороби міоми матки або спроби впливу на її зростання, а також в зниження величини крововтрати та тривалості оперативного втручання при гістеректомії або консервативної міомектомії.

Прогресуюче розвиток міоматозного вузла або іншими словами, його істинний зростання можна зупинити блокуючи розмноження міогенних елементів периферичної зони вузла, блокуючи процес гіпертрофії дозрілих міоцитів, об'єднаних в гладеньких пучки, і стимулюючи процеси апоптозу міоцитів в центральних відділах вузла. Аж ніяк не всі лікарські препарати, які застосовуються зараз при лікуванні міоми матки і дійсно надають лікувальну дію на симптоми, які супроводжують її розвиток можуть впливати на гіперплазію і гіпертрофію її клітинних елементів.

Хірургічне лікування міоми

Хворим з міомою матки виробляють радикальні і консервативні операції. До кожного з цих методів є показання та протипоказання.

Повне видалення матки мотивується високою частотою супутніх захворювань матки: гіперпластичні процеси ендометрія, патологічні зміни шийки матки, злоякісні процеси в ендометрії, виникнення саркоматозние зростання в міоматозному вузлі. Ці зміни частіше виникають у жінок старшого віку.

Слід оцінити також можливість проведення операції брюшностеночного або вагінальним шляхом, лапароскопически або лапаротоміческі. Це залежить від ряду факторів: розмір пухлини, необхідність проведення ревізії черевної порожнини, виражене ожиріння передньої черевної стінки, необхідність проводити додаткове втручання на яєчниках, маткових трубах і ін.
Нерідко виникає питання, як під час операції при міомі матки вчинити з яєчниками. У кожному разі він вирішується індивідуально. При консервативної міомектомії у молодих жінок, якщо є кістозні зміни яєчників, показана їх клиноподібна резекція, якщо ж супутня пухлина яєчника - видалення пухлини. У постменопаузі при наявності патологічних змін яєчників їх слід видалити.
Виробляючи консервативно-пластичну операцію на матці, маткові труби слід зберігати. У разі необхідності пластичну операцію виконують і на матковій трубі для відновлення її прохідності одночасно з консервативною міомектомією.

При надпіхвова ампутації матки або її екстирпації питання про залишення або видаленні маткових труб вирішується індивідуально в кожному випадку. Якщо міома матки супроводжується запальним процесом в малому тазі, то маткові труби слід видалити, так як вони можуть бути джерелом інфекції в післяопераційному періоді. З тих же міркувань необхідно видаляти маткові труби при некротичних змінах і гнійному розплавленні вузлів міоми матки. Якщо має місце неускладнена міома матки, але маткові труби натягнуті на вузлах пухлини, то зберігати їх також не слід. Маткові труби видаляють і при наявності запальних змін в них, так як в післяопераційному періоді може виникнути пиосальпинкс, в зв'язку з чим в подальшому буде потрібно релапаротомия. У всіх інших випадках маткові труби потрібно зберігати, так як їх видалення в якійсь мірі порушує іннервацію і кровопостачання яєчників і призводить до більш швидкого згасання їх функції.

Операції з приводу міоми матки виробляють в екстреному і плановому порядку. Екстрені показання виникають при кровотечі, пов'язаному з небезпекою для життя хворого, перекруте ніжки міоматозного вузла, некроз або нагноєнні міоматозного вузла. У всіх цих випадках показана термінова операція. Протипоказанням до операції є тільки агональное стан хворої.

При вирішенні питання про обсяг операції, тобто ампутації матки або екстирпації її, слід керуватися станом шийки матки. Якщо патологічних змін не виявлено, то виробляють надпіхвову ампутацію матки. Незмінену шийку матки видаляти не слід.

Загальні показання до оперативного втручання при міомі матки

1. Рясні тривалі менструації (менорагії) або ациклічні кровотечі (метрорагії), що призводять до анемізації хворий.

2. Величина пухлини, що перевищує розміри вагітної матки в 12 тижнів у молодих жінок і в 15- 16 тижнів у жінок після 45 років;

3. Розмір пухлини, відповідний вагітності терміном 12 - 13 тижнів при наявності симптомів здавлення сусідніх органів (прискорене сечовипускання, порушення акту дефекації і т.д.);

4. Швидке зростання пухлини, особливо в період клімактерію або менопаузи;

5. субсерозного вузол на ніжці. Такий вузол підлягає видаленню, оскільки з'являється небезпека перекрута його ніжки, що може викликати необхідність термінового оперативного втручання. У цих випадках розвивається типова картина гострого живота, що пов'язано з порушенням харчування пухлини. У ній виникають набряк, крововиливи, потім некроз і нагноєння.

6. Наявність субмукозних вузлів міоми, мають тонку ніжку і схильних до перекручення і некрозу. Такі міоми викликають рясні кровотечі, що призводять до різкої анемизации хворий. Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, а в деяких випадках лише злегка збільшена. Ці хворі потребують термінового оперативного лікування. Термінова допомога потрібна при народженні підслизового міоматозного вузла, так як воно супроводжується різкими болями і рясним кровотечею. При цьому відбувається згладжування і розкриття шийки матки, як при пологах. Вузол виконує шийку матки або народжується в піхву.

7. Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені порушенням харчування пухлини. При асептичному некрозі інфекція може приєднатися гематогенним або лімфогенним шляхом. У деяких випадках інфікування відбувається з кишечника, найчастіше з апендикса, Внаслідок некрозу тканини розплавляються, а іноді виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. Може утворитися кіста матки. При некрозі пухлини створюється враження її швидкого зростання. Зволікання з операцією може призвести до нагноєння некротичних-зміненого вузла, прориву його вмісту в черевну порожнину і розвитку розлитого перитоніту.

8. інтралігаментарная розташування вузлів міоми, що приводить до появи болів внаслідок здавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок при здавленні сечоводів.

9. Шийкові вузли міоми матки, які виходять із піхвової частини шийки матки.

10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивуючої гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, опущенням і випаданням матки.

11. Акушерська патологія: невиношування вагітності, загроза переривання вагітності, загроза передчасних пологів та ін. У жінок репрорудктівного віку, які бажають реалізувати свою репродуктивну функцію.

12. Безпліддя. При необхідності операції слід виключити інші фактори, які можуть його обумовити, і точно оцінити розташування міоматозних вузлів. Якщо вузли розташовуються поблизу від трубних кутів матки, вони можуть бути причиною безпліддя.

Протипоказаннями до оперативного лікування міоми матки є: важкі форми захворювання серцево-судинної системи, легенів, дихальних шляхів (гострі респіраторні захворювання), хвороби нирок, гострі і підгострі інфекційні захворювання очеревини і органів малого тазу. Крім того, при наявності гнійників типу фурункула або везикулезной висипу незалежно від її локалізації свідомо має місце інфікування організму, і від операції слід утриматися до моменту повного одужання і нормалізації показників крові.